Néphrologie & Médecine interne & Médecine de famille
Syndrome néphrotique
Le syndrome néphrotique (SN) est un syndrome clinico-biologique défini par l'association d'une protéinurie massive (≥ 3,5 g/24 h chez l'adulte + ou ratio protéine/créatinine urinaire ≥ 300 mg/mmol) + d'une hypoalbuminémie (albumine sérique < 30 g/L) + d'œdèmes déclives périphériques + et d'une hyperlipidémie (hypercholestérolémie + hypertriglycéridémie), résultant d'une lésion de la membrane de filtration glomérulaire — principalement au niveau des podocytes (cellules épithéliales viscérales spécialisées bordant la face externe de la membrane basale glomérulaire) — entraînant une perte protéique massive dans les urines dépassant les capacités de synthèse hépatique compensatrice. La physiopathologie cascade est la suivante : lésion podocytaire (selon la cause sous-jacente) → augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines → protéinurie massive → hypoalbuminémie → réduction de la pression oncotique plasmatique → fuite hydrosodée vers le secteur interstitiel → œdèmes + hypovolémie relative → activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) → rétention hydrosodée → aggravation des œdèmes. La synthèse hépatique de lipoprotéines est augmentée en réponse à l'hypo-oncotie (lipoprotéines de substitution) → hyperlipidémie. La fuite urinaire des protéines anticoagulantes naturelles (antithrombine III + protéine C + protéine S) + l'hyperlipidémie + l'hypovolémie → état prothrombotique majeur (thrombose veineuse rénale ++ + TVP + EP — risque de thrombose particulièrement élevé dans la glomérulonéphrite membraneuse). Le diagnostic positif du SN est biologique — simple et rapide — mais la cause sous-jacente nécessite dans la grande majorité des cas une biopsie rénale pour orienter le traitement spécifique.
Tétrade clinico-biologique
- Protéinurie massive : ≥ 3,5 g/24 h ou ratio protéine/créatinine urinaire ≥ 300 mg/mmol sur un échantillon urinaire + la protéinurie du SN est principalement sélective (albumine ++ + dans les formes à lésions minimes) ou non sélective (albumine + globulines dans les autres glomérulonéphrites)
- Hypoalbuminémie : albumine sérique < 30 g/L + sévère si < 20 g/L → anasarque + complications thrombotiques + infectieuses + nutritionnelles + l'hypoalbuminémie réduit la fraction liée de nombreux médicaments → toxicité médicamenteuse accrue (warfarine + phénytoïne + furosémide)
- Œdèmes : déclives bilatéraux mous + prenant le godet + péri-orbitaires au réveil (caractéristiques de l'enfant) + ascite + épanchement pleural + anasarque dans les formes sévères
- Hyperlipidémie : hypercholestérolémie (LDL élevé + HDL bas) + hypertriglycéridémie + lipidémie totale peut dépasser 20–30 mmol/L + lipidurie (cylindres lipidiques + corps gras ovaux dans le sédiment urinaire) + risque cardiovasculaire accru à long terme
- Complications associées : état prothrombotique (thrombose veineuse rénale — particulièrement dans la GEM — TVP + embolie pulmonaire) + infections bactériennes (perte urinaire des IgG + opsonines + hypoalbuminémie → déficit immunitaire relatif → pneumocoque + infections à germes encapsulés) + insuffisance rénale aiguë (hypovolémie + thrombi + néphrotoxiques)
Principales causes selon l'âge et le tableau clinique
| Étiologie | Épidémiologie | Caractéristiques | Traitement spécifique |
|---|---|---|---|
| Lésions glomérulaires minimes (LGM — Néphrose lipoïdique) | Première cause chez l'enfant (90 % des SN de l'enfant) + adulte jeune + pic 2–6 ans | SN pur + sélectif (albumine uniquement) + microscopie optique normale + microscope électronique : effacement des pieds podocytaires + réponse rapide aux corticoïdes (94 %) + récidives fréquentes (40–60 %) + pas de progression vers l'IRC en général | Prednisone 60 mg/m² × 4–6 semaines + décroissance + formes cortico-résistantes : ciclosporine + tacrolimus + rituximab |
| Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) | Première cause de SN de l'adulte (20–40 ans + et > 60 ans) + 80 % idiopathique (anti-PLA2R ++) + 20 % secondaire (cancer + VHB + lupus + AINS) | SN non sélectif + anticorps anti-PLA2R (phospholipase A2 receptor) positifs dans 70–80 % des formes idiopathiques (pathognomoniques) + biopsie : dépôts sous-épithéliaux + épaississement membrane basale + "spikes" à l'imprégnation argentique + risque élevé de thrombose veineuse rénale (jusqu'à 40 %) | Règle des tiers (1/3 rémission spontanée + 1/3 rémission sous traitement + 1/3 IRC progressive) → traitement si protéinurie persistante > 6 mois ou IRC : rituximab (375 mg/m² × 4 ou 1 g × 2) + ou cyclophosphamide + corticoïdes (protocole de Ponticelli) + surveillance des anti-PLA2R comme biomarqueur d'activité |
| Hyalinose segmentaire et focale (GSFS) | Adulte + populations afro-américaines ++ + souvent secondaire (obésité + réduction néphronique + VIH + héroïne) | SN non sélectif + lésions focales et segmentaires de sclérose glomérulaire à la biopsie + souvent associée à une HTA + une hématurie microscopique + une progression fréquente vers l'IRC + cortico-résistante dans 50–60 % des cas primaires | Prednisone 1 mg/kg/j × 16 semaines (formes primaires) + si résistance : ciclosporine + tacrolimus + mycophénolate + traitement des facteurs secondaires (perte de poids + VIH) |
| Néphropathie diabétique | Première cause mondiale de syndrome néphrotique chez l'adulte dans les pays occidentaux + diabète de type 1 et 2 + albuminurie progressive sur 10–20 ans | Progression de la microalbuminurie (30–300 mg/j) vers la macroalbuminurie puis le SN + rétinopathie diabétique concomitante dans 90 % → si absente → biopsie recommandée (autre cause) + biopsie : épaississement membrane basale + expansion mésangiale + nodules de Kimmelstiel-Wilson | IEC ou ARA II (protection rénale ++ + réduction protéinurie) + SGLT2 (dapagliflozine + empagliflozine — néphroprotection démontrée) + GLP-1 + contrôle glycémique + lipidique + TA strict |
| Amyloïdose rénale (AL et AA) | Adulte âgé + myélome multiple (AL) + maladies inflammatoires chroniques (AA) | SN sévère + progressive + hépatomégalie + macroglossie (AL) + dosage des chaînes légères libres sériques + immunofixation + biopsie graisseuse ou rectale (dépistage) + biopsie rénale (confirmation) → dépôts amyloïdes Congo red + vert brillant en lumière polarisée | AL : chimiothérapie + autogreffe si éligible (daratumumab + bortézomib) + AA : traitement de la maladie inflammatoire sous-jacente |
| Néphropathie lupique (classes III–IV–V) | Femme jeune + lupus + classe V = membranaire pure → SN + classe III/IV = proliférative + hématurie + cylindres | Complément C3 + C4 bas + AAN positifs + anti-ADN natif élevé (activité lupique) + biopsie rénale : classification ISN/RPS | Mycophénolate mofétil + corticoïdes (induction) + belimumab + voclosporine (classe V + III/IV) → rituximab si réfractaire |
Biopsie rénale — indications dans le SN
- Adulte : biopsie rénale systématique pour toute première présentation de SN chez l'adulte (sauf si diabète de type 2 avec rétinopathie diabétique évidente + SN progressif sur des années → probabilité de néphropathie diabétique suffisante pour ne pas biopsier d'emblée)
- Enfant de 1 à 12 ans sans signes atypiques : traitement empirique par prednisone d'emblée (90 % de LGM + cortico-sensibles) + biopsie réservée aux formes cortico-résistantes + ou récidivantes fréquentes + ou atypiques (hématurie macroscopique + HTA + IRC + âge <1 an ou >12 ans)
- Contre-indications à la biopsie : rein unique + trouble de la coagulation non corrigé + HTA non contrôlée + infection active → corriger avant la biopsie
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La glomérulonéphrite extra-membraneuse idiopathique (GEM) est la première cause de SN chez l'adulte de plus de 40 ans et est associée dans 70–80 % des cas à des anticorps anti-récepteur de la phospholipase A2 (anti-PLA2R) — découverte de Beck et al. (NEJM 2009) qui a transformé la prise en charge. Les anti-PLA2R sont pathognomoniques de la GEM primaire + permettent le diagnostic sans biopsie dans certains cas + et constituent un biomarqueur de suivi de l'activité et de la réponse au traitement (rituximab). Une diminution des anti-PLA2R précède la rémission clinique de plusieurs mois.
