Pharyngite et angine
Score de McIsaac — aide à la décision d'antibiothérapie
| Critère clinique | Points |
|---|---|
| Fièvre ≥ 38 °C (mesurée ou rapportée) | +1 |
| Absence de toux | +1 |
| Adénopathies cervicales antérieures douloureuses | +1 |
| Exsudat ou gonflement amygdalien | +1 |
| Âge 3–14 ans | +1 |
| Âge 15–44 ans | 0 |
| Âge ≥ 45 ans | -1 |
| Score ≤ 0 : probabilité de SGA très faible (< 2–3 %) → pas de test + pas d'antibiotique + traitement symptomatique | |
| Score 1–2 : probabilité faible à modérée (5–15 %) → TDRSA recommandé → antibiotique seulement si test positif | |
| Score 3–4 : probabilité modérée à élevée (30–50 %) → TDRSA recommandé → antibiotique si positif + culture si négatif (enfant) ou traitement empirique discutable (adulte) | |
| Score ≥ 5 : probabilité élevée (> 50 %) → antibiotique empirique possible sans test si présentation très évocatrice |
Agents étiologiques et présentation clinique
| Agent | Présentation clinique caractéristique | Fréquence et prise en charge |
|---|---|---|
| Streptocoque du groupe A (SGA) | Début brutal + fièvre élevée (39–40 °C) + odynophagie intense + amygdales rouges avec exsudat blanc-jaunâtre (angine blanche ou pultacée) + adénopathies cervicales antérieures douloureuses + absence de toux + énanthème palatin (pétéchies) + langue framboisée (scarlatine associée) + pas de rhinorrhée ni de toux | 10–30 % des pharyngites (plus fréquent chez l'enfant 5–15 ans) + TDRSA + amoxicilline si positif + complications si non traité : RAA (rares au Canada) + abcès péri-amygdalien + glomérulonéphrite post-streptococcique |
| Virus (rhinovirus + adénovirus + influenza + parainfluenza + coronavirus) | Début progressif + fièvre modérée ou absente + rhinorrhée + toux + pharynx érythémateux sans exsudat + adénopathies modérées + conjonctivite possible (adénovirus) + contexte épidémique + autres membres du foyer atteints | 70–80 % des pharyngites + traitement symptomatique uniquement (analgésiques + AINS + pastilles + miel) + pas d'antibiotiques + guérison spontanée en 5–7 jours |
| Virus Epstein-Barr (mononucléose infectieuse) | Adolescent + adulte jeune + triade : pharyngite exsudative sévère + fièvre + adénopathies cervicales bilatérales (postérieures ++) + splénomégalie + asthénie profonde + syndrome mononucléosique à l'hémogramme (lymphocytose atypique) + éruption maculo-papuleuse après amoxicilline (95 % des cas — réaction immunologique à distinguer d'une allergie) | Monospot test (hétérophile) + sérologie EBV (IgM anti-VCA) si monospot négatif + PAS d'amoxicilline ni d'ampicilline + traitement symptomatique + éviter le sport de contact si splénomégalie (risque de rupture splénique) + corticoïdes si obstruction des voies aériennes sévère |
| Gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) | Adulte sexuellement actif + pharyngite souvent asymptomatique ou légère + contexte de pratiques oro-génitales non protégées + exsudat possible | Culture sur gélose chocolat + TAAN (PCR) gorge + ceftriaxone 500 mg IM dose unique + dépistage des autres IST |
| Arcanobacterium haemolyticum | Adolescent + adulte jeune + pharyngite exsudative + éruption scarlatiniforme sur le tronc + peut mimer une angine streptococcique + TDRSA négatif | Culture sur gélose sang + sensible à la pénicilline et aux macrolides + traitement identique à SGA |
Traitement antibiotique
- Amoxicilline — premier choix contre le SGA : adulte : 500 mg × 2/jour (ou 1 000 mg × 1/jour) × 10 jours + enfant : 50 mg/kg/jour en 2 prises × 10 jours (max 1 g/dose) + le SGA reste universellement sensible à la pénicilline et à l'amoxicilline — aucune résistance documentée au Canada + préférer l'amoxicilline à la pénicilline V (meilleure observance en prise × 2/jour + goût plus acceptable chez l'enfant) + la durée de 10 jours est nécessaire pour éradiquer le portage pharyngé et prévenir le RAA — les traitements courts (5 jours) ont des taux d'échec microbiologique plus élevés
