Endocrinologie & Chirurgie générale & Médecine interne
Phéochromocytome
Le phéochromocytome est une tumeur neuroendocrine chromaffine développée aux dépens des cellules de la médullosurrénale — les cellules dérivées des crêtes neurales qui synthétisent et stockent les catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine) — dont la sécrétion autonome et non régulée provoque des accès hypertensifs paroxystiques potentiellement fatals. Les paragangliomes — tumeurs chromaffines développées en dehors de la surrénale à partir des ganglions sympathiques ou parasympathiques extra-surrénaliens — constituent la forme extra-surrénalienne de la même entité biologique, localisées principalement dans le rétropéritoine (paragangliomes sympathiques le long de l'aorte abdominale) ou la tête et le cou (paragangliomes parasympathiques : corps carotidien, glomus jugulaire). Ensemble, phéochromocytomes et paragangliomes (PPGL) représentent une cause rare mais curable d'hypertension artérielle secondaire, estimée à environ 0,1 à 0,6 % de tous les patients hypertendus, avec une prévalence de 2 à 8 pour 1 million d'habitants — mais dont la prévalence parmi les incidentalomes surrénaliens dépasse 5 %. La règle des « 10 % » classiquement enseignée — 10 % bilatéraux, 10 % malins, 10 % extra-surrénaliens, 10 % pédiatriques, 10 % héréditaires — est aujourd'hui largement révisée à la hausse : 30 à 40 % des phéochromocytomes et paragangliomes sont désormais reconnus comme héréditaires, résultant de mutations germinales dans plus de 15 gènes de susceptibilité identifiés (SDH sous-unités A, B, C, D — VHL — RET — NF1 — MAX — TMEM127) ; et 15 à 17 % sont malins (métastases à distance définissant la malignité). La présentation clinique classique en « triade de Ménard » — céphalée, palpitations, diaphorèse (sueurs) associées à une hypertension paroxystique — bien que caractéristique, n'est présente que dans 25 à 40 % des cas, de nombreux phéochromocytomes étant asymptomatiques ou peu typiques, découverts à l'occasion d'une imagerie abdominale ou d'un bilan systématique dans le cadre d'un syndrome génétique.
Physiopathologie et syndromes héréditaires associés
- Sécrétion de catécholamines : les cellules chromaffines tumorales synthétisent et stockent l'adrénaline + la noradrénaline + la dopamine dans des granules de sécrétion + libération épisodique (spontanée ou déclenchée par pression + stress + médicaments + anesthésie) → surge de catécholamines → vasoconstriction → hypertension paroxystique sévère + tachycardie + la métabolisation des catécholamines en métanéphrines (métabolites O-méthylés) se fait de façon continue dans la tumeur → les métanéphrines plasmatiques et urinaires ont une meilleure sensibilité diagnostique que les catécholamines elles-mêmes
- Néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2) : mutation du proto-oncogène RET + NEM2A : phéochromocytome (50 %) + carcinome médullaire de la thyroïde (100 %) + hyperparathyroïdie primaire + NEM2B : phéochromocytome + carcinome médullaire de la thyroïde + neuromes muqueux + habitus marfanoïde + phéochromocytome souvent bilatéral + rarement malin dans NEM2
- Maladie de von Hippel-Lindau (VHL) : mutation du gène suppresseur de tumeur VHL + hémangioblastomes du cervelet et de la rétine + carcinome rénal à cellules claires + kystes pancréatiques + phéochromocytome (10–20 % des patients VHL) + souvent bilatéral + sécrète principalement la noradrénaline
- Neurofibromatose de type 1 (NF1) : mutation NF1 + phéochromocytome dans 0,1–5,7 % des NF1 + souvent unilatéral + sécrète adrénaline et noradrénaline
- Mutations SDH (succinate déshydrogénase) : SDHB — risque élevé de malignité (30–50 %) + localisation souvent extra-surrénalienne + SDHD — paragangliomes tête et cou préférentiellement + SDHC + SDHA + SDHAF2 — mutations moins fréquentes + bilan génétique recommandé chez tous les patients avec phéochromocytome ou paragangliome
Présentation clinique
| Manifestation | Description clinique | Mécanisme et fréquence |
|---|---|---|
| Triade de Ménard | Céphalée intense + palpitations + diaphorèse profuse survenant ensemble — caractéristique de la décharge paroxystique de catécholamines + la triade complète est pathognomonique lorsque associée à une HTA paroxystique | Présente simultanément dans 25–40 % des cas seulement + sensibilité de la triade pour le phéochromocytome : 90 % si les 3 symptômes sont présents + spécificité : 94 % + valeur prédictive positive dans une population hypertensive : environ 2–3 % |
| Hypertension artérielle | HTA soutenue permanente (50 % des cas) + ou paroxystique (25 %) + ou alternance HTA paroxystique sur fond permanent (25 %) + les paroxysmes durent de quelques minutes à une heure + peuvent être déclenchés par la palpation abdominale + la miction (si phéochromocytome vésical) + l'activité physique + les changements posturaux + certains médicaments (métoclopramide + morphine + glucagon + tyramine + anesthésie générale) | HTA résistante aux antihypertenseurs habituels (classique) + HTA avec hypotension orthostatique marquée (déplétion volémique par vasoconstriction chronique) + HTA sans triade = forme silencieuse fréquente (jusqu'à 30 % des phéochromocytomes) |
