Neurologie & Médecine interne & Soins palliatifs
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
La sclérose latérale amyotrophique (SLA) — désignée maladie de Lou Gehrig en Amérique du Nord (en référence au célèbre joueur de baseball décédé de cette maladie en 1941) + ou maladie de Charcot en France (Jean-Martin Charcot en ayant réalisé la description clinique et anatomopathologique princeps en 1869) — est la plus fréquente des maladies neurodégénératives du motoneurone chez l'adulte, caractérisée par la dégénérescence progressive et inexorable des motoneurones centraux (corticaux — voie corticospinale) et périphériques (corne antérieure de la moelle épinière + noyaux moteurs du tronc cérébral), conduisant à une faiblesse musculaire progressive + des fasciculations + une amyotrophie + une spasticité + et ultimement à une paralysie totale incluant les muscles respiratoires. Avec une incidence mondiale de 2 à 3 cas pour 100 000 personnes par an + une prévalence de 6 à 8 pour 100 000 + un âge médian de survenue entre 55 et 65 ans + et une discrète prédominance masculine (H:F = 1,5:1), la SLA est une maladie rare mais dévastatrice dont la médiane de survie est de 2 à 5 ans à partir des premiers symptômes — avec 10 à 15 % des patients survivant plus de 10 ans (dont Stephen Hawking — survie exceptionnelle de plus de 50 ans). La physiopathologie est multifactorielle et incomplètement élucidée, impliquant une agrégation pathologique de protéines (TDP-43 ubiquitinée — présente dans 97 % des SLA + FUS + SOD1), une excitotoxicité glutamatergique, un stress oxydatif, une dysfonction mitochondriale, une neuroinflammation et des anomalies du transport axonal. Dans 5 à 10 % des cas, la SLA est familiale (fSLA) avec des mutations identifiées dans les gènes SOD1 (20 % des fSLA) + C9orf72 (expansion de répétitions hexanucléotidiques GGGGCC — la mutation la plus fréquente — 40 % des fSLA + 5–10 % des SLA sporadiques) + TARDBP + FUS. L'absence de traitement curatif + la progression invariablement fatale + et l'impacte psychologique et physique extraordinaire sur les patients et les familles font de la SLA une maladie emblématique de la médecine palliative — où l'objectif central est de maintenir la qualité de vie + l'autonomie + et la dignité le plus longtemps possible.
Manifestations cliniques — signes du motoneurone central et périphérique
- Signes du motoneurone périphérique (MNP — corne antérieure) : faiblesse musculaire progressive + fasciculations (contractions musculaires visibles spontanées + pathognomoniques de la dénervation) + crampes musculaires + amyotrophie (fonte musculaire) + hypotonie + aréflexie ou hyporeflexie dans les territoires atteints
- Signes du motoneurone central (MNC — voie corticospinale) : spasticité (hypertonicité + résistance à la mobilisation passive) + hyperréflexie ostéo-tendineuse + signe de Babinski + signe de Hoffmann (main) + labilité émotionnelle (rires ou pleurs involontaires par atteinte des voies corticobulbaires — pseudobulbarisme)
- Atteinte bulbaire (tronc cérébral) : dysarthrie (parole lente + nasonnée + ou explosive) + dysphagie (difficultés à avaler + risque de pneumonie d'aspiration) + sialorrhée (hypersécrétion salivaire par incapacité à déglutir la salive) + atrophie et fasciculations de la langue + paralysie des cordes vocales → 25–30 % des SLA débutent par une atteinte bulbaire (SLA bulbaire à début tardif — pronostic plus sombre)
- Atteinte respiratoire : diaphragme + muscles intercostaux + muscles abdominaux → hypoventilation nocturne (désaturation + apnées) → dyspnée d'effort puis de repos + orthopnée + capacité vitale forcée (CVF) progressivement réduite → insuffisance respiratoire → cause principale de décès dans la SLA
- Fonctions préservées : fonctions cognitives (dans 85–90 % des cas — le patient reste pleinement conscient et lucide) + mouvements oculaires (les muscles oculomoteurs sont épargnés jusqu'aux stades terminaux — ce qui permet la communication par eye-tracking) + fonctions vésico-sphinctériennes (généralement préservées) + sensibilité (pas d'atteinte sensitive)
- SLA-DFT (démence fronto-temporale associée) : 5–15 % des patients SLA développent une démence fronto-temporale (DFT) concomitante → troubles du comportement + apathie + désinhibition + troubles cognitifs exécutifs → association particulièrement fréquente avec la mutation C9orf72