Traitement symptomatique — commun à toutes les formes
- Restriction sodée : < 2 g de sodium par jour (régime hyposodé strict) + éviter les aliments transformés riches en sel + essentiel pour contrôler les œdèmes
- Diurétiques : furosémide (Lasix®) 40–120 mg/jour per os + ou IV si œdèmes réfractaires + surveiller la kaliémie + la créatinine + la natrémie + l'hypoalbuminémie réduit l'efficacité du furosémide (moins bien transporté aux tubules) → perfusion d'albumine IV avant le furosémide si albumine < 20 g/L + oedèmes réfractaires
- IEC ou ARA II : réduction de la protéinurie (30–50 %) + protection rénale à long terme + indiqués dans toutes les causes de SN (même si pas de diabète + même si normotendu) → association IEC + ARA II non recommandée (hyperKaliémie + IRA)
- Statines : atorvastatine ou rosuvastatine pour l'hyperlipidémie + réduction du risque cardiovasculaire à long terme (SN chronique)
- Anticoagulation prophylactique : si albumine < 20–25 g/L + ou GEM (risque de thrombose veineuse rénale + EP très élevé) → héparine de bas poids moléculaire ou warfarine selon le contexte + risque hémorragique vs risque thrombotique à évaluer
- Vaccinations : vaccin antipneumococcique (risque d'infections à pneumocoque ++) + vaccin anti-varicelle si naïf (immunosuppression) + vaccin anti-VHB si IEC/rituximab
Consultation médicale recommandée
Consulter un médecin rapidement si des œdèmes bilatéraux progressifs des membres inférieurs + des paupières gonflées au réveil + une urine mousseuse (protéinurie) + ou un essoufflement apparaissent — un bilan urinaire simple (bandelette + ratio protéine/créatinine urinaire) permettra de confirmer la protéinurie et d'initier l'investigation. Consulter aux urgences si des signes de thrombose (douleur + gonflement d'un membre + dyspnée) + ou une insuffisance rénale aiguë (oligurie + créatinine très élevée) + ou une infection sévère se développent dans un contexte de SN connu. Pour le bilan complet du syndrome néphrotique (protéinurie des 24 h + albumine + lipides + créatinine + bilan immunologique) et l'orientation vers la néphrologie, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent le syndrome néphrotique par le bilan urinaire et sanguin initial (protéinurie + albumine + créatinine + lipides + sédiment urinaire), initient le traitement symptomatique (restriction sodée + furosémide + IEC/ARA II + statines + anticoagulation prophylactique si indiqué), orientent vers la néphrologie pour la biopsie rénale et le traitement spécifique de la cause, et assurent le suivi longitudinal de la protéinurie + de la fonction rénale + des complications. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un néphrologue. Le syndrome néphrotique nécessite une biopsie rénale chez l'adulte pour identifier la cause et orienter le traitement spécifique. L'anticoagulation prophylactique doit être discutée avec le néphrologue selon le profil de risque individuel — elle est particulièrement importante dans la glomérulonéphrite extra-membraneuse.
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