| Symptômes paroxystiques | Bouffées de chaleur + pâleur ou rougeur faciale + anxiété ou sensation de mort imminente + douleur thoracique + douleur abdominale + nausées + vomissements + tremblements + pâleur des extrémités + pouls rapide et fort + vision trouble | Durée variable de quelques minutes à plusieurs heures + fréquence de quelques fois par an à plusieurs fois par jour + les crises non déclenchées survenant au repos ou au sommeil favorisent le diagnostic |
| Cardiomyopathie catécholaminergique | Cardiomyopathie dilatée ou Tako-Tsubo (syndrome de ballonnement apical) par toxicité directe des catécholamines sur le myocarde + peut se présenter comme un tableau d'insuffisance cardiaque ou de choc cardiogénique + réversible après résection tumorale | Complication grave (mortalité élevée si non diagnostiquée) + survient lors de crises hypertensives majeures + la cardiomyopathie de phéochromocytome peut précéder ou masquer le diagnostic de la tumeur |
| Incidentalome surrénalien | Masse surrénalienne découverte fortuitement sur une imagerie abdominale réalisée pour une autre indication + asymptomatique ou paucisymptomatique + représente 5–10 % des incidentalomes surrénaliens | Tout incidentalome surrénalien doit faire l'objet d'un bilan biochimique systématique pour exclure un phéochromocytome avant toute biopsie ou intervention chirurgicale non préparée |
Diagnostic biochimique
- Métanéphrines plasmatiques libres — test de référence : dosage des métanéphrines libres (métanéphrine + normétanéphrine) dans le plasma veineux + prélèvement en décubitus dorsal après 30 minutes de repos + sensibilité : 99 % + spécificité : 89 % + valeur prédictive négative quasi-parfaite (un résultat normal élimine pratiquement un phéochromocytome) + méthode chromatographique HPLC-MS/MS ou ELISA selon les laboratoires + interférences : médicaments (antidépresseurs tricycliques + ISRS + phénoxybenzamine + labétalol) qui élèvent les métanéphrines
- Métanéphrines urinaires totales et catécholamines sur urines de 24 heures : recueil des urines de 24 heures avec acidification (HCl) + dosage des métanéphrines totales (méthoxytyramine incluse) + catécholamines (adrénaline + noradrénaline + dopamine) + sensibilité légèrement inférieure aux métanéphrines plasmatiques (85–90 %) + spécificité équivalente + avantage : moins sensible aux interférences posturales + peut être demandé en ambulatoire sans conditions strictes de prélèvement
- Interférences médicamenteuses à connaître : médicaments qui augmentent faussement les métanéphrines : antidépresseurs tricycliques (ATC) + ISRS + IRSNA + labétalol + métoclopramide + acétaminophène en grande quantité + médicaments qui peuvent diminuer les résultats : médicaments qui bloquent la synthèse des catécholamines + à mentionner sur la requête de dosage et à idealement arrêter 2 semaines avant si possible
- Chromogranine A sérique : marqueur tumoral neuroendocrine générique + élevée dans la plupart des PPGL + utile dans le suivi post-opératoire + moins spécifique que les métanéphrines + peut être élevée dans d'autres tumeurs neuroendocrines (carcinoïdes + insulinomes)
- Interprétation : métanéphrines plasmatiques 3 fois au-dessus de la LSN → probabilité très élevée de phéochromocytome → passer directement à l'imagerie + métanéphrines légèrement élevées (1–3 fois la LSN) → répéter en respectant rigoureusement les conditions de prélèvement + éliminer les interférences médicamenteuses + test de suppression à la clonidine (test fonctionnel) dans les cas douteux : la clonidine 0,3 mg oral freine les métanéphrines d'origine non tumorale mais pas celles d'un phéochromocytome
Imagerie et localisation
- Scanner abdomino-pelvien (TDM) avec injection : premier examen d'imagerie après confirmation biochimique + sensibilité 89–98 % pour les phéochromocytomes surrénaliens + aspect caractéristique : masse surrénalienne hyperdense avant injection (densité > 10 unités Hounsfield = suspect de phéochromocytome si ≤ 10 UH = adénome riche en lipides bénin) + rehaussement intense et hétérogène après injection + centres nécrotiques ou kystiques fréquents
- IRM surrénalienne : préférée au scanner chez l'enfant + la femme enceinte + et pour les paragangliomes cervicaux et thoraciques + signal caractéristique en hypersignal T2 intense (« brillant » comme de l'eau) + pas d'irradiation + moins disponible en urgence
- Scintigraphie au MIBG marqué à l'iode 123 ou 131 (méta-iodobenzylguanidine) : examen fonctionnel spécifique des cellules chromaffines + marqueur analogue de la noradrénaline capté par les granules de sécrétion des PPGL + sensibilité 77–90 % + spécificité 95–100 % + indiqué pour la recherche de localisations multiples + de récidives + et de maladie métastatique + MIBG-SPECT/CT + ou PET au 68Ga-DOTATATE pour les PPGL SDHB (souvent MIBG-négatifs)
