Chirurgie générale & Médecine d'urgence & Médecine interne
Péritonite
La péritonite est une inflammation aiguë du péritoine — la membrane séreuse qui tapisse la cavité abdominale et recouvre la plupart des organes abdominaux — résultant le plus souvent d'une contamination bactérienne directe par perforation ou translocation à travers la paroi d'un organe creux (estomac, intestin grêle, côlon, appendice, vésicule biliaire) ou, dans un contexte particulier, par infection d'un ascite préexistant sans perforation identifiable (péritonite bactérienne spontanée). Elle constitue une urgence chirurgicale et médicale absolue dont le pronostic vital dépend directement de la rapidité du diagnostic et de l'intervention — la mortalité globale des péritonites généralisées traitées en milieu hospitalier reste de 20 à 40 % malgré les progrès de la chirurgie et de la réanimation, et peut dépasser 50 % dans les formes avec sepsis sévère ou choc septique. Les deux mécanismes physiopathologiques principaux sont la péritonite primaire (contamination hématogène ou lymphatique sans brèche viscérale, comme la péritonite bactérienne spontanée de la cirrhose) et la péritonite secondaire — de très loin la plus fréquente — résultant d'une perforation ou d'une translocation bactérienne à travers la paroi d'un organe digestif (appendicite perforée, ulcère gastroduodénal perforé, perforation du côlon sigmoïde sur diverticulite, ischémie mésentérique avec nécrose intestinale, traumatisme abdominal). La péritonite tertiaire est une forme grave de persistance ou récidive d'infection péritonéale après chirurgie, chez les patients immunodéprimés ou en soins intensifs, liée à des germes résistants (entérocoques, Candida, Gram négatif résistants) et de très mauvais pronostic. La symptomatologie clinique de la péritonite généralisée est dominée par la douleur abdominale intense diffuse + la contracture abdominale en « ventre de bois » (signe physique pathognomonique) + la défense abdominale à la palpation + les signes de choc septique — un tableau qui ne doit laisser aucun doute sur la nécessité d'une intervention chirurgicale urgente.
Classification étiologique
| Type | Mécanisme et causes principales | Caractéristiques et contexte clinique |
|---|---|---|
| Péritonite secondaire — perforation digestive (la plus fréquente) | Perforation d'un organe creux → déversement du contenu bactérien dans la cavité péritonéale + ulcère gastroduodénal perforé (péritonite chimique initiale au liquide gastrique puis bactérienne) + appendicite aiguë perforée + perforation colique (diverticulite de Hinchey III–IV + cancer perforé + ischémie) + perforation grêle (obstruction + traumatisme + Crohn) + cholécystite gangreneuse perforée | Douleur abdominale brutale + contracture abdominale (ventre de bois) + pneumopéritoine à la radiographie (air sous-diaphragmatique) ou au scanner + fièvre + choc septique en quelques heures + leucocytose très élevée + lactates élevés (ischémie) |
| Péritonite primaire (bactérienne spontanée — PBS) | Infection bactérienne de l'ascite sans perforation identifiable + mécanisme : translocation bactérienne de la flore intestinale vers les ganglions mésentériques puis les sinus hépatiques → bactériémie → ensemencement de l'ascite + survient presque exclusivement chez les cirrhotiques avec ascite volumineuse (hypertension portale + déficit des défenses locales) | Cirrhotique avec ascite + fièvre + douleur abdominale + ou décompensation hépatique + ou encéphalopathie sans autre cause + diagnostic : ponction d'ascite avec PNN > 250/mm³ + ± culture positive (souvent E. coli + Klebsiella + pneumocoque) + traitement : céfotaxime IV 2 g × 3/jour × 5 jours (sans chirurgie) |
| Péritonite tertiaire | Persistance ou récidive d'une infection péritonéale après une ou plusieurs interventions chirurgicales pour péritonite secondaire + survient chez les patients immunodéprimés en soins intensifs + biofilms résistants | Entérocoques résistants + Candida spp. + Pseudomonas + Gram négatifs résistants + mortalité très élevée (50–70 %) + nécessite antifongiques + antibiothérapie large spectre + drainage chirurgical répété + nutrition parentérale |
