Gastroentérologie & Hépatologie & Médecine de famille
Stéatohépatite non alcoolique (NASH / MASLD)
La stéatohépatite non alcoolique — historiquement désignée NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis) et récemment renommée MASH (Metabolic dysfunction-Associated SteatoHepatitis) dans le cadre de la nouvelle nomenclature MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) adoptée par les sociétés savantes internationales en 2023 pour remplacer les termes NAFLD et NASH — est la forme inflammatoire et fibroseuse de la stéatose hépatique métabolique, caractérisée histologiquement par la triade de stéatose (accumulation de triglycérides dans les hépatocytes) + inflammation lobulaire (infiltrat de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes) + ballonnisation hépatocytaire (dégénérescence des hépatocytes — marqueur de mort cellulaire) + avec ou sans fibrose — sur une biopsie hépatique, en l'absence de consommation alcoolique significative (< 20 g/jour chez la femme + < 30 g/jour chez l'homme) et en présence d'au moins un facteur de risque métabolique (surpoids + obésité + diabète de type 2 + hypertriglycéridémie + hypertension artérielle). Avec une prévalence de la stéatose hépatique de 25–30 % dans les pays occidentaux (dont 5–10 % avec stéatohépatite inflammatoire active) et une incidence en augmentation parallèle à l'épidémie d'obésité et de diabète de type 2, la MASLD est devenue la maladie hépatique chronique la plus fréquente dans le monde et la principale indication de transplantation hépatique en progression dans les pays développés. Son importance pronostique tient à sa capacité d'évolution — chez une minorité significative de patients — vers la fibrose avancée + la cirrhose (10–20 % à 20 ans pour les formes avec NASH actif) + le carcinome hépatocellulaire (CHC — qui peut survenir sans cirrhose préalable dans la MASLD) + l'insuffisance hépatique terminale. En mars 2024, la FDA américaine a approuvé le résmétirome (Rezdiffra®) comme premier traitement pharmacologique spécifiquement approuvé pour la MASH avec fibrose ≥ F2 — marquant une étape majeure après des décennies de prise en charge uniquement basée sur les modifications du mode de vie.
Spectre histologique et stades de fibrose
- Stéatose simple (MASLD sans MASH — anciennement NAFL) : accumulation de triglycérides dans ≥ 5 % des hépatocytes + sans inflammation + ni ballonnisation + ni fibrose significative → pronostic favorable + progression vers la fibrose lente (2–3 % par an vers F1) + traitement = modifications du mode de vie + surveillance hépatique
- Stéatohépatite active (MASH — anciennement NASH) : stéatose + inflammation lobulaire + ballonnisation hépatocytaire + ± corps de Mallory-Denk + ± apoptose → forme progressive + risque de fibrose + de cirrhose + de CHC → nécessite une prise en charge active + potentiellement un traitement pharmacologique
- Fibrose hépatique — stades (système de Metavir ou système de Kleiner pour la MASLD) : F0 = absente + F1 = fibrose périsinusoïdale ou portale légère + F2 = fibrose périsinusoïdale + portale modérée + F3 = fibrose en pont (septas fibreux reliant les espaces portes) + F4 = cirrhose (architecture lobulaire entièrement détruite + nodules de régénération)
- Risque de progression : stéatose simple → cirrhose : très rare + MASH F0–F1 → cirrhose : 5–10 % à 10 ans + MASH F2–F3 → cirrhose : 20–30 % à 10 ans + MASH F4 (cirrhose) → CHC : 1–2 % par an (plus élevé que la cirrhose alcoolique ou virale sans dépistage)
Physiopathologie — modèle multi-hits