- TEP-scanner (18F-FDOPA ou 68Ga-DOTATATE) : supérieur au MIBG pour les phéochromocytomes héréditaires et les paragangliomes + 68Ga-DOTATATE particulièrement performant pour les PPGL métastatiques et les SDH-mutés
Traitement — préparation médicale et chirurgie
- Blocage alpha-adrénergique préopératoire — étape OBLIGATOIRE : phénoxybenzamine (Dibenzyline®) 10 mg × 2/jour en augmentation progressive de 10 mg tous les 2–3 jours jusqu'à 20–40 mg × 2/jour + bloquer les récepteurs alpha avant tout geste chirurgical pour prévenir les crises hypertensives peropératoires potentiellement fatales + durée : 10 à 14 jours minimum (idéalement 2–3 semaines) + signes de blocage alpha adéquat : HTA contrôlée + hypotension orthostatique légère (signe d'un blocage alpha efficace) + sédation nasale (congestion nasale = signe de vasodilatation muqueuse) + alternatives : doxazosine + prazosin (bloquants alpha-1 sélectifs — moins d'hypotension orthostatique mais moins efficaces)
- Bêtabloquants — en seconde intention seulement : propranolol ou aténolol → ajoutés UNIQUEMENT après le blocage alpha complet + JAMAIS avant le blocage alpha (un bêtabloquant sans blocage alpha préalable laisse l'effet alpha des catécholamines sans opposition → HTA maligne) + indiqués si tachycardie résiduelle ou arythmies sous blocage alpha
- Expansion volémique préopératoire : alimentation riche en sel + consommation de liquides salés + pendant la période de préparation pour compenser la déplétion volémique chronique liée à la vasoconstriction tumorale → prévient l'hypotension profonde post-opératoire lors de la résection tumorale
- Surrénalectomie laparoscopique : traitement curatif pour les phéochromocytomes surrénaliens unilatéraux + laparoscopie = voie de référence (moins invasive + récupération rapide) + surrénalectomie partielle si phéochromocytome bilatéral (préserver tissu cortical sain pour éviter l'insuffisance surrénalienne) + monitoring hémodynamique invasif peropératoire obligatoire + agents antihypertenseurs IV disponibles en salle (nitroprussiate + phentolamine + labétalol)
- Phéochromocytome malin (métastatique) : traitement curatif impossible + chimiothérapie CVD (cyclophosphamide + vincristine + dacarbazine) + thérapie au MIBG-I131 (Lu-177 DOTATATE dans les PPGL avec récepteurs somatostatine positifs) + sunitinib + axitinib + surveillance à vie par imagerie et métanéphrines après résection de tout PPGL
- Bilan génétique : analyse génétique recommandée chez tous les patients avec phéochromocytome ou paragangliome (lignes directrices Endocrine Society 2014) + en particulier si : âge < 45 ans + paragangliome extra-surrénalien + bilatéral + multifocal + malin + ou contexte syndromique + conseil génétique pour la famille
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La règle absolue avant toute chirurgie d'un phéochromocytome : le blocage alpha-adrénergique préopératoire pendant au moins 10 à 14 jours est non négociable. Une surrénalectomie ou une biopsie surrénalienne sans préparation alpha-adrénergique préalable chez un patient porteur d'un phéochromocytome peut déclencher une crise hypertensive catécholaminergique avec arythmies malignes, infarctus du myocarde et décès peropératoire. Cette complication est évitable dans 100 % des cas avec une préparation adéquate.
Urgence hypertensive catécholaminergique — composez le 911
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une pression artérielle extrêmement élevée (souvent > 200/120 mmHg) s'accompagne de céphalées explosives + de palpitations + de sueurs profuses + de douleur thoracique ou d'un tableau d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus — cette crise peut être la première manifestation d'un phéochromocytome non connu. En contexte chirurgical ou anesthésique, si ce tableau survient chez un patient non préparé, l'administration immédiate de phentolamine IV (antagoniste alpha non sélectif) est le traitement de choix de la crise aiguë.
Pour le bilan d'une hypertension artérielle résistante, la prescription des métanéphrines plasmatiques ou urinaires et l'orientation vers l'endocrinologie pour la prise en charge d'un phéochromocytome suspecté, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients présentant une HTA résistante ou paroxystique avec des symptômes suggestifs de phéochromocytome (triade de Ménard), prescrivent le dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires de 24 heures, orientent vers l'endocrinologie pour la confirmation diagnostique et la planification chirurgicale, et coordonnent la préparation médicale préopératoire (blocage alpha-adrénergique). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un endocrinologue, d'un chirurgien endocrinien ou d'un interniste. La prise en charge du phéochromocytome requiert une équipe multidisciplinaire spécialisée (endocrinologue + chirurgien + anesthésiste) pour assurer une préparation préopératoire adéquate et réduire le risque de complications chirurgicales potentiellement mortelles.
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