ORL & Médecine de famille & Infectiologie
Sinusite (rhinosinusite)
La sinusite — désignée aujourd'hui rhinosinusite dans la nomenclature médicale internationale pour refléter l'implication quasi-constante et simultanée de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux (car les muqueuses nasale et sinusale sont en continuité anatomique et inflammatoire) — est l'inflammation de la muqueuse tapissant les cavités sinusales (maxillaires + ethmoidales + frontales + sphénoïdales), le plus souvent déclenchée par une infection virale des voies respiratoires supérieures (rhinovirus + coronavirus saisonniers + influenza + VRS) dans le contexte d'un rhume commun, avec obstruction de l'ostium sinusal + accumulation de sécrétions + terrain favorable à la surinfection bactérienne secondaire dans une minorité de cas. La rhinosinusite aiguë est l'une des affections les plus fréquentes en médecine de première ligne — représentant près de 20 millions de consultations médicales annuelles aux États-Unis — et l'une des premières causes de prescription d'antibiotiques dans les pays occidentaux, malgré le fait que 90 à 98 % des rhinosinusites aiguës sont d'origine virale et ne nécessitent aucun antibiotique. Les lignes directrices cliniques canadiennes (CMAJ + IDSA) insistent sur la distinction entre rhinosinusite virale (traitement symptomatique uniquement — durée 7–10 jours) et rhinosinusite bactérienne aiguë (antibiotiques uniquement si 3 critères spécifiques : voir ci-dessous) pour réduire la prescription inappropriée d'antibiotiques et préserver leur efficacité. La rhinosinusite chronique (RSC — durée > 12 semaines) est une entité distincte, souvent associée à une rhinite allergique + une polypose nasale + une dysfonction mucociliaire + ou une déviation septale, nécessitant une approche thérapeutique différente centrée sur les corticoïdes intranasaux + les lavages nasaux + et parfois la chirurgie endoscopique sinusale.
Critères diagnostiques et distinction virale vs bactérienne
- Rhinosinusite virale aiguë (rhume pur) : symptômes < 10 jours + amélioration en cours + 4 symptômes cardinaux : congestion nasale + rhinorrhée (claire ou colorée) + pression ou douleur faciale (sinusale) + réduction de l'odorat + la couleur des sécrétions (jaune + vert) n'est PAS un critère de bactériémie → traitement : symptomatique uniquement
- Rhinosinusite bactérienne aiguë — critères IDSA (3 scenarios) :
- Scénario 1 — Symptômes persistants ≥ 10 jours sans amélioration : rhinorrhée + congestion + pression faciale persistant > 10 jours sans signe d'amélioration → une sinusite virale ne dure pas > 10 jours
- Scénario 2 — Aggravation après amélioration initiale (double aggravation) : symptômes s'améliorant après J5–J7 puis réaggravation avec fièvre + augmentation de la rhinorrhée + de la douleur faciale → surinfection bactérienne sur rhinosinusite virale initiale
- Scénario 3 — Symptômes sévères d'emblée : fièvre ≥ 39 °C + douleur faciale unilatérale intense + douleur dentaire unilatérale → rhinosinusite bactérienne probable dès le début
Bactéries responsables des rhinosinusites bactériennes aiguës
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : 30–40 % → première cause + résistances à la pénicilline en augmentation (PSPN + PSPI) → amoxicilline à dose standard reste efficace si CMI ≤ 2 µg/mL
- Haemophilus influenzae non typable : 20–30 % → production de béta-lactamase dans 30–40 % des souches → amoxicilline-clavulanate si béta-lactamase suspectée
- Moraxella catarrhalis : 10–20 % → production de béta-lactamase quasi-constante (90 %) → amoxicilline-clavulanate
- Anaérobies (sinusite dentaire d'origine odontogène) : Bacteroides + Fusobacterium + Prevotella → sinusite maxillaire associée à une extraction dentaire récente + ou abcès apical + traitement : amoxicilline-clavulanate + ou métronidazole
Traitement de la rhinosinusite aiguë
| Situation | Traitement recommandé | Durée et remarques |
|---|---|---|
| Rhinosinusite virale (< 10 j + pas de double aggravation) | Symptomatique uniquement : lavages nasaux au NaCl (sérum physiologique ou hypertonique) + décongestionnants nasaux topiques (oxymétazoline 0,1 % × 3–5 jours max) + paracétamol ou AINS pour la douleur + corticoïde intranasal (fluticasone + mométasone) si rhinite allergique sous-jacente + PAS d'antibiotiques | Résolution spontanée en 7–10 jours pour la grande majorité + 2 % évoluent vers une sinusite bactérienne + pas de bénéfice des antibiotiques sur la durée des symptômes dans la sinusite virale |
| Rhinosinusite bactérienne légère à modérée (1 des 3 critères IDSA) | Amoxicilline 500–875 mg × 2–3/j × 5–7 jours (adulte) + ou amoxicilline 40–45 mg/kg/j × 5–7 jours (enfant) + ou attente armée 2–3 jours avec traitement symptomatique si symptômes légers (option « wait-and-see » des guidelines canadiennes) | Taux de guérison spontanée de 60–70 % même sans antibiotiques → la décision doit peser le bénéfice vs le risque de résistances + préférer l'amoxicilline à spectre étroit en première intention |
| Rhinosinusite bactérienne sévère (fièvre ≥ 39 °C + douleur intense) ou échec amoxicilline à 72h | Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg × 2/j × 7–10 jours (adulte) + ou lévofloxacine 500 mg × 1/j × 5 jours (allergie pénicilline non anaphylactique) + ou ceftriaxone 1 g IM/IV si formes très sévères | Couvre les béta-lactamases de H. influenzae + M. catarrhalis + allergie pénicilline vraie : aztréonam (parentéral) + ou quinolone respiratoire |