- Premier hit — stéatose hépatique : résistance à l'insuline → afflux excessif d'acides gras libres vers le foie (lipolyse périphérique accrue + néoglucogenèse) + synthèse hépatique des triglycérides augmentée + exportation des VLDL réduite → accumulation de triglycérides intrahépatocytaires
- Deuxième hit — stress oxydatif et inflammation : oxydation mitochondriale des acides gras → production excessive de ROS (espèces réactives de l'oxygène) → peroxydation lipidique → dommages membranaires → activation des voies de la mort cellulaire (apoptose + nécrose) → libération de DAMPs (damage-associated molecular patterns) → activation des cellules de Kupffer → production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α + IL-6 + IL-1β) → recrutement de neutrophiles → inflammation lobulaire
- Troisième hit — activation des cellules stellaires et fibrogénèse : cytokines fibrogènes (TGF-β + PDGF) produites par les macrophages activés + hépatocytes lésés → activation des cellules étoilées hépatiques (cellules de Ito) → transformation en myofibroblastes → production de collagène → fibrose progressive
- Rôle du microbiome intestinal : dysbiose intestinale → augmentation de la perméabilité intestinale → translocation bactérienne (LPS + SCFA — short-chain fatty acids) vers la veine porte → activation des récepteurs TLR4 des cellules de Kupffer → inflammation hépatique amplifiée
Évaluation non invasive de la fibrose
| Test | Calcul / Méthode | Interprétation |
|---|---|---|
| FIB-4 (index de fibrose-4) | FIB-4 = (âge × ASAT) / (plaquettes × √ALAT) + calculé à partir des résultats biologiques courants | FIB-4 < 1,30 = fibrose avancée peu probable (VPN 90 %) → surveillance simple + FIB-4 1,30–2,67 = zone intermédiaire → élastographie recommandée + FIB-4 > 2,67 = fibrose avancée probable (F3–F4) → référence hépatologique + le FIB-4 est le test non invasif de première intention recommandé par les lignes directrices EASL et AASLD |
| Score NFS (NAFLD Fibrosis Score) | Utilise : âge + IMC + glycémie + plaquettes + albumine + ratio ASAT/ALAT | Score < −1,455 = fibrose avancée peu probable + Score > 0,676 = fibrose avancée probable → moins utilisé que le FIB-4 en pratique |
| Élastographie hépatique (FibroScan — ELT) | Mesure de la rigidité hépatique par onde de cisaillement + kPa + examen non invasif + ambulatoire + 10 min | Rigidité < 7 kPa = fibrose légère (F0–F1) + 7–9 kPa = F2 + 9–11 kPa = F3 + > 11–13 kPa = F4 (cirrhose) + les valeurs seuils varient selon la cause de la maladie hépatique + repas récent → surestimation → à faire à jeun + l'IMC élevé réduit la fiabilité (capteur XL pour obèse) |
| Biopsie hépatique (gold standard) | Prélèvement d'un fragment de parenchyme hépatique (percutanée ou transjugulaire) → examen histologique + score NAS (NAFLD Activity Score) + score de fibrose | Seul examen permettant de confirmer le diagnostic de MASH + de grader l'activité (NAS ≥ 5 = MASH active) + de stadifier la fibrose précisément → indiquée si tests non invasifs discordants + ou avant initiation d'un traitement pharmacologique dans les essais cliniques + risque de complications : saignement 0,5 % + douleur + décès < 0,01 % |
ℙ️
Le FIB-4 est calculable immédiatement à partir des résultats biologiques courants (âge + ASAT + ALAT + plaquettes) sans coût supplémentaire et est recommandé comme test de triage de première intention chez tout patient diabétique de type 2 ou obèse pour dépister une fibrose hépatique avancée liée à la MASLD — population dans laquelle la prévalence de la MASLD avec fibrose avancée atteint 10–20 %. Un FIB-4 < 1,30 est rassurant et ne nécessite pas d'investigation supplémentaire à court terme.
