Sepsis et choc septique

Définitions Sepsis-3 (2016)

• Sepsis : dysfonction organique menaçant la vie secondaire à une réponse dérégulée de l'hôte à une infection + quantifié par une augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) ≥ 2 points par rapport à la baseline chez un patient avec infection suspectée ou confirmée + mortalité hospitalière > 10 %
• Choc septique : sous-ensemble du sepsis avec anomalies circulatoires + cellulaires + métaboliques profondes + critères : sepsis + nécessité de vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg + ET lactatémie > 2 mmol/L malgré un remplissage adéquat + mortalité > 40 %
• qSOFA (Quick SOFA) — outil de triage hors USC : 3 critères simples applicables en 1 minute : fréquence respiratoire ≥ 22/min (1 pt) + altération de l'état mental (Glasgow < 15 — 1 pt) + pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg (1 pt) → score ≥ 2 = haut risque de sepsis → évaluation urgente + mesure du lactate + SOFA complet
• SOFA score : évalue 6 organes (respiration-PaO2/FiO2 + coagulation-plaquettes + foie-bilirubine + cardiovasculaire-vasopresseurs + SNC-Glasgow + reins-créatinine) → augmentation ≥ 2 = dysfonction organique de sepsis

Sources d'infection et agents causaux

Bundle sepsis de 1 heure (Surviving Sepsis Campaign 2018)

• 1 — Mesurer le lactate : lactatémie artérielle ou veineuse → lactate > 2 mmol/L = hypoperfusion tissulaire + lactate > 4 mmol/L = choc septique même si PA conservée (choc cryptique) → objectif de traitement : réduction du lactate > 10 % par heure
• 2 — Prélever hémocultures : 2 × 2 flacons hémocultures (aérobie + anaérobie) de deux sites veineux différents AVANT les antibiotiques + ne pas retarder les antibiotiques de plus de 45 min pour les hémocultures + culture d'urine + autres sites selon la porte d'entrée suspectée
• 3 — Antibiotiques à large spectre DANS L'HEURE : chaque heure de délai augmente la mortalité de 7–10 % + ne pas attendre les résultats des cultures + adapter selon la source suspectée + les comorbidités + les antécédents d'infections résistantes + voir schémas ci-dessous
• 4 — Remplissage vasculaire (cristalloïdes) : 30 mL/kg de NaCl 0,9 % ou Ringer lactate en 3 heures si hypotension (PA systolique < 90 mmHg) + ou lactate > 4 mmol/L → évaluer la réponse (pression artérielle + diurèse + lactate + paramètres dynamiques de réponse au remplissage)
• 5 — Vasopresseurs si choc persistant : noradrénaline en première intention → objectif PAM ≥ 65 mmHg + vasopressine 0,03 UI/min en 2e ligne (épargne la noradrénaline) + adrénaline si dysfonction myocardique associée

Antibiothérapie empirique selon la source

• Pneumonie communautaire sévère (sepsis) : ceftriaxone 2 g IV × 1/j + azithromycine 500 mg IV/PO × 1/j (couverture des atypiques) + ou lévofloxacine 750 mg IV/PO si allergie
• Infection urinaire (sepsis urosepsis) : ceftriaxone 2 g IV × 1/j (ECBU avant) + ou pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV × 3/j si résistance suspectée + ou fosfomycine IV si BLSE documentée
• Sepsis abdominal (péritonite + cholangite) : pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV × 3/j + ou méropénème 1 g IV × 3/j si BLSE suspectée + métronidazole 500 mg IV × 3/j si anaérobies
• Sepsis d'origine indéterminée (communautaire) : pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV × 3/j + vancomycine IV (ciblée selon les taux) si SARM suspecté (hémodialyse + IVDU + hospitalisation récente + porteur connu)
• Sepsis nosocomial (soins intensifs + cathéter + ventilé) : méropénème 1–2 g IV × 3/j + vancomycine IV + ou caspofungine 70 mg IV J1 puis 50 mg/j si candida suspectée (TPN + candidémie antérieure + chirurgie abdominale lourde)
• Méningite bactérienne sévère : ceftriaxone 2 g IV × 2/j + ampicilline 2 g IV × 4h si Listeria suspectée (> 50 ans + immunodéprimé) + dexaméthasone 0,15 mg/kg IV × 4/j × 4 jours (avant ou simultanément au premier antibiotique)

Contrôle de la source infectieuse

• Principe fondamental : identifier et contrôler la source infectieuse le plus rapidement possible → sans contrôle de la source, les antibiotiques seuls sont souvent insuffisants
• Mesures selon la source : drainage d'un abcès + évacuation d'un empyème + ablation d'un cathéter infecté (TOUJOURS retirer le cathéter si bactériémie à S. aureus ou à Candida) + cholécystectomie ou drainage biliaire (cholangite) + chirurgie d'une péritonite + débridement d'une fasciite nécrosante (urgence chirurgicale absolue)
• Délai de contrôle de la source : dans les 6–12 heures pour les infections abdominales + les fasciites nécrosantes + les empyèmes → retard = augmentation exponentielle de la mortalité

Complications et défaillances d'organes

• IRA (insuffisance rénale aiguë) : la plus fréquente (50–70 % des sepsis sévères) + oligurie + élévation de la créatinine + hémodialyse si nécessaire + récupération dans 60–70 % si survie
• SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) : pneumonie septique → lésion alvéolaire diffuse + hypoxémie sévère + infiltrats bilatéraux + ventilation protectrice (6 mL/kg de poids idéal + PEEP + décubitus ventral si P/F < 150)
• CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) : consommation des facteurs de coagulation + plaquettes + hémorragies + thrombi microvasculaires + schizocytes + plasma frais congelé + concentrés plaquettaires
• Encéphalopathie septique : confusion + agitation + coma → mécanismes multiples (ischémie cérébrale + neurotoxines + neuroinflammation)
• Dysfonction hépatique : ictère + transaminases élevées + bilirubine + coagulopathie (TP allongé)

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron reconnaissent les signes précoces de sepsis (qSOFA ≥ 2 + altération de l'état mental + tachypnée + hypotension), appliquent le bundle sepsis de 1 heure (hémocultures + antibiotiques + lactate + remplissage), orientent immédiatement vers les urgences les patients à haut risque, traitent les infections de façon précoce et agressive pour prévenir la progression vers le sepsis, et assurent le suivi post-sepsis (récupération rénale + prévention des récidives + vaccinations). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin urgentologue ou d'un intensiviste. Le sepsis et le choc septique sont des urgences médicales nécessitant une prise en charge hospitalière immédiate — le traitement en ambulatoire est insuffisant et dangereux. Les antibiotiques doivent être initiés dans l'heure suivant la reconnaissance du sepsis.