Hématologie & Biochimie clinique & Médecine de famille
TP / INR (temps de prothrombine — rapport normalisé international)
Le temps de prothrombine (TP) — également désigné temps de Quick du nom du médecin américain Armand Quick qui le décrit en 1935 — est un test de coagulation in vitro mesurant la durée nécessaire à la formation d'un caillot de fibrine dans un plasma citraté après addition d'un excès de thromboplastine tissulaire (facteur tissulaire + phospholipides) et de calcium, activant la voie extrinsèque de la coagulation. Il explore spécifiquement la voie extrinsèque (facteur VII) et la voie commune (facteurs X + V + II — prothrombine + I — fibrinogène), permettant de détecter les déficits de ces facteurs ou la présence d'inhibiteurs circulants anticoagulants. Exprimé historiquement en secondes et en taux de prothrombine (TP % — rapport entre le temps de coagulation du témoin et celui du patient, exprimé en pourcentage d'activité), le TP souffrait d'une variabilité inter-laboratoire importante liée aux différences de sensibilité des réactifs de thromboplastine utilisés — rendant les comparaisons entre laboratoires et le suivi des traitements anticoagulants (warfarine) peu fiables. C'est pour pallier cette limitation que l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a introduit en 1983 l'INR (International Normalized Ratio — rapport normalisé international) : l'INR est calculé en élevant le ratio TP patient/TP témoin à la puissance de l'ISI (Index de Sensibilité International) du réactif de thromboplastine utilisé par le laboratoire, permettant une standardisation internationale des résultats indépendamment du réactif. L'INR est désormais l'unité universelle utilisée pour le suivi des traitements anticoagulants oraux anti-vitamine K (warfarine — Coumadin® au Canada), remplaçant le TP % dans toutes les indications cliniques nécessitant une standardisation. Le TP % conserve son utilité clinique dans l'évaluation de la fonction hépatique (score de Child-Pugh + score MELD) et dans le bilan préopératoire où la comparaison inter-laboratoires n'est pas l'enjeu principal.
Valeurs de référence et interprétation
| Paramètre | Valeur normale / cible | Remarques cliniques |
|---|---|---|
| TP (taux de prothrombine) | 70 à 100 % (activité normale) + en secondes : 10–14 secondes (variable selon le réactif) | TP < 70 % = déficit significatif de la voie extrinsèque/commune + TP < 50 % = risque hémorragique chirurgical + TP < 30 % = hémorragie spontanée possible + utile pour évaluer la fonction hépatique de synthèse |
| INR (patient sans anticoagulant) | 0,8 à 1,2 | INR > 1,5 = anomalie de la coagulation significative + INR > 2,0 sans anticoagulant = bilan étiologique obligatoire + INR ne doit être interprété comme anormal que s'il dépasse la fourchette normale du laboratoire |
| INR cible sous warfarine — FA + TVP/EP + valves biologiques | 2,0 à 3,0 (cible 2,5) | Fenêtre thérapeutique étroite → INR < 2,0 = risque thrombotique + INR > 3,0 = risque hémorragique + objectif de maintenir l'INR dans la fourchette thérapeutique ≥ 65 % du temps (TTR — time in therapeutic range) pour une protection optimale |
| INR cible sous warfarine — valves mécaniques à haut risque (mitrale mécanique + bilatérale) | 2,5 à 3,5 (cible 3,0) | Valves mécaniques aortiques à faible risque : INR 2,0–3,0 selon le type de valve + consulter le cardiologue pour la cible spécifique selon la valve implantée |
| Conditions préanalytiques | Tube citraté (bouchon bleu) rempli exactement jusqu'au trait (rapport sang/citrate 9/1 indispensable) + tube sous-rempli = fausse élévation de l'INR + acheminement rapide (max 4 heures) + ne pas congeler si analyse immédiate + le prélèvement en cathéter central imprégné d'héparine peut fausser le résultat → prélèvement sur veine périphérique de préférence | |
Causes d'allongement du TP / élévation de l'INR
| Cause | Mécanisme et facteur concerné | Contexte clinique et TCA associé |
|---|---|---|
| Warfarine (Coumadin®) et autres AVK | Inhibition de la vitamine K époxyde réductase → réduction de la carboxylation des facteurs vitamine K-dépendants (II + VII + IX + X + protéine C + protéine S) → réduction de l'activité de tous ces facteurs → allongement du TP (et du TCA à doses élevées) | Contexte thérapeutique évident + INR variable selon la dose + nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires + TCA peut être légèrement allongé à des INR élevés (voie commune) |
| Insuffisance hépatocellulaire sévère | Réduction de la synthèse hépatique de tous les facteurs de coagulation → TP très abaissé + facteur VII de demi-vie la plus courte (4–6 heures) → premier facteur à baisser dans l'insuffisance hépatique aiguë → TP/INR marqueur précoce et sensible de la défaillance hépatique aiguë | Cirrhose + hépatite aiguë fulminante + insuffisance hépatique sub-aiguë + TP < 50 % dans le score de Child-Pugh (3 points) + TCA également allongé + fibrinogène bas dans les formes sévères |
| Déficit en vitamine K | Malnutrition sévère + malabsorption (MICI + maladie cœliaque + pancréatite chronique + chirurgie bariatrique) + antibiothérapie prolongée (destruction de la flore intestinale productrice de vitamine K2) + nouveau-né (réserves nulles + alimentation lactée pauvre en vitamine K) | TP/INR allongé + correction rapide après administration de vitamine K IV ou orale + TCA peut être légèrement allongé + maladie hémorragique du nouveau-né = urgence → vitamine K IM à la naissance (prophylaxie universelle au Québec) |
| CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) | Activation systémique de la coagulation → consommation de tous les facteurs → TP + TCA tous deux allongés + thrombopénie + fibrinogène effondré + D-dimères très élevés → contexte : sepsis + traumatisme + complications obstétricales + hépatite fulminante + transfusion massive | TP et TCA allongés simultanément + D-dimères > 4–5 µg/mL + fibrinogène < 1 g/L + thrombopénie + traitement de la cause + PFC + cryoprécipité si fibrinogène bas |
| Déficit isolé en facteur VII | Rare — déficit héréditaire autosomial récessif du facteur VII → TP/INR allongé isolément + TCA NORMAL (le facteur VII n'intervient que dans la voie extrinsèque) + saignements variables selon l'activité résiduelle du facteur VII | TP allongé + TCA normal = déficit en facteur VII jusqu'à preuve du contraire + dosage du facteur VII confirme + traitement : rFVIIa si hémorragie |
| Anticoagulants oraux directs (AOD) | Rivaroxaban + apixaban + edoxaban (inhibiteurs du facteur Xa) → allongent le TP de façon variable et non linéaire → le TP n'est PAS un outil de surveillance fiable des AOD + dabigatran (inhibiteur direct de la thrombine IIa) → allonge le TCA + temps de thrombine + peu d'effet sur le TP | Contexte thérapeutique + l'INR sous AOD n'est PAS interprétable comme sous warfarine → ne pas utiliser l'INR pour doser les AOD → utiliser les tests anti-Xa chromogéniques (rivaroxaban + apixaban) ou le temps de thrombine dilué (dabigatran) |
Warfarine et gestion de l'INR
- Interactions alimentaires majeures : la vitamine K alimentaire (légumes verts — brocoli ++ + épinards + chou + laitue + persil) entre en compétition avec la warfarine → une augmentation soudaine des apports en vitamine K réduit l'INR + une réduction soudaine l'augmente → maintenir des apports en vitamine K stables plutôt que de les éliminer + les jus de canneberge + l'ail + le gingembre + le millepertuis peuvent augmenter l'INR
- Interactions médicamenteuses majeures : inducteurs du CYP2C9 (rifampicine + carbamazépine + phénytoïne + alcool chronique) → réduisent l'INR + inhibiteurs du CYP2C9 (fluconazole + amiodarone + métronidazole + ciprofloxacine + AINS) → augmentent l'INR + contrôle de l'INR 5–7 jours après tout changement de médicament
- Gestion d'un INR suprathérapeutique : INR 3,0–4,5 sans saignement → réduire la dose + contrôle dans 48–72 h + INR 4,5–10,0 sans saignement → omission 1–2 doses + vitamine K orale 1–2 mg + contrôle dans 24 h + INR > 10 sans saignement majeur → vitamine K orale 2,5–5 mg + contrôle dans 24 h + INR élevé AVEC saignement majeur → vitamine K IV 5–10 mg + PCC 4 facteurs (CCP — Octaplex® ou Beriplex®) IV 25–50 UI/kg → correction de l'INR en 15–30 minutes + antidote rapide en cas d'urgence chirurgicale
- Relais warfarine-AOD : si passage de warfarine vers un AOD → arrêt de la warfarine + début de l'AOD dès que l'INR < 2,5 (ou < 2,0 pour certains AOD) + si passage d'AOD vers warfarine → chevauchement jusqu'à ce que l'INR soit ≥ 2,0 (la warfarine nécessite 5–7 jours pour atteindre l'effet thérapeutique)
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La score MELD (Model for End-Stage Liver Disease) utilise l'INR comme l'une de ses trois composantes (avec la créatinine et la bilirubine) pour évaluer la sévérité de l'insuffisance hépatique et prioriser les patients sur la liste de greffe hépatique. Dans ce contexte, l'INR n'est PAS utilisé comme indicateur de risque hémorragique ni comme cible à corriger avec la vitamine K ou le PFC — il reflète la synthèse hépatique résiduelle et corriger l'INR avant une procédure ne doit pas fausser le score MELD. Le FFP (plasma frais congelé) ou la vitamine K donnés pour « corriger » l'INR avant une ponction chez un cirrhotique modifient artificiellement le MELD sans nécessairement corriger le risque hémorragique réel.
Urgence médicale — INR très élevé avec saignement
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si un patient sous warfarine (Coumadin®) présente un saignement actif (hémoptysie + hématurie macroscopique + méléna + hématemèse + saignement muqueux important) avec un INR suprathérapeutique — l'antidote est la vitamine K IV associée au concentré de complexe prothrombinique (CCP — Octaplex®) qui corrige l'INR en 15 à 30 minutes. Consulter rapidement si un INR de contrôle est > 5,0 sans saignement pour ajustement de dose et vitamine K orale.
Pour le suivi de l'INR sous warfarine, la gestion des interactions médicamenteuses et l'ajustement des doses anticoagulantes, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron prescrivent et interprètent le TP-INR dans le cadre du bilan préopératoire, du suivi de la warfarine, de l'évaluation de la fonction hépatique et du bilan d'un syndrome hémorragique, ajustent les doses de warfarine en fonction de l'INR et des interactions médicamenteuses, prescrivent la vitamine K orale si INR suprathérapeutique sans saignement, et orientent vers les urgences les surdosages sévères avec saignement. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue. L'INR sous warfarine doit être surveillé régulièrement (toutes les 4 à 6 semaines si stable + plus fréquemment si changement de médicament ou d'alimentation) et tout résultat hors cible doit conduire à une consultation médicale pour ajustement de la dose. Ne jamais modifier la dose de warfarine sans avis médical.
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