Scrofulose (tuberculose ganglionnaire cervicale)

Présentation clinique

• Localisation : région cervicale dans 70–80 % des cas (chaînes jugulaires antérieure et postérieure ++) + région sous-mandibulaire + région parotidienne + région supraclaviculaire + axillaire + médiastinale + mésentérique + unilatérale dans 70 % des cas
• Évolution naturelle en phases : phase 1 — ganglion ferme + élastique + mobile + non douloureux + non fluctuant + phase 2 — ramollissement central (nécrose caséeuse) → fluctuation + adhérence aux plans profonds + phase 3 — fistulisation cutanée spontanée → ulcération chronique avec fond caséeux (sinus tuberculeux ou col de chemise) → pathognomonique mais tardif
• Symptômes généraux (variables) : absents dans 50 % des cas (tuberculose extra-pulmonaire souvent paucisymptomatique) + fièvre vespérale + sueurs nocturnes + amaigrissement + asthénie + les signes pulmonaires sont souvent absents même si la radiographie thoracique montre des lésions
• Population à risque : immigrants récents de pays endémiques (Afrique subsaharienne + Asie du Sud + Asie du Sud-Est + Amérique latine + Europe de l'Est) + personnes vivant avec le VIH (CD4 bas → réactivation + mycobactériémie) + enfants de moins de 5 ans + personnes âgées + utilisateurs de drogues IV + personnes en situation de précarité + contacts d'un cas de tuberculose pulmonaire contagieuse

Diagnostic différentiel des adénopathies cervicales chroniques

Démarche diagnostique

• QuantiFERON-TB Gold Plus : IGRA (Interferon Gamma Release Assay) — dosage de l'IFN-γ produit par les lymphocytes T sensibilisés aux antigènes spécifiques de M. tuberculosis (ESAT-6 + CFP-10) → sensibilité 80–90 % + spécificité 95–99 % + non influencé par le BCG + test de choix en dépistage
• IDR à la tuberculine (Mantoux) : intradermoréaction tuberculinique → induration ≥ 5 mm = positif chez les immunodéprimés/VIH + ≥ 10 mm = positif dans les populations à risque + ≥ 15 mm = positif dans la population générale → peut être faussement positif après BCG → QuantiFERON préféré
• Radiographie thoracique : recherche d'une tuberculose pulmonaire active ou de séquelles (fibrose + calcifications hilaires) + normale dans 50 % des tuberculoses extra-pulmonaires → ne pas exclure la tuberculose ganglionnaire sur une radiographie normale
• Échographie cervicale : confirme la nature ganglionnaire + évalue la taille + la nécrose centrale (zone anéchogène) + les calcifications + guide la biopsie + doppler : hypervascularisation périphérique
• Cytoponction à l'aiguille fine (FNAC) : premier geste diagnostique si ganglion accessible + résultats rapides + sensibilité 80–90 % pour la tuberculose si granulomes caséeux identifiés + matériel envoyé pour examen cytologique + BAAR + cultures (Löwenstein) + PCR M. tuberculosis (Xpert MTB/RIF)
• Biopsie chirurgicale (excisionnelle) : si FNAC non concluante + ou suspicion de lymphome + permet l'histologie complète + les cultures mycobactériennes (4–8 semaines) + et l'antibiogramme (résistances) + granulomes épithélioïdes caséeux = tuberculose probable
• PCR Xpert MTB/RIF (GeneXpert) : diagnostic moléculaire rapide en 2 heures + sensibilité 80–89 % sur le matériel ganglionnaire + détecte la résistance à la rifampicine (MDR-TB)

Traitement

• Scrofulose à M. tuberculosis — traitement standard (6 mois) : phase initiale (2 mois) : isoniazide (H) 5 mg/kg/j + rifampicine (R) 10 mg/kg/j + pyrazinamide (Z) 25 mg/kg/j + éthambutol (E) 15–25 mg/kg/j → 2HRZE + phase de continuation (4 mois) : isoniazide + rifampicine → 4HR → durée totale 6 mois = identique à la tuberculose pulmonaire + certains experts recommandent 9 mois pour les formes avec nécrose extensive
• Surveillance du traitement : amélioration clinique (réduction de la taille ganglionnaire) en 4–8 semaines + les ganglions peuvent paradoxalement augmenter de volume en début de traitement (réaction paradoxale ou IRIS — Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome — particulièrement chez les patients VIH débutant les antirétroviraux) → ne pas interrompre le traitement + AINS ou courte cure de prednisone si IRIS sévère
• Tuberculose résistante (MDR-TB) : si résistance à l'isoniazide et/ou à la rifampicine → traitement prolongé 18–24 mois + avec agents de 2e ligne (fluoroquinolones + bédaquiline + linézolide + clofazimine) → gestion en centre spécialisé
• Scrofulose à MNT (MAC + M. scrofulaceum) : exérèse chirurgicale complète du ganglion = traitement de choix (curatif dans 90 % des cas chez l'enfant) + si exérèse incomplète → clarithromycine 15 mg/kg/j + éthambutol 15 mg/kg/j × 3–6 mois + le MAC est naturellement résistant aux antituberculeux classiques → ne pas utiliser l'isoniazide + pyrazinamide isolément
• Drainage chirurgical : réservé aux ganglions fluctuants sur le point de se fistuliser spontanément + ou fistule établie avec abcès → aspiration à l'aiguille + ou incision-drainage + en complément du traitement médical
• Déclaration MADO : tout cas de tuberculose (y compris extra-pulmonaire) est à déclaration obligatoire (MADO) → enquête de contacts par la DRSP + dépistage des contacts proches + prophylaxie si contact à risque (isoniazide × 9 mois)

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les adénopathies cervicales persistantes, prescrivent le QuantiFERON-TB Gold et la radiographie thoracique, orientent vers l'ORL ou la chirurgie cervico-faciale pour la biopsie ganglionnaire si indiquée, déclarent les cas confirmés à la Santé publique (MADO), initient le traitement antituberculeux quadruple en lien avec l'infectiologie, et assurent le dépistage des contacts. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un infectiologue. La scrofulose à M. tuberculosis est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) au Québec. Ne jamais inciser ni drainer une adénopathie cervicale chronique sans diagnostic préalable — le risque de fistulisation cutanée chronique est élevé en cas de tuberculose non traitée.