Schizophrénie : diagnostic et suivi au Québec | Clinique Omicron

Symptômes — dimensions cliniques

• Symptômes positifs (excès ou distorsion des fonctions normales) : hallucinations auditives (les plus fréquentes — voix commentant les actes + voix dialoguant entre elles + voix donnant des ordres) + hallucinations visuelles + tactiles + olfactives (moins fréquentes) + idées délirantes (persécution ++ + référence + grandeur + contrôle + influence + jalousie + érotomanie) + désorganisation de la pensée (tangentialité + coq-à-l'âne + néologismes + pensée fragmentée) + comportement désorganisé ou catatonique
• Symptômes négatifs (diminution ou absence des fonctions normales) : émoussement affectif (réduction de l'expression émotionnelle faciale + monotonie de la voix) + alogie (pauvreté du discours + latence des réponses) + avolition (incapacité à initier des activités) + anhédonie (incapacité à éprouver du plaisir) + retrait social + aboulie + négligence de l'hygiène + les symptômes négatifs sont les plus invalidants au quotidien et les moins bien traités par les antipsychotiques
• Déficits cognitifs : troubles de la mémoire de travail + déficits de l'attention et de la vigilance + troubles des fonctions exécutives + ralentissement du traitement de l'information + déficits de la cognition sociale (théorie de l'esprit) + les déficits cognitifs précèdent souvent la psychose et persistent en rémission symptomatique → principale cause du handicap fonctionnel
• Symptômes de désorganisation : discours désorganisé + comportement grossièrement désorganisé + catatonie (stupeur + rigidité + postures bizarres + écho-phénomènes) + affect inapproprié

Critères diagnostiques DSM-5

• Critère A — 2 symptômes ou plus pendant ≥ 1 mois : idées délirantes + hallucinations + discours désorganisé + comportement grossièrement désorganisé ou catatonique + symptômes négatifs + au moins l'un des 3 premiers doit être présent
• Critère B — Dysfonctionnement social ou professionnel : le niveau de fonctionnement dans le travail + les relations + ou les soins personnels est nettement inférieur à ce qu'il était avant le début du trouble
• Critère C — Durée : signes continus du trouble depuis au moins 6 mois (incluant au moins 1 mois de symptômes actifs du critère A) + peut inclure les phases prodromiques et résiduelles
• Critère D — Exclusion du trouble schizo-affectif et du trouble bipolaire
• Critère E — Exclusion d'une substance ou d'une affection médicale générale
• Critère F — Relation avec les TSA : si antécédent de trouble du spectre de l'autisme — diagnostic de schizophrénie seulement si hallucinations ou idées délirantes prominentes pendant ≥ 1 mois

Diagnostic différentiel

Bilan au premier épisode psychotique

• Bilan biologique : NFS + ionogramme + glycémie + créatinine + bilan hépatique + TSH + calcium + B12 + folates + sérologies (VIH + syphilis + hépatites) + toxiques urinaires (cannabis + cocaïne + amphétamines + opioïdes) + cuprémie + céruloplasmine si jeune patient (Wilson)
• Anticorps anti-neuronaux : anti-NMDAR + anti-LGI1 + anti-CASPR2 + anti-AMPAR + anti-GABA-B → systématiques au premier épisode psychotique pour exclure une encéphalite auto-immune (encéphalite à anti-NMDAR = cause organique curable de psychose)
• EEG : si suspicion d'épilepsie temporale + ou symptômes paroxystiques
• IRM cérébrale : systématique au premier épisode psychotique pour exclure une cause organique (tumeur + démyélinisation + atrophie focale + leucodystrophie)
• Évaluation métabolique de base : poids + IMC + tour de taille + glycémie à jeun + bilan lipidique + TA → avant initiation des antipsychotiques (référence pour surveiller le syndrome métabolique induit)