- Allergie à la pénicilline : allergie légère non IgE-médiée (rash simple) → céfadroxil 500 mg × 2/jour × 10 jours (céphalosporine de 1re génération — réaction croisée < 2 %) + allergie sévère IgE-médiée (urticaire + anaphylaxie) → azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg J2–J5 × 5 jours + ou clarithromycine 250 mg × 2/jour × 10 jours + attention : résistance du SGA aux macrolides au Canada 5–10 %
- Angine récidivante (≥ 7 épisodes en 1 an ou ≥ 5/an × 2 ans) : indication d'amygdalectomie (critères de Paradise) + référence ORL + la tonsillectomie réduit le nombre d'épisodes mais n'élimine pas totalement le risque de pharyngite
- Traitement symptomatique (viral et bactérien) : paracétamol 1 g × 4/jour + ibuprofène 400 mg × 3/jour (adulte — plus efficace que le paracétamol pour l'odynophagie selon les méta-analyses) + pastilles anesthésiantes + gargarismes au sel tiède + miel (enfant > 1 an) + glace à sucer
Complications de l'angine streptococcique non traitée ou insuffisamment traitée
- Abcès péri-amygdalien (phlegmon amygdalien) : complication suppurative locorégionale + accumulation de pus entre l'amygdale et la paroi pharyngée latérale + voix de « patate chaude » + trismus + uvule déviée du côté sain + asymétrie amygdalienne très marquée + dysphagie sévère + drainage chirurgical + amoxicilline-clavulanate IV + hospitalisation
- Rhumatisme articulaire aigu (RAA) : complication non suppurative immune survenant 2 à 4 semaines après une angine à SGA non ou insuffisamment traitée + polyarthrite migratrice + cardite (valvulopathie mitrale++) + chorée de Sydenham + érythème marginé + nodules sous-cutanés + diagnostiquée selon les critères de Jones révisés + traitement antibiotique prolongé + anti-inflammatoires + le RAA est devenu rarissime au Canada (1–2 cas/100 000) mais reste un problème majeur dans les pays à faibles revenus
- Glomérulonéphrite post-streptococcique : complication rénale immune + 1 à 3 semaines après l'angine (ou 3 à 6 semaines après une impétigo streptococcique) + hématurie + protéinurie + hypertension + oedème + C3 bas + ASLO élevé + en général résolution spontanée + l'antibiothérapie préventive ne prévient pas cette complication (contrairement au RAA)
- Syndrome de Lemierre : complication rare mais gravissime + thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne secondaire à une angine + causée souvent par Fusobacterium necrophorum (anaérobie) + douleur cervicale latérale + masse indurait le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien + emboles septiques pulmonaires + traitement : antibiothérapie prolongée IV (métronidazole + pipéracilline-tazobactam)
Rendez-vous aux urgences immédiatement si une angine s'accompagne d'une difficulté à avaler sa salive + d'une voix étouffée (voix de patate chaude) + d'un trismus (difficulté à ouvrir la bouche) + d'une asymétrie amygdalienne importante et d'une uvule déviée — ces signes évoquent un abcès péri-amygdalien nécessitant un drainage urgent. Consulter également en urgence si une douleur cervicale latérale intense apparaît quelques jours après une angine — évoquer un syndrome de Lemierre. Appeler le 911 si une dyspnée sévère ou une obstruction des voies aériennes survient (mononucléose compliquée + épiglottite).
Pour l'évaluation du score de McIsaac, le test rapide de détection du SGA (TDRSA) et la prescription d'amoxicilline si indiquée, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les pharyngites selon le score de McIsaac, réalisent le test rapide de détection du streptocoque (TDRSA) sur place, prescrivent l'amoxicilline 10 jours si l'infection streptococcique est confirmée, traitent symptomatiquement les pharyngites virales, dépistent la mononucléose infectieuse (monospot + sérologie EBV) si le tableau clinique l'évoque, et orientent vers l'ORL pour les angines récidivantes ou les complications suppuratives. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un oto-rhino-laryngologiste. Le traitement antibiotique de la pharyngite doit être guidé par le résultat du test rapide ou de la culture bactérienne — la prescription systématique d'antibiotiques sans confirmation microbiologique contribue à l'antibiorésistance et expose le patient à des effets indésirables sans bénéfice démontré si l'infection est virale.
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