Hématologie & Médecine interne & Médecine d'urgence
Purpura thrombotique thrombopénique (PTT)
Le purpura thrombotique thrombopénique (PTT) — également désigné maladie de Moschcowitz du nom du pathologiste qui en décrivit le premier cas en 1924 — est une microangiopathie thrombotique (MAT) sévère caractérisée par la formation de microthrombi de von Willebrand (vWF) et de plaquettes dans les microvaisseaux de multiples organes, entraînant une thrombocytopénie par consommation, une anémie hémolytique mécanique (avec schizocytes — fragments érythrocytaires produits par le cisaillement des globules rouges sur les microthrombi) et des défaillances d'organes multiples — neurologiques, rénales, cardiaques et digestives. Sa physiopathologie repose sur un déficit sévère en ADAMTS13 — une métalloprotéase plasmatique qui clive normalement les multimères ultra-larges (ULvWF) libérés par l'endothélium vasculaire en formes de taille normale — en dessous de 10 % de l'activité normale : ces multimères ultra-larges s'accumulent dans la circulation, adhèrent aux plaquettes via la glycoprotéine Ib (GPIb) et forment les microthrombi caractéristiques du PTT, principalement dans les capillaires du cerveau, des reins, du cœur et de l'intestin. Dans le PTT acquis auto-immun — la forme la plus fréquente (95 % des cas) — le déficit en ADAMTS13 est causé par des anticorps IgG inhibiteurs dirigés contre l'enzyme, souvent associés à une maladie auto-immune sous-jacente (lupus érythémateux systématique, grossesse, médicaments comme la ticlopidine ou le quinine), mais idiopathiques dans la majorité des cas. Dans la forme héréditaire rare (syndrome d'Upshaw-Schulman — environ 5 % des PTT), une mutation bi-allélique du gène ADAMTS13 entraîne un déficit constitutionnel sévère. Sans traitement, la mortalité du PTT dépasse 90 % — avec le traitement par échanges plasmatiques (plasma frais congelé comme source d'ADAMTS13 + élimination des anticorps inhibiteurs), elle est ramenée à 10 à 20 %, et l'avènement du caplacizumab (anticorps anti-vWF de domaine A1 — Cablivi®) en 2019 a encore réduit le temps de rémission et la mortalité dans les essais cliniques HERCULES et TITAN.
Physiopathologie — rôle central d'ADAMTS13
- Cycle physiologique normal du vWF : les cellules endothéliales libèrent des multimères ultra-larges de vWF (ULvWF) dans la circulation → ADAMTS13 clive ces ULvWF en multimères de taille normale → les multimères normaux de vWF participent à l'hémostase primaire sans former de thrombus pathologiques
- Déficit en ADAMTS13 (< 10 %) → PTT : accumulation des ULvWF non clivés + adhésion aux plaquettes via GPIb en conditions de cisaillement élevé → formation de microthrombi riches en vWF et pauvres en fibrine dans les capillaires → obstruction de la microcirculation → ischémie tissulaire + cisaillement mécanique des érythrocytes sur les microthrombi → schizocytes → anémie hémolytique microangiopathique + consommation de plaquettes → thrombocytopénie sévère
- PTT auto-immun (acquis) : anticorps IgG anti-ADAMTS13 (inhibiteurs) → inhibition de l'activité enzymatique + accélération de la clairance d'ADAMTS13 → déficit profond (< 10 %) → les anticorps sont dosables par test ELISA (anticorps anti-ADAMTS13) + le titre des anticorps ne corrèle pas parfaitement avec la sévérité clinique
- Facteurs déclenchants du PTT acquis : souvent idiopathique + grossesse (3e trimestre + post-partum) + médicaments (ticlopidine ++ — risque 1/1 600 + quinine + clopidogrel — beaucoup plus rare) + infections (VIH + CMV) + maladies auto-immunes (LES + APS + sjogren) + néoplasies + transplantation
Présentation clinique — pentade classique
| Signe clinique | Mécanisme et caractéristiques | Fréquence dans le PTT |
|---|---|---|