Traitement
- Perte de poids (traitement central — toutes les formes) : perte de ≥ 5 % du poids corporel → réduction de la stéatose + amélioration des transaminases + perte de ≥ 7–10 % → résolution de la MASH active dans 60–80 % des cas + régression de la fibrose dans 30–40 % des cas + perte de > 10 % → régression de la fibrose même avancée dans certains cas + régime hypocalorique (déficit de 500–1 000 kcal/jour) + activité physique (150 min/semaine d'aérobie modérée) + régime méditerranéen préféré
- Résmétirome (Rezdiffra® — premier traitement approuvé FDA mars 2024) : agoniste sélectif du récepteur thyroïdien bêta-1 hépatique (THR-β) → activation du métabolisme lipidique hépatique → réduction de la stéatose + de l'inflammation + de la fibrose + dose : 80 mg ou 100 mg per os une fois par jour + approuvé pour les patients avec MASH confirmée + fibrose F2–F3 + résultats de l'essai MAESTRO-NASH : résolution de la MASH sans aggravation de la fibrose : 29,9 % vs 9,7 % (placebo) + amélioration de la fibrose ≥ 1 stade sans aggravation de l'activité : 24,2 % vs 14,2 % + non encore approuvé par Santé Canada (accès via Hors AMM ou études cliniques)
- Sémaglutide (Ozempic® + Wegovy®) — données prometteuses : agoniste GLP-1 → réduction significative du poids + amélioration de la stéatose + de l'inflammation + essai de phase 3 ESSENCE (résultats 2024) : résolution de la MASH et amélioration de la fibrose démontrées → sémaglutide 2,4 mg/semaine SC = traitement de fond pour la MASH avec obésité en attente d'approbation spécifique
- Tirzepatide (Mounjaro® — double agoniste GLP-1 + GIP) : données de l'essai SYNERGY-NASH prometteuses + résolution de la MASH + amélioration de la fibrose + attente d'approbation spécifique
- Traitement des comorbidités métaboliques : contrôle du diabète de type 2 (préférer les SGLT2 et GLP-1) + traitement de la dyslipidémie (statines — sûres dans la MASLD malgré l'élévation des transaminases — NE PAS les contre-indiquer) + traitement de l'HTA (IEC ou ARA II — effets hépatoprotecteurs) + sevrage alcoolique total
- Chirurgie bariatrique : si obésité sévère (IMC ≥ 35 + comorbidités + ou IMC ≥ 40) + résolution de la MASH dans 80–90 % des cas + régression de la fibrose + réduction du risque de CHC + sleeve gastrectomy + bypass gastrique en Y de Roux
- Surveillance du carcinome hépatocellulaire (CHC) : si cirrhose MASLD : échographie hépatique + alpha-fœtoprotéine tous les 6 mois (standard de surveillance du CHC sur cirrhose) + si MASH sans cirrhose : risque de CHC faible mais non nul → surveiller si fibrose avancée F3
Consultation médicale recommandée
Consulter un médecin si un bilan hépatique de routine montre une élévation persistante des transaminases (ALAT + ASAT) chez un patient obèse ou diabétique — ces anomalies peuvent témoigner d'une stéatohépatite active nécessitant un bilan de fibrose (FIB-4 + élastographie). Un FIB-4 > 2,67 ou une élastographie ≥ 9–11 kPa doit conduire à une référence hépatologique pour évaluation de la fibrose avancée et discussion des options thérapeutiques. Pour le calcul du FIB-4, la prescription de l'élastographie et l'initiation de la prise en charge métabolique, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron dépistent la MASLD chez les patients obèses + diabétiques + ou avec syndrome métabolique, calculent le FIB-4 à partir du bilan hépatique courant, prescrivent l'élastographie hépatique (FibroScan) si FIB-4 intermédiaire ou élevé, initient les modifications du mode de vie (régime méditerranéen + exercice + perte de poids) et optimisent le traitement des comorbidités métaboliques (SGLT2 + GLP-1 + statines + IEC), orientent vers la gastroentérologie et l'hépatologie pour les formes avec fibrose avancée ou candidats à la biopsie ou aux nouveaux traitements pharmacologiques. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hépatologue. La terminologie MASLD/MASH a remplacé NAFLD/NASH dans la nomenclature internationale depuis 2023. Le résmétirome (Rezdiffra®) n'est pas encore approuvé par Santé Canada — son accès au Québec est limité aux essais cliniques ou à des programmes d'accès spéciaux. Les statines ne sont PAS contre-indiquées dans la MASLD même avec élévation modérée des transaminases.
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