Hématologie & Médecine interne & Médecine de famille
Polycythémie (polyglobulie)
La polycythémie — synonyme de polyglobulie — est définie par une augmentation anormale de la masse érythrocytaire (globules rouges) circulante, se traduisant biologiquement par une élévation de l'hémoglobine sérique, de l'hématocrite et du nombre de globules rouges au-delà des valeurs normales ajustées au sexe. Les seuils diagnostiques actuels de la polycythémie vera (PV — voir ci-dessous) selon les critères OMS 2022 sont une hémoglobine > 165 g/L chez l'homme et > 160 g/L chez la femme, ou un hématocrite > 49 % chez l'homme et > 48 % chez la femme — seuils plus bas que les critères OMS 2016 pour améliorer la détection précoce. Il est fondamental de distinguer deux grands mécanismes de polyglobulie aux implications diagnostiques et thérapeutiques radicalement différentes : la polyglobulie absolue — dans laquelle la masse érythrocytaire totale est réellement augmentée par surproduction médullaire (polycythémie vera, polyglobulie secondaire à une surproduction d'érythropoïétine) — et la polyglobulie relative ou de concentration — dans laquelle la masse érythrocytaire est normale mais la réduction du volume plasmatique (déshydratation, diurétiques, vomissements) concentre les globules rouges et fait paraître l'hémoglobine et l'hématocrite élevés. La polyglobulie relative est beaucoup plus fréquente que la polyglobulie absolue en pratique générale et se résout spontanément avec la correction de la déshydratation. La polycythémie vera (PV) est la forme primaire et la plus grave — une néoplasie myéloproliférative clonale des cellules souches hématopoïétiques caractérisée par une mutation somatique du gène JAK2 (principalement JAK2 V617F dans 95 % des cas) qui confère une sensibilité accrue et une activation constitutionnelle des voies de signalisation de l'EPO et d'autres cytokines, entraînant une prolifération autonome incontrôlée des trois lignées médullaires (érythrocytes, leucocytes et plaquettes) avec prédominance de la lignée rouge. Son risque thrombotique majeur (thromboses artérielles et veineuses — AVC, infarctus du myocarde, thrombose de la veine porte) est la principale cause de mortalité et justifie un traitement antiprolifératif et antithrombotique précoce.
Classification et étiologies
| Catégorie | Mécanisme et étiologies principales | Caractéristiques biologiques distinctives |
|---|---|---|
| Polyglobulie relative (fausse polyglobulie) | Réduction du volume plasmatique → concentration des GR + déshydratation (vomissements + diarrhée + diurèse excessive + chaleur) + diurétiques + brûlures étendues + tabagisme (CO → hémoconcentration chronique) + syndrome de Gaisbock (obésité + HTA + stress + tabac chez l'homme d'âge moyen) | Hémoglobine et hématocrite élevés + mais MASSE ÉRYTHROCYTAIRE NORMALE (mesurable par scintigraphie au Cr51 — rarement pratiquée) + EPO normale ou basse + JAK2 négatif + normalisation avec réhydratation |
| Polycythémie vera (PV) — polyglobulie primaire | Mutation somatique JAK2 V617F (95 %) ou JAK2 exon 12 (3–5 %) → activation constitutionnelle des voies JAK-STAT indépendantes de l'EPO → prolifération autonome des trois lignées + érythrocytose prédominante + leucocytose + thrombocytose fréquentes | EPO basse ou indétectable + JAK2 V617F positif + polyglobulie + souvent leucocytose + thrombocytose + splénomégalie + prurit aquagénique (pathognomonique) + masse érythrocytaire augmentée |