| Thrombocytopénie | Consommation de plaquettes dans les microthrombi + plaquettes souvent < 30 × 10⁹/L + parfois très basses (< 10 × 10⁹/L) + purpura pétéchial + ecchymoses + gingivorragies + sans les caractéristiques des coagulopathies (TP + TCA souvent NORMAUX — pas de CIVD franche) | 100 % des PTT |
| Anémie hémolytique microangiopathique | Schizocytes (fragments érythrocytaires) sur le frottis sanguin — pathognomoniques de la MAT + anémie souvent sévère (Hb 60–90 g/L) + LDH très élevée (lyse érythrocytaire) + haptoglobine effondrée + bilirubine indirecte élevée + test de Coombs direct négatif (hémolyse mécanique non immune) | 100 % des PTT |
| Signes neurologiques | Ischémie cérébrale microcirculatoire → confusion + céphalées + convulsions + AIT + AVC + coma + les signes neurologiques sont fluctuants (vont et viennent au fil des heures — caractéristique) + parfois inauguraux | 60–90 % des PTT |
| Atteinte rénale | Microthrombi rénaux → insuffisance rénale aiguë → protéinurie + hématurie + élévation de la créatinine + généralement moins sévère que dans le SHU (syndrome hémolytique et urémique) où la dialyse est fréquente | 50–75 % des PTT (souvent modérée) |
| Fièvre | Mécanisme peu clair — probablement lié à la nécrose tissulaire ischémique et à la réponse inflammatoire + rarement très élevée + souvent modérée (38–38,5 °C) | 20–50 % des PTT (inconstante) |
ℹ️
La pentade classique complète (thrombocytopénie + anémie hémolytique + neurologie + atteinte rénale + fièvre) n'est présente que dans 5 à 25 % des PTT au moment du diagnostic. En pratique clinique, la combinaison thrombocytopénie inexpliquée + schizocytes sur le frottis + LDH très élevée + test de Coombs négatif suffit pour suspecter fortement le PTT et déclencher les échanges plasmatiques en urgence SANS attendre le résultat de l'ADAMTS13 — le traitement ne doit jamais être retardé pour attendre ce dosage.
Diagnostic et diagnostic différentiel des microangiopathies thrombotiques
- Frottis sanguin — examen clé : schizocytes > 1 % des érythrocytes (souvent 5–20 %) = confirmation de la MAT + morphologie typique : cellules en casque + cellules en triangle + cellules cornues + réalisation en urgence + interprétation par un hématologue ou biologiste expérimenté + les schizocytes sont le signe biologique le plus rapide et le plus accessible pour suspecter une MAT
- ADAMTS13 — dosage spécifique du PTT : activité ADAMTS13 < 10 % = PTT confirmé + anticorps anti-ADAMTS13 positifs = PTT auto-immun (acquis) + activité normale ou modérément abaissée (10–50 %) = autre MAT (SHU + MAT secondaire) + le résultat prend 24 à 72 heures selon les laboratoires → ne PAS attendre pour traiter
- Score PLASMIC — aide au diagnostic rapide : score clinico-biologique calculable immédiatement pour estimer la probabilité de déficit sévère en ADAMTS13 + variables : plaquettes < 30 × 10⁹/L + hémolyse (réticulocytes élevés ou Hb < 100 g/L) + absence de cancer actif + absence de transplantation + MCV < 90 fL + INR < 1,5 + créatinine < 177 µmol/L + score ≥ 6/7 = probabilité élevée de déficit ADAMTS13 (> 90 %) → déclencher les échanges plasmatiques sans délai
- Diagnostic différentiel des MAT : SHU typique (Shiga-toxine d'E. coli O157:H7 — enfant + diarrhée sanglante + IRA sévère + pas de neurologie au premier plan) + SHU atypique (mutations du complément + C3 bas + traitement par éculizumab) + MAT secondaire aux médicaments (gemcitabine + mitomycine C + bevacizumab + inhibiteurs de calcineurine) + MAT gravidique (HELLP + pré-éclampsie sévère + stéatose hépatique aiguë gravidique) + MAT infectieuse (VIH + pneumocoque) + MAT maligne (cancers disseminés)
Traitement