Critères diagnostiques d'El Escorial révisés (Gold Coast 2020)
- Critères de Gold Coast (simplification 2020) : diagnostic de SLA si présence de signes de dysfonction du MNP + et/ou du MNC dans au moins une région (bulbaire + cervicale + thoracique + lombosacrée) + évolution progressive sur au moins 6 mois + exclusion d'autres diagnostics
- Catégories diagnostiques (El Escorial révisé) : SLA cliniquement définie (atteinte MNC + MNP dans ≥ 3 régions) + SLA cliniquement probable (MNC + MNP dans ≥ 2 régions) + SLA possible (MNC + MNP dans 1 région) + SLA supportée par le laboratoire (EMG)
- EMG (électromyogramme) : examen fondamental + signes de dénervation aiguë (potentiels de fibrillation + ondes positives lentes) + dénervation chronique (potentiels moteurs polyphasiques + longue durée + haute amplitude) + fasciculations + dans plusieurs territoires radiculaires différents → confirme l'atteinte du MNP diffuse + l'EMG ne peut pas détecter l'atteinte du MNC (c'est l'examen clinique)
- IRM cérébrale et médullaire : exclure les diagnostics différentiels (tumeur + SEP + syringomyélie + compression médullaire + myopathie inflammatoire) + hypersignal FLAIR des voies corticospinales (signe d'atteinte MNC) + atrophie cortex moteur
- Bilan biologique : NFS + ionogramme + créatinine + glycémie + CK (élevée dans la SLA par dénervation) + TSH + vitamine B12 + sérologie VIH + sérologie HTLV-1 (para-SLA infectieux) + anticorps anti-GM1 (neuropathie motrice multifocale — diagnostic différentiel traitable) + bilan génétique (C9orf72 + SOD1 si forme familiale ou jeune patient)
Traitement pharmacologique modificateur
- Riluzole (Rilutek®) — seul traitement approuvé depuis 1995 : mécanisme : bloque la libération présynaptique de glutamate + bloque les canaux sodiques voltage-dépendants → réduction de l'excitotoxicité glutamatergique + dose : 50 mg × 2/jour per os + efficacité : prolonge la survie de 2 à 3 mois en médiane (modeste mais statistiquement significatif) + ralentit légèrement la progression + mieux toléré en phase précoce + effets indésirables : asthénie + nausées + surveillance des transaminases (hépatotoxicité) toutes les 3 semaines × 3 mois puis mensuellement
- Édaravone (Radicava®) — approuvé FDA 2017 + Santé Canada 2018 : mécanisme : piégeur de radicaux libres (antioxydant) → réduction du stress oxydatif + administration : IV 60 mg/jour × 10 j/cycle + ou formulation orale (suspension) + efficacité : ralentissement de la perte fonctionnelle (ALSFRS-R) dans une sous-population sélectionnée (stade précoce + CVF ≥ 80 % + SLA probable ou définie) → bénéfice modeste + coût très élevé + accès limité au Canada
- Tofersen (Qalsody®) — FDA 2023 — SLA liée à SOD1 : oligonucléotide antisens (ASO) → réduit l'expression de SOD1 mutant + approuvé pour les SLA avec mutation SOD1 confirmée + administration : intrathécale toutes les 4 semaines + réduction des biomarqueurs de neurodégénérescence (NfL sérique) + données sur la progression clinique en cours + premier traitement ciblant la cause génétique dans la SLA
- AMX0035 (Relyvrio® — FDA 2022 + retiré 2024) : combinaison phénylbutyrate de sodium + acide taurosodésoxycholique → initialement approuvé FDA + mais retiré du marché en mai 2024 après échec de l'essai de confirmation → ne pas prescrire
Prise en charge symptomatique et multidisciplinaire
| Problème | Prise en charge |
|---|---|
| Insuffisance respiratoire | CVF tous les 3 mois → VNI (ventilation non invasive — masque BiPAP) si CVF < 50 % + ou symptômes nocturnes + ou PaCO₂ > 45 mmHg → améliore qualité de vie + survie + trachéotomie et ventilation invasive (décision personnelle + soins intensifs à vie) |
| Dysphagie et nutrition | Orthophonie + adaptation de la texture des aliments + gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) si CVF ≥ 50 % (risque anesthésique acceptable) → maintien de la nutrition + qualité de vie + gastrostomie radiologique si CVF < 50 % |
| Sialorrhée | Scopolamine patch transdermique + ou glycopyrrolate + ou amitriptyline (anticholinergique) + injections de toxine botulinique dans les glandes salivaires (très efficace) |
| Spasticité | Baclofène per os 10–80 mg/jour (titration progressive) + tizanidine + dantrolène + kinésithérapie + étirements |