| Péritonite post-opératoire (anastomotique) | Lâchage d'anastomose digestive dans les jours suivant une chirurgie colorectale ou gastrique → déversement de contenu intestinal dans la cavité péritonéale | Fièvre + aggravation clinique post-opératoire J3–J7 + tachycardie + élévation des leucocytes + CRP très élevée + scanner abdominal révèle le pneumopéritoine ou l'extravasation de produit de contraste hydrosoluble + reprise chirurgicale urgente |
Présentation clinique — signes cardinaux
- Douleur abdominale diffuse : d'abord localisée au site de la perforation puis se généralisant progressivement à tout l'abdomen → douleur permanente + exacerbée par tout mouvement + la respiration + la toux + le patient est immobile au lit dans une position antalgique (jambes fléchies) + hyperesthésie cutanée abdominale (la peau du ventre est hypersensible au moindre effleurement)
- Contracture abdominale (ventre de bois) : contraction réflexe et permanente des muscles abdominaux en réponse à l'irritation péritonéale → abdomen dur comme une planche + rigide à la palpation + non dépressible + signe pathognomonique de la péritonite généralisée + la contracture est involontaire (ne se relâche pas même avec la collaboration du patient) → à distinguer de la défense (contracture volontaire réflexe qui peut être réduite par la distraction)
- Signe de Blumberg (douleur de décompression) : douleur provoquée lors de la décompression brusque après pression douce sur l'abdomen → signe d'irritation péritonéale localisée (appendicite + péritonite localisée) + très sensible mais peu spécifique
- Disparition des bruits intestinaux : silence auscultatoire abdominal par iléus réflexe paralytique secondaire à l'inflammation péritonéale + distension abdominale progressive + absence d'émission de gaz et de selles
- Signes généraux de sepsis : fièvre élevée (38,5–40 °C) + ou hypothermie dans les formes très sévères (signe de mauvais pronostic) + tachycardie + polypnée + hypotension + oligurie → choc septique → défaillance multi-organes + altération de l'état général rapide + teint grisâtre + yeux enfoncés (déshydratation)
- Pneumopéritoine (signe radiologique spécifique) : présence d'air libre sous le diaphragme visible à la radiographie de l'abdomen debout ou au scanner → signe quasi-pathognomonique d'une perforation d'organe creux (absence de pneumopéritoine n'exclut pas la perforation)
Bilan diagnostique
- Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) debout : croissant gazeux sous-diaphragmatique (pneumopéritoine) = signe le plus spécifique + sensibilité 50–70 % (faux négatifs si perforation couverte ou petite) + niveaux hydroaériques si iléus associé + à réaliser en urgence mais ne doit jamais retarder le scanner si disponible
- Scanner abdomino-pelvien avec injection — examen de référence : confirme le pneumopéritoine + localise le site de perforation (densification de la graisse péritonéale localisée) + identifie la cause (appendicite + diverticulite + tumeur + ischémie) + évalue l'étendue de la contamination + détecte les collections + guide le drainage percutané si possible + sensibilité 95–99 % + incontournable dans le bilan pré-opératoire sauf état hémodynamique instable imposant une chirurgie immédiate sans délai
- Biologie en urgence : NFS (leucocytose majeure > 15–20 × 10⁹/L + ou leucopénie si sepsis sévère) + CRP très élevée + PCT (procalcitonine — élévation corrèle avec la sévérité bactérienne) + lactates artériels (élevés si ischémie mésentérique) + ionogramme + créatinine (insuffisance rénale fonctionnelle) + bilan hépatique + coagulation (CIVD possible dans le sepsis sévère) + groupe sanguin + RAI + bilan préopératoire complet
- Ponction d'ascite diagnostique (PBS) : si cirrhotique avec ascite → ponction avec numération des PNN dans le liquide d'ascite + culture bactériologique + examen biochimique + PNN > 250/mm³ = péritonite bactérienne spontanée → traitement antibiotique IV sans chirurgie
Traitement
- Réanimation initiale — prise en charge en parallèle : voies veineuses × 2 + remplissage vasculaire agressif (cristalloïdes 30 mL/kg dans la première heure si hypotension) + oxygénothérapie + sonde urinaire (monitorage de la diurèse) + analgésie (morphine IV — ne retarde pas le diagnostic chirurgical) + mise à jeun + sonde nasogastrique si vomissements importants + mise en condition per-opératoire immédiate