Traitement pharmacologique

• Antipsychotiques de 2e génération (atypiques) — première ligne : rispéridone (2–8 mg/j) + olanzapine (10–20 mg/j) + quétiapine (300–750 mg/j) + aripiprazole (10–30 mg/j) + ziprasidone (120–160 mg/j) + palipéridone (6–12 mg/j) + lurasidone (40–160 mg/j) + asenapine → efficaces sur les symptômes positifs + profil d'effets indésirables différent selon la molécule + prise de poids ++ (olanzapine) + syndrome métabolique + diabète + dyslipidémie + prolactinémie (rispéridone) + QTc prolongé (ziprasidone + quétiapine)
• Antipsychotiques de 1re génération (typiques — 2e ligne) : halopéridol + fluphénazine + chlorpromazine → efficaces sur les symptômes positifs mais peu d'effet sur les symptômes négatifs + risque élevé de symptômes extrapyramidaux (EPS) : parkinsonisme + dystonie aiguë + akathisie + dyskinésie tardive → réservés aux formes réfractaires + ou à la phase aiguë IV + ou si coût est une contrainte
• Clozapine (Clozaril®) — réservée aux schizophrénies réfractaires : indiquée après échec de 2 antipsychotiques adéquats (dose + durée) + le plus efficace sur les symptômes positifs ET négatifs + réduit le risque suicidaire (seul antipsychotique avec cette indication) + effets indésirables redoutés : agranulocytose (0,5–1 % — surveillance NFS obligatoire hebdomadaire × 18 semaines + mensuelle ensuite) + convulsions dose-dépendantes + myocardite + prise de poids majeure + hypersalivation + sédation
• Antipsychotiques à longue durée d'action (APLA — injectables retards) : rispéridone (Risperdal Consta® — 2 semaines) + palipéridone (Invega Sustenna® mensuel + Invega Trinza® trimestriel) + aripiprazole (Abilify Maintena® mensuel + Aristada® 6 semaines) + halopéridol décanoate + fluphénazine décanoate → améliorent l'observance + réduisent les rechutes → à privilégier dès le premier épisode si observance problématique

Traitement non pharmacologique et réhabilitation

• Psychoéducation : pour le patient et la famille + compréhension de la maladie + reconnaissance des signes de rechute + importance de l'observance + réduction de l'expressed emotion (EE) familiale qui augmente le risque de rechute
• Thérapie cognitivo-comportementale pour psychose (TCCp) : réduit la détresse liée aux hallucinations et aux délires + améliore le fonctionnement + recommandée en complément du traitement pharmacologique
• Remédiation cognitive : programmes structurés d'entraînement cognitif (mémoire + attention + fonctions exécutives) → amélioration modeste mais significative des performances cognitives et du fonctionnement
• Réhabilitation psychosociale : réentraînement aux habiletés sociales + soutien à l'emploi (Individual Placement and Support — IPS) + logement supervisé + ressources communautaires → amélioration de l'insertion sociale et professionnelle
• Intervention précoce au premier épisode : programmes d'intervention précoce dans la psychose (PIPP — programme Intervention Précoce dans la Psychose au Québec) → équipes spécialisées + suivi intensif + réduction du délai avant traitement → améliore significativement le pronostic à long terme

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron assurent le suivi des patients avec schizophrénie stabilisée en coordination avec les équipes psychiatriques — incluant le suivi du traitement antipsychotique et de ses effets métaboliques (glycémie + lipides + poids + TA), la surveillance NFS pour les patients sous clozapine, la gestion des comorbidités médicales fréquentes (tabagisme + diabète + cardiovasculaire), l'orientation vers les urgences psychiatriques lors des rechutes et l'orientation vers les programmes de réhabilitation psychosociale disponibles au Québec. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un psychiatre. La schizophrénie est une maladie complexe nécessitant un suivi psychiatrique spécialisé. Les antipsychotiques ne doivent jamais être arrêtés brusquement sans avis médical — l'arrêt brutal augmente significativement le risque de rechute psychotique. Si des pensées de se faire du mal apparaissent, consulter un médecin ou appeler le 1-866-APPELLE (277-3553) — ligne de crise provinciale du Québec.