| Crampes et fasciculations | Quinine (usage précautionneux) + sulfate de magnésium + mexilétine + exercice doux + hydratation |
| Labilité émotionnelle (pseudobulbarisme) | Dextrométhorphane + quinidine (Nuedexta®) → approuvé FDA pour le pseudobulbarisme + ou ISRS (fluoxétine + sertraline) |
| Communication | Orthophonie précoce + appareils de communication augmentative (tablette + eye-tracking — contrôle oculaire des dispositifs de communication si membres paralysés) + banque de voix (enregistrement avant la perte de la parole) |
| Douleur | Analgésiques adaptés (paracétamol + AINS + opioïdes si nécessaire) + kinésithérapie + positionnement + morphine en fin de vie pour la dyspnée réfractaire |
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La VNI (ventilation non invasive) est l'intervention thérapeutique ayant le plus grand impact sur la qualité de vie et la survie dans la SLA — supérieure au riluzole en termes de prolongation de survie (3 à 7 mois supplémentaires). Elle doit être proposée dès l'apparition des premiers signes d'hypoventilation (CVF < 50 % + désaturations nocturnes + orthopnée + hypercapnie diurne) et non uniquement en phase terminale. La discussion sur la trachéotomie et la ventilation invasive prolongée doit être abordée précocement dans la prise en charge, avant la crise respiratoire aiguë, pour respecter l'autonomie décisionnelle du patient.
Soins palliatifs et accompagnement de fin de vie
- Planification anticipée des soins : discussion précoce sur les souhaits du patient concernant la ventilation (VNI + trachéotomie + ventilation invasive) + la nutrition artificielle (gastrostomie) + la réanimation cardio-respiratoire + le lieu de décès → directives médicales anticipées (DMA) au Québec → rédiger dès le diagnostic tant que le patient a sa pleine capacité décisionnelle
- Équipe multidisciplinaire SLA : neurologue + pneumologue + gastroentérologue + orthophoniste + physiothérapeute + ergothérapeute + nutritionniste + travailleur social + psychologue + infirmière de liaison + soins palliatifs → suivi en clinique multidisciplinaire SLA (disponible dans les centres universitaires québécois)
- Aide médicale à mourir (AMM) au Québec : la SLA est l'une des conditions médicales graves et incurables pouvant remplir les critères d'admissibilité à l'AMM au Québec (Loi sur les soins de fin de vie) → discussion respectueuse et sans pression + le médecin n'a pas à aborder ce sujet spontanément mais doit répondre aux questions du patient
- Morphine pour la dyspnée réfractaire : la morphine à faibles doses (2,5–5 mg SC ou PO toutes les 4 h + titration) est le traitement le plus efficace pour soulager la dyspnée en fin de vie + ne précipite pas le décès à doses analgésiques + permet une mort confortable
Consultation neurologique recommandée
Consulter un neurologue rapidement si une faiblesse musculaire progressive d'un membre + des fasciculations (contractions musculaires visibles sous la peau) + une dysarthrie ou une dysphagie d'apparition progressive chez un adulte de plus de 40 ans se développent sans cause évidente — ces signes évoquent une maladie du motoneurone nécessitant un bilan neurologique urgent (EMG + IRM + bilan biologique) pour confirmer ou exclure une SLA. Pour l'orientation rapide vers la neurologie et le soutien aux familles touchées par une SLA, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron reconnaissent les signes précoces de la SLA (fasciculations + faiblesse progressive + dysarthrie), orientent vers la neurologie spécialisée pour le bilan diagnostique (EMG + IRM + bilan génétique), soutiennent les patients et les familles dans la gestion des symptômes (sialorrhée + spasticité + douleur + insomnie), participent à la rédaction des directives médicales anticipées, coordonnent avec les équipes de soins palliatifs, et soutiennent les proches aidants dans leur rôle crucial. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un neurologue spécialisé en maladies neuromusculaires. La SLA est une maladie complexe et évolutive nécessitant un suivi en clinique multidisciplinaire spécialisée. La VNI doit être proposée précocement avant la crise respiratoire — ne pas attendre la détresse respiratoire aiguë pour en discuter avec le patient.
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