Thrombose veineuse profonde (TVP)
Score de Wells — probabilité clinique de TVP
- Cancer actif (traitement en cours ou dans les 6 mois) : + 1 point
- Paralysie + parésie + ou immobilisation plâtrée récente des membres inférieurs : + 1 point
- Alitement récent > 3 jours + ou chirurgie majeure dans les 12 semaines : + 1 point
- Douleur localisée le long des veines profondes : + 1 point
- Gonflement de tout le membre inférieur : + 1 point
- Gonflement du mollet > 3 cm vs côté sain (mesure à 10 cm sous la tubérosité tibiale) : + 1 point
- Œdème prenant le godet (unilatéral — uniquement du côté symptomatique) : + 1 point
- Veines superficielles dilatées collatérales (non variqueuses) : + 1 point
- Antécédent documenté de TVP : + 1 point
- Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVP : – 2 points
- Interprétation : ≤ 0 = probabilité faible + 1–2 = probabilité modérée + ≥ 3 = probabilité élevée
Algorithme diagnostique
- Probabilité faible (Wells ≤ 0) : D-dimères → si négatifs (< 0,5 mg/L ou seuil ajusté à l'âge) → TVP exclue (VPN 99 %) → pas d'écho-Doppler nécessaire + si D-dimères positifs → écho-Doppler veineux
- Probabilité modérée (Wells 1–2) : D-dimères → si négatifs → TVP très improbable → arrêter l'investigation + si positifs → écho-Doppler veineux + ou directement écho-Doppler selon le contexte clinique
- Probabilité élevée (Wells ≥ 3) : écho-Doppler veineux DIRECTEMENT sans attendre les D-dimères (les D-dimères positifs sont attendus et n'ajoutent pas d'information + les D-dimères négatifs ne permettent pas d'exclure la TVP si la probabilité clinique est élevée)
- D-dimères — limites : très sensibles (VPN élevé) mais peu spécifiques → élevés dans de nombreuses situations (grossesse + cancer + post-opératoire + infection + âge avancé + CIVD) → un D-dimère positif ne confirme pas la TVP + seul un D-dimère négatif aide à exclure la TVP si la probabilité est faible à modérée + D-dimères ajustés à l'âge (âge × 10 µg/L chez les patients > 50 ans) → améliore la spécificité
- Écho-Doppler veineux (compression ultrasonique) : test diagnostique de référence + non invasif + sensibilité 94–99 % pour les TVP proximales + moins sensible pour les TVP distales isolées (veines jambières — 70–80 %) + critère de TVP : veine non compressible à la compression ultrasonique + visibilité directe du thrombus + absence de signal Doppler dans la veine
Traitement anticoagulant
| Situation | Traitement de choix | Durée minimale | Remarques |
|---|---|---|---|
| TVP proximale symptomatique — premier épisode provoqué (facteur réversible) | AOD : rivaroxaban (Xarelto®) 15 mg × 2/j × 21 j → 20 mg/j + ou apixaban (Eliquis®) 10 mg × 2/j × 7 j → 5 mg × 2/j | 3 mois | Factor réversible identifié (chirurgie + voyage + immobilisation) → 3 mois suffisants + risque de récidive faible (< 5 % à 1 an) |
| TVP proximale — premier épisode non provoqué (idiopathique) | AOD : rivaroxaban + ou apixaban (régime identique) | 3–6 mois + réévaluation du bénéfice/risque pour prolongation | Risque de récidive de 15–30 % à 5 ans sans anticoagulation → discuter prolongation indéfinie à faible dose (rivaroxaban 10 mg/j + ou apixaban 2,5 mg × 2/j après 6 mois) selon le risque hémorragique individuel |
| TVP et cancer actif | AOD : rivaroxaban + ou apixaban (préférés aux HBPM depuis les études Hokusai VTE Cancer + SELECT-D + CARAVAGGIO) + HBPM si cancer gastro-intestinal à haut risque hémorragique | Aussi longtemps que le cancer est actif | HBPM (tinzaparine + daltéparine) restent une alternative valide + surveiller le risque hémorragique selon la localisation du cancer |