- Échanges plasmatiques (plasmaphérèse) — traitement d'urgence absolu : 1 à 1,5 volume plasmatique remplacé par du plasma frais congelé (PFC) chaque séance + quotidien jusqu'à rémission (plaquettes > 150 × 10⁹/L × 2 jours consécutifs + normalisation du LDH) + double mécanisme : apport d'ADAMTS13 fonctionnelle (dans le PFC) + élimination des anticorps inhibiteurs et des ULvWF + initier dans les heures — toute heure de retard augmente la mortalité + si délai inévitable avant plasmaphérèse → transfusion de PFC 15–30 mL/kg comme mesure transitoire
- Corticoïdes : méthylprednisolone IV 1 g/jour × 3 jours (ou prednisone 1 mg/kg/jour) + en association avec les échanges plasmatiques + réduit la réponse immune productrice d'anticorps anti-ADAMTS13
- Caplacizumab (Cablivi® — nanobody anti-vWF domaine A1) : bloque l'interaction entre les ULvWF et les plaquettes → prévient la formation de nouveaux microthrombi + essai HERCULES (Scully 2019 — NEJM) : caplacizumab + échanges plasmatiques vs échanges seuls → réduction de 73 % du critère composite (décès + rechute + événement thromboembolique majeur) + rémission plaquettaire plus rapide (2,69 jours vs 2,88 jours — différence faible mais réduction des rechutes à l'arrêt des échanges significative) + dose : 11 mg SC 1× avant la première plasmaphérèse puis 11 mg SC/jour × 30 jours après la dernière plasmaphérèse + risque : les échanges plasmatiques ne doivent pas être arrêtés prématurément (rebond possible à l'arrêt du caplacizumab si ADAMTS13 non normalisée)
- Rituximab (anti-CD20) : 375 mg/m² IV × 4 semaines + réduit la production d'anticorps anti-ADAMTS13 par déplétion des lymphocytes B + indiqué si PTT réfractaire aux échanges + ou si rechute + de plus en plus utilisé en première ligne dans les PTT avec titre élevé d'anticorps + normalise l'ADAMTS13 en 3 à 6 semaines → permet la réduction puis l'arrêt des échanges plasmatiques
- Contre-indication formelle aux transfusions de plaquettes : les transfusions plaquettaires sont contre-indiquées dans le PTT sauf hémorragie menaçant le pronostic vital (hémorragie cérébrale + digestive massive) → elles peuvent aggraver la formation de microthrombi en apportant du substrat aux ULvWF pathologiques (risque de thrombose paradoxale et aggravation neurologique documentée)
Urgence absolue — composez le 911 immédiatement
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une NFS révèle une thrombocytopénie sévère (plaquettes < 30 × 10⁹/L) avec anémie + et que le frottis sanguin montre des schizocytes — ces deux éléments ensemble constituent une MAT (microangiopathie thrombotique) jusqu'à preuve du contraire, nécessitant une évaluation hématologique urgente et le démarrage des échanges plasmatiques dans les heures suivant le diagnostic. Ne jamais transfuser de plaquettes sans avis hématologique dans ce contexte. Tout retard dans l'initiation des échanges plasmatiques pour un PTT peut entraîner des séquelles neurologiques irréversibles ou le décès.
Pour toute thrombocytopénie inexpliquée avec anémie, le frottis sanguin et l'orientation hématologique urgente, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron peuvent être amenés à découvrir une thrombocytopénie avec anémie inexpliquée — dans ce contexte, leur rôle est de prescrire immédiatement un frottis sanguin pour rechercher des schizocytes, d'orienter en urgence vers l'hématologie ou les urgences hospitalières si la MAT est confirmée, et de ne jamais transfuser de plaquettes en attendant l'avis spécialisé. Pour le suivi des patients avec PTT en rémission (surveillance de l'ADAMTS13 + détection précoce des rechutes), des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue. Le PTT est une urgence médicale dont la mortalité sans traitement dépasse 90 % — tout retard diagnostique ou thérapeutique est potentiellement fatal. Le traitement par échanges plasmatiques doit être initié dans les heures suivant le diagnostic clinique, sans attendre la confirmation par le dosage de l'ADAMTS13.
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