- Antibiothérapie IV — à débuter dans l'heure : bactéries en cause : entérobactéries (E. coli + Klebsiella ++) + anaérobies (Bacteroides fragilis) + entérocoques + schéma de référence : pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV × 4/jour (couverture large spectre + anaérobies) + ou amoxicilline-clavulanate + métronidazole IV + ou carbapénème si patient à risque de BMR (immunodéprimé + hospitalisation récente + antibiothérapie récente) + durée : 4 à 7 jours selon l'évolution post-opératoire + adaptation à l'antibiogramme des prélèvements per-opératoires
- Chirurgie d'urgence (laparotomie ou laparoscopie) : objectifs : traitement de la cause (appendicectomie + résection colique + suture de la perforation gastrique + cholécystectomie) + lavage abondant de la cavité péritonéale au sérum physiologique tiède (3 à 10 litres) + drainage des collections + stomie de décharge si anastomose risquée + intervention de Hartmann (résection sigmoïdienne + colostomie) si péritonite sur perforation colique sévère
- Péritonite bactérienne spontanée (PBS) — traitement médical : céfotaxime 2 g IV × 3/jour × 5 jours (traitement de référence) + ou amoxicilline-clavulanate IV + ou norfloxacine 400 mg × 2/jour per os si forme légère + pas de chirurgie indiquée dans la PBS + perfusion d'albumine 1,5 g/kg à J1 puis 1 g/kg à J3 → réduit le risque de syndrome hépato-rénal (recommandation Société Française d'Hépatologie) + prophylaxie secondaire après un premier épisode : norfloxacine 400 mg/jour en continu
- Chirurgie de contrôle des dommages (damage control) : dans les péritonites sévères avec choc + coagulopathie + hypothermie (triade létale) → chirurgie abrégée + laparostomie temporaire (abdomen fermé provisoirement par un pansement aspiratif VAC) → réanimation en soins intensifs + reprise chirurgicale à 24–48 h pour fermeture définitive
ℹ️
La péritonite bactérienne spontanée (PBS) est une forme particulière qui survient exclusivement chez les cirrhotiques — elle ne nécessite PAS de chirurgie et est traitée par antibiothérapie IV seule. La PBS doit être suspectée chez tout cirrhotique avec ascite qui se décompense brutalement (encéphalopathie + fièvre + douleur abdominale + aggravation de la fonction rénale) — une ponction d'ascite diagnostique doit être réalisée en urgence car le diagnostic ne peut être posé que par l'analyse du liquide d'ascite (PNN > 250/mm³). Ne pas attendre les signes classiques de péritonite (contracture abdominale) qui sont souvent absents dans la PBS.
Urgence absolue — composez le 911 immédiatement
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une douleur abdominale soudaine et intense s'accompagne d'un abdomen dur comme une planche + de fièvre + de vomissements + ou de signes de choc (hypotension + tachycardie + sueurs + confusion) — ces signes évoquent une péritonite par perforation digestive, urgence chirurgicale dont le pronostic vital dépend de la rapidité de l'intervention. Toute douleur abdominale soudaine et très intense (« douleur en coup de poignard ») chez un patient avec antécédent d'ulcère gastrique ou de diverticulose doit être considérée comme une perforation jusqu'à preuve du contraire. Ne pas se donner de paracétamol ou d'AINS et attendre d'amélioration — appeler le 911 immédiatement.
Chez le cirrhotique avec ascite, toute fièvre + douleur abdominale + confusion doit conduire à une consultation médicale en urgence dans les heures pour ponction d'ascite diagnostique et traitement antibiotique immédiat si PBS confirmée.
Consulter à Clinique Omicron
La péritonite est une urgence chirurgicale qui nécessite une prise en charge hospitalière immédiate — Clinique Omicron n'est pas une urgence chirurgicale. En revanche, les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron assurent le suivi des patients cirrhotiques pour la prévention et la détection précoce de la péritonite bactérienne spontanée, prescrivent l'antibiothérapie prophylactique secondaire après un premier épisode de PBS, et orientent rapidement vers les urgences toute suspicion de complication infectieuse de l'ascite. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin urgentiste ou d'un chirurgien. La péritonite secondaire par perforation digestive est une urgence chirurgicale absolue — tout délai dans la prise en charge augmente significativement la mortalité.
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