| Polyglobulie secondaire appropriée (hypoxie chronique) | Hypoxie tissulaire chronique → stimulation de la production d'EPO par les cellules péritubulaires rénales → érythropoïèse accrue + BPCO sévère (SpO₂ chroniquement < 90 %) + insuffisance cardiaque droite + séjour en altitude (alpinistes + habitants des hauts plateaux andins et tibétains) + syndrome d'apnée obstructive du sommeil sévère | EPO élevée + JAK2 négatif + saturation en O₂ basse + PaO₂ basse aux GDS + polyglobulie isolée (sans leucocytose ni thrombocytose) + traitement de la cause → normalisation progressive |
| Polyglobulie secondaire inappropriée (surproduction EPO ectopique) | Production autonome et non régulée d'EPO par une tumeur ou un rein pathologique + carcinome rénal à cellules claires +++ (20 % des CCR produisent de l'EPO) + hémangioblastome cérébelleux (VHL) + hépatocarcinome + carcinome surrénalien + polykystose rénale + sténose de l'artère rénale (hypoxie rénale focale) | EPO élevée + JAK2 négatif + saturation O₂ normale + scanner abdominal + cérébral + à la recherche de la tumeur productrice d'EPO + traitement = résection tumorale |
| Polyglobulie par mutation de l'EPO récepteur (EPOR) | Mutation gain de fonction du récepteur de l'érythropoïétine → hypersensibilité à des concentrations normales d'EPO → érythrocytose pure + héréditaire + autosomale dominante + EPO normale ou basse + pas de leucocytose ni thrombocytose + souvent familiale | EPO basse ou normale + JAK2 négatif + polyglobulie isolée + histoire familiale + analyse génétique EPOR + le champion cycliste Eero Mäntyranta présentait cette mutation (avantage sportif naturel) |
Polycythémie vera — présentation clinique et critères diagnostiques OMS 2022
- Manifestations cliniques : prurit aquagénique (prurit intense après exposition à l'eau chaude — pathognomonique + présent dans 40–70 % des PV → mécanisme : dégranulation des basophiles et mastocytes au contact de l'eau chaude) + érythrose faciale (visage rouge violacé) + érythromélalgie (douleur et rougeur cuisante des extrémités par microthromboses des petits vaisseaux distaux + soulagée par l'aspirine) + céphalées + vertiges + acouphènes + troubles visuels (hyperviscosité) + splénomégalie + thromboses (AVC + IDM + Budd-Chiari + thrombose portale) + hémorragies paradoxales (acquis von Willebrand) + symptômes constitutionnels (fatigue + sueurs nocturnes + amaigrissement = score MPN-10 élevé)
- Critères OMS 2022 — diagnostics majeurs : critère 1 : hémoglobine > 165 g/L (homme) + > 160 g/L (femme) + ou hématocrite > 49 % (homme) + > 48 % (femme) + critère 2 : biopsie médullaire = hypercellularité trilignée avec prolifération pléomorphe des mégacaryocytes + critère 3 : présence de la mutation JAK2 V617F + ou JAK2 exon 12
- Critère mineur OMS 2022 : EPO sérique subnormale (basse ou indétectable)
- Diagnostic PV : les 3 critères majeurs + ou les 2 premiers critères majeurs + le critère mineur → diagnostic de polycythémie vera confirmé + la mutation JAK2 V617F seule (critère 3) avec une EPO basse est suffisante pour le diagnostic sans biopsie médullaire dans les cas typiques
ℹ️
Le prurit aquagénique — démangeaison intense après le contact de la peau avec de l'eau (douche + bain + piscine) — est un signe quasi-pathognomonique de la polycythémie vera. Bien que non spécifique à 100 % (peut survenir dans d'autres néoplasies myéloprolifératives et dans certaines hépatopathies), sa présence chez un patient avec polyglobulie et érythrose faciale doit conduire immédiatement au dosage de la JAK2 V617F et de l'EPO. Le prurit de la PV peut être très invalidant et précéder le diagnostic de plusieurs années.