| Rhinosinusite aiguë chez l'enfant (critères bactériologiques remplis) | Amoxicilline 45–90 mg/kg/j × 10 jours (haute dose si pneumocoque résistant ou crèche + ou antibiothérapie récente < 3 mois) | Durée 10 jours chez l'enfant (vs 5–7 jours chez l'adulte) + amoxicilline-clavulanate si béta-lactamase suspectée |
Rhinosinusite chronique (RSC)
- Définition : symptômes de rhinosinusite ≥ 12 semaines malgré un traitement médical adéquat + confirmée par endoscopie nasale + ou TDM des sinus (épaississement muqueux + opacification)
- Formes : RSC avec polypose nasale (RSCaPN) — polypose nasale bilatérale + souvent associée à la triade d'Œrdner (asthme + sensibilité à l'aspirine + polypose) + type 2 (éosinophilique) + ou RSC sans polypose nasale (RSCsPN) — neutrophilique + souvent liée à la déviation septale + aux infections récidivantes
- Traitement médical : corticoïdes intranasaux en spray quotidien (fluticasone + mométasone + budésonide) × 3–6 mois minimum → réduction du volume des polypes + amélioration de la perméabilité sinusale + lavages nasaux hypertoniques (NaCl 2 % — flacon squeeze) × 2/jour → élimination des sécrétions + amélioration du mucus + corticoïdes oraux (prednisone 0,5 mg/kg/j × 2 semaines) dans les crises de polypose aiguë
- Biothérapies (RSCaPN type 2 sévère réfractaire) : dupilumab (Dupixent® — anti-IL-4/IL-13) 300 mg SC × 2 semaines → approuvé Santé Canada pour la RSCaPN type 2 sévère réfractaire à la corticothérapie + réduction significative du volume polypaire + amélioration de l'odorat + mépolizumab (anti-IL-5) + omalizumab (anti-IgE si asthme allergique associé)
- Chirurgie endoscopique sinusale fonctionnelle (FESS) : si échec du traitement médical ≥ 3 mois + ou complications + ou polypose volumineuse + sous anesthésie générale + résultats : 75–85 % d'amélioration des symptômes à long terme + la chirurgie ne guérit pas la RSC mais améliore significativement la qualité de vie + la perméabilité sinusale + et la réponse aux traitements médicaux post-opératoires
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La couleur verte ou jaune des sécrétions nasales n'indique PAS une sinusite bactérienne nécessitant des antibiotiques. Cette coloration reflète simplement la présence de polynucléaires neutrophiles mobilisés contre le virus — elle fait partie de l'évolution normale d'une rhinosinusite virale entre J3 et J7. Le vrai critère d'une surinfection bactérienne est la durée (> 10 jours sans amélioration) + ou la double aggravation après amélioration initiale + ou les symptômes sévères d'emblée (fièvre ≥ 39 °C + douleur unilatérale intense).
Complications — urgences à reconnaître
- Cellulite orbitaire (préseptale ou postseptale) : extension de la sinusite ethmoidale → œdème périorbitaire + érythème + douleur → si postseptale : proptose + limitation des mouvements oculaires + diplopie + perte visuelle → urgence ophtalmologique et ORL + TDM orbites + sinus + antibiothérapie IV + drainage chirurgical si abcès
- Abcès intracrânien (empyème sous-dural + abcès épidural + abcès cérébral) : céphalées intenses + fièvre + signes neurologiques focaux + méningisme → IRM cérébrale urgente + neurochirurgie + soins intensifs
- Méningite bactérienne secondaire : extension de la sinusite sphénoïdale ou ethmoidale + raideur de nuque + céphalées intenses → ponction lombaire + ceftriaxone urgente
- Ostéomyélite frontale (tumeur de Pott) : extension au sinus frontal → œdème du front douloureux + fluctuant + TDM frontal + antibiotiques prolongés + chirurgie
- Sinusite sphénoïdale isolée : souvent méconnue → céphalées très intenses rétro-orbitaires + occipitales + sans rhinorrhée évidente + risque d'extension intracrânienne + TDM ou IRM urgents
Consultation médicale urgente
Consulter un médecin si une sinusite s'accompagne d'un gonflement ou d'une rougeur autour des yeux + de difficultés à ouvrir l'œil + d'une vision trouble + de céphalées intenses + de rigidité de nuque + d'une confusion + ou d'une fièvre très élevée (≥ 39,5 °C) résistante aux antipyrétiques — ces signes évoquent une complication orbitaire ou intracrânienne d'une sinusite, urgence médicale et chirurgicale. Pour l'évaluation d'une sinusite + la prescription des antibiotiques si les critères bactériens sont remplis + et les lavages nasaux + les corticoïdes intranasaux, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent et distinguent les rhinosinusites virales (traitement symptomatique) des rhinosinusites bactériennes (critères IDSA — antibiotiques si indiqués), prescrivent l'amoxicilline ou l'amoxicilline-clavulanate selon la sévérité et les facteurs de risque, recommandent les lavages nasaux et les corticoïdes intranasaux, reconnaissent les complications orbitaires et intracrâniennes nécessitant une orientation urgente, et assurent le suivi des rhinosinusites chroniques avec orientation vers l'ORL pour la FESS si nécessaire. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un ORL. La grande majorité des sinusites aiguës sont virales et guérissent spontanément sans antibiotiques en 7 à 10 jours — les antibiotiques ne sont indiqués que si les critères de sinusite bactérienne sont remplis selon les lignes directrices canadiennes. La couleur des sécrétions nasales n'est pas un critère de prescription antibiotique.
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