| TVP et grossesse | HBPM (énoxaparine 1 mg/kg × 2/j SC) toute la grossesse + 6 semaines post-partum | Toute la grossesse + 6 semaines post-partum | AOD CONTRE-INDIQUÉS en grossesse (tératogènes + pas de données) + warfarine CI au 1er trimestre + 3e trimestre (passage placentaire) + HBPM ne passe pas la barrière placentaire → traitement de choix |
| TVP distale isolée (veines jambières) | Anticoagulation si symptomatique + ou extensible (réévaluation écho-Doppler à 2 semaines) | 3 mois si traitée | TVP distale isolée asymptomatique + facteur provoquant transitoire → surveillance écho-Doppler à 1–2 semaines sans anticoagulation + si extension proximale → anticoaguler |
| TVP et SAPL (syndrome des antiphospholipides) | Warfarine (INR cible 2,0–3,0) — AOD non recommandés en première ligne (essai TRAPS : taux de récidive plus élevé) | Indéfini (anticoagulation à vie) | En particulier si triple positif (AL + aCL + anti-β2GP1) → warfarine à vie + AOD déconseillés |
Thrombophilies — bilan indiqué après une TVP
- Indications du bilan de thrombophilie : TVP non provoquée + âge < 50 ans + ou antécédents familiaux de TVP + ou site inhabituel (mésentérique + cérébral + hépatique) + ou récidive sous anticoagulation + ou TVP chez une femme jeune avant initiation d'une contraception ou grossesse
- Thrombophilies héréditaires : facteur V Leiden (mutation FVL — la plus fréquente — 5 % population blanche — résistance à la protéine C activée) + mutation de la prothrombine G20210A + déficit en antithrombine (AT) + déficit en protéine C + déficit en protéine S
- Thrombophilies acquises : syndrome des antiphospholipides (AL + aCL + anti-β2GP1) + néoplasie occulte + hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) + syndrome myéloprolifératif
- Timing du bilan : réaliser à distance de l'épisode thrombotique (≥ 3 mois) + et à distance de l'anticoagulation (les anticoagulants interfèrent avec certains dosages) + protéine C + S + AT → réaliser AVANT l'anticoagulation si possible ou à l'arrêt + facteur V Leiden + mutation prothrombine → génétiques, pas d'interférence avec l'anticoagulation
Se rendre immédiatement aux urgences si une douleur + un gonflement unilatéral du membre inférieur apparaissent soudainement — particulièrement après un voyage prolongé + une immobilisation + une chirurgie récente ou chez une femme sous contraceptifs oraux — car une TVP proximale non traitée peut emboliser et causer une embolie pulmonaire potentiellement mortelle. Composer le 911 si des symptômes d'embolie pulmonaire accompagnent la douleur du membre (dyspnée soudaine + douleur thoracique + hémoptysie + syncope). Pour le score de Wells + la prescription des D-dimères + la demande d'écho-Doppler dans les cas non urgents, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron appliquent le score de Wells pour stratifier la probabilité de TVP, prescrivent les D-dimères et orientent vers l'écho-Doppler veineux selon l'algorithme diagnostique, initient l'anticoagulation par AOD (rivaroxaban ou apixaban) pour les TVP proximales confirmées, déterminent la durée optimale de l'anticoagulation (3 mois + ou prolongée selon le caractère provoqué ou non), prescrivent le bilan de thrombophilie si indiqué, et assurent le suivi de l'anticoagulation et la prévention du syndrome post-thrombotique. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. Une TVP proximale non traitée est une urgence médicale en raison du risque d'embolie pulmonaire potentiellement mortelle. Les D-dimères négatifs n'excluent la TVP que si la probabilité clinique est faible à modérée (score de Wells ≤ 2) — en cas de probabilité élevée, réaliser l'écho-Doppler directement.
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