Traitement de la polycythémie vera
- Stratification du risque thrombotique : risque faible : âge < 60 ans + pas d'antécédent thrombotique + JAK2 faible charge allélique + risque élevé : âge ≥ 60 ans + ou antécédent de thrombose (artérielle ou veineuse) → le risque guide l'intensité du traitement
- Phlébotomies (saignées thérapeutiques) — traitement universel : ponction de 450 mL de sang toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à l'obtention de l'hématocrite cible (< 45 % chez l'homme + < 42 % chez la femme — essai CYTO-PV 2013) + maintien ensuite par des saignées d'entretien selon la fréquence nécessaire + mécanisme : dépletion érythrocytaire + induction d'une carence martiale relative (freine l'érythropoïèse) + réduction de la viscosité sanguine et du risque thrombotique + traitement de base pour tous les patients PV quel que soit le risque
- Aspirine faible dose — traitement universel : aspirine 81 à 100 mg/jour per os (sauf contre-indication — anticoagulation + allergie) + réduit le risque de thrombose artérielle + particulièrement indiquée si érythromélalgie (soulagement rapide) + étude ECLAP : réduction de 59 % des événements thrombotiques majeurs vs placebo
- Hydroxyurée (hydroxycarbamide — Hydrea®) — traitement cytoréducteur de première ligne : 500 mg à 2 g/jour per os selon la réponse + réduit l'hémoglobine + les plaquettes et les leucocytes + indiqué si risque élevé (âge ≥ 60 ans + thrombose antérieure) + ou si hématocrite difficile à contrôler par les saignées seules + effets indésirables : ulcères des jambes + leucémogène au long cours (risque cumulatif de transformation en LAM estimé à 1–5 % à 10 ans)
- Ruxolitinib (Jakafi® + Jakavi®) — inhibiteur JAK1/JAK2 : 10 à 20 mg × 2/jour per os + indiqué si résistance ou intolérance à l'hydroxyurée + essais RESPONSE et RESPONSE-2 (Vannucchi 2015 — NEJM) : contrôle de l'hématocrite + réduction de la splénomégalie + amélioration des symptômes (prurit ++) + supérieur aux thérapies standard de deuxième ligne + effets indésirables : anémie + thrombocytopénie + infections herpétiques réactivées + remboursé par la RAMQ après échec de l'hydroxyurée
- Interféron alpha pégylé (Besremi® — ropeginterféron alfa-2b) : approuvé par Santé Canada pour la PV + injection SC toutes les 2 semaines → réduction de la charge allélique JAK2 (effet modificateur de la maladie) + indiqué en première ligne chez les patients jeunes (< 60 ans) pour épargner l'hydroxyurée + ou en cas d'intolérance à l'hydroxyurée
Situations nécessitant une consultation hématologique urgente
Un hématocrite supérieur à 55–60 % avec céphalées + vertiges + troubles visuels + ou thrombose aiguë (AVC + AIT + syndrome de Budd-Chiari + thrombose portale chez un patient jeune) constitue une urgence hématologique — une phlébotomie thérapeutique urgente de 450 mL doit être réalisée dans les heures pour réduire la viscosité sanguine, en parallèle du bilan diagnostique (JAK2 + EPO + NFS). Toute polyglobulie avec JAK2 V617F positive doit être orientée vers l'hématologie dans les jours suivant la découverte pour initiation du traitement.
Pour l'exploration d'une polyglobulie (hémoglobine ou hématocrite élevés), le dosage de l'EPO sérique et de la mutation JAK2 V617F, la décision de réaliser une phlébotomie et l'orientation hématologique, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients avec hémoglobine ou hématocrite élevés, prescrivent le dosage de l'EPO sérique + la mutation JAK2 V617F + la NFS complète pour distinguer la polyglobulie relative des formes absolues primaire (PV) ou secondaire, réalisent les phlébotomies thérapeutiques d'entretien chez les patients avec PV connue, et orientent vers l'hématologie pour l'initiation du traitement cytoréducteur et le suivi spécialisé. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue. La polycythémie vera est une néoplasie myéloproliférative chronique nécessitant un traitement indéfini et un suivi hématologique régulier pour prévenir les complications thrombotiques et surveiller l'évolution vers la myélofibrose ou la leucémie aiguë.
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