Troubles psychotiques
Classification des troubles psychotiques (DSM-5)
| Trouble | Durée minimale | Caractéristiques distinctives | Pronostic |
|---|---|---|---|
| Psychose brève réactionnelle | 1 jour–1 mois | Début brutal + souvent précipité par un stress intense (deuil + traumatisme + accouchement) + retour complet à l'état antérieur | Favorable + résolution complète + récidive dans 50 % |
| Trouble schizophréniforme | 1–6 mois | Symptômes identiques à la schizophrénie mais durée insuffisante pour ce diagnostic + peut évoluer vers la schizophrénie | Intermédiaire + 1/3 résolution + 2/3 évolution vers schizophrénie |
| Schizophrénie | > 6 mois (dont ≥ 1 mois de phase active) | Voir fiche dédiée + symptômes positifs + négatifs + cognitifs + déficit fonctionnel | Variable + chronique dans 2/3 des cas |
| Trouble schizoaffectif | Variable | Épisodes psychotiques + épisodes thymiques significatifs (dépressifs ou maniaques) représentant une partie substantielle de la durée totale + psychose présente aussi EN DEHORS des épisodes thymiques | Intermédiaire entre schizophrénie et trouble bipolaire + meilleur que la schizophrénie pure |
| Trouble délirant | ≥ 1 mois | Délires non bizarres persistants (persécution + jalousie + érotomanie + grandeur + somatique) + PAS d'hallucinations proéminentes + PAS de désorganisation + fonctionnement souvent préservé | Chronique + partial + résistant au traitement + perturbations relationnelles majeures |
| Psychose induite (substance ou affection médicale) | Variable — liée à la cause | Lien temporel avec substance (cannabis ++ + cocaïne + amphétamines + alcool — sevrage) ou affection médicale (voir ci-dessous) + résolution avec traitement de la cause | Bon si cause traitée + risque de transition vers psychose fonctionnelle si cannabis |
Évaluation du premier épisode psychotique — bilan organique obligatoire
- Bilan biologique : NFS + ionogramme + glycémie + créatinine + bilan hépatique + TSH (hypothyroïdie) + calcium + magnésium + B12 + folates + sérologies VIH + syphilis + toxiques urinaires (cannabis + cocaïne + amphétamines + opioïdes + PCP + kétamine) + cuprémie + céruloplasmine chez les patients < 45 ans (maladie de Wilson)
- Anticorps anti-neuronaux : SYSTÉMATIQUES au premier épisode psychotique → anti-NMDAR (encéphalite à anti-NMDAR — jeune femme avec psychose + agitation + épilepsie + dysautonomie + rechercher un tératome ovarien) + anti-LGI1 + anti-CASPR2 + anti-GABA-B + anti-AMPAR
- EEG : si suspicion d'épilepsie temporale + ou symptômes paroxystiques + ou confusion fluctuante
- IRM cérébrale : systématique au premier épisode → exclure tumeur + démyélinisation + leucodystrophie + atrophie focale + anomalies vasculaires + signal temporel (épilepsie + encéphalite limbique)
- Ponction lombaire (PL) : si fièvre + méningisme + confusion + encéphalite suspectée → LCR pour cellules + protéines + glucose + culture + PCR virales + anticorps anti-NMDAR dans le LCR (plus sensible que le sérum)
Causes organiques de psychose à exclure
- Encéphalites auto-immunes : encéphalite à anti-NMDAR +++ (jeune femme + psychose + épilepsie + catatonie + dysautonomie) + anti-LGI1 (homme âgé + crises faciobrachiales dystoniennes + hyponatrémie) + anti-CASPR2 + anti-GABA-B (épilepsie + homme âgé) → traitement : immunothérapie + ablation du tératome si présent
- Épilepsie temporale : automatismes + auras visuelles ou olfactives + confusions post-ictales → EEG + IRM + antiépileptiques
- Troubles métaboliques : hyperglycémie hyperosmolaire + hypoglycémie sévère + hyponatrémie + hypercalcémie + insuffisance hépatique + urémie sévère + porphyrie aiguë intermittente (douleurs abdominales + neuropathie + urine rouge)
- Infections du SNC : méningo-encéphalite bactérienne + virale (HSV +++) + neurosyphilis + neuroborelliose + toxoplasmose cérébrale (VIH)
- Maladies neurodégénératives : maladie de Wilson (jeune patient + trouble comportemental + signes extrapyramidaux + anneau de Kayser-Fleischer) + leucodystrophies métachromatiques + Huntington débutant
- Substances et médicaments : cannabis (risque × 3–5 de psychose + dose-dépendant + THC élevé) + cocaïne + amphétamines + MDMA + LSD + kétamine + PCP + corticoïdes (psychose iatrogène) + isoniazide + lévodopa + interférons
- Tumeurs cérébrales : gliomes frontaux + temporaux + limbiques + méningiomes
Traitement pharmacologique de la psychose aiguë
- Antipsychotiques de 2e génération (1re ligne) : rispéridone 2–6 mg/j + olanzapine 10–20 mg/j + aripiprazole 10–30 mg/j + quétiapine 300–750 mg/j + ziprasidone + lurasidone → efficaces sur les symptômes positifs + moins d'effets extrapyramidaux que les antipsychotiques de 1re génération
- Benzodiazépines (agitation aiguë) : lorazépam 1–2 mg IM ou IV + ou diazépam + en combinaison avec un antipsychotique pour les épisodes d'agitation sévère → sédation rapide + sécuritaire + réduction des doses d'antipsychotique nécessaires
- Halopéridol (urgence + agitation) : 5–10 mg IM + ou IV dans les situations d'urgence + très efficace sur l'agitation aiguë + effets extrapyramidaux significatifs + réservé aux situations aiguës ou si antipsychotiques atypiques non disponibles
- Durée du traitement au premier épisode : maintien du traitement antipsychotique ≥ 1–2 ans après un premier épisode → risque de rechute très élevé à l'arrêt précoce (> 80 % de rechute dans les 2 ans sans traitement) + décision d'arrêt toujours progressive + sous surveillance psychiatrique rapprochée
Composer le 911 ou se rendre immédiatement aux urgences psychiatriques si une personne présente un premier épisode de psychose aiguë (hallucinations + délires + comportement désorganisé + agitation importante) + ou si une personne est en danger pour elle-même ou pour autrui en raison de ses symptômes psychotiques. Le bilan organique (biologie + IRM + EEG + anticorps anti-neuronaux) doit être réalisé en urgence pour exclure une cause curable. Pour le suivi ambulatoire après stabilisation et la coordination avec les équipes psychiatriques, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron reconnaissent les signes d'alerte précoces d'un premier épisode psychotique, orientent immédiatement vers les urgences psychiatriques pour l'évaluation aiguë et le bilan organique complet (incluant les anticorps anti-neuronaux + l'IRM + l'EEG), assurent le suivi ambulatoire des patients stabilisés sous traitement antipsychotique en coordination avec les équipes psychiatriques, surveillent les effets métaboliques des antipsychotiques (glycémie + lipides + poids), et soutiennent les familles dans la compréhension et la gestion des troubles psychotiques. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un psychiatre. Un premier épisode psychotique ne doit jamais être directement attribué à un trouble psychiatrique fonctionnel sans avoir préalablement exclu une cause organique curable — particulièrement l'encéphalite à anti-NMDAR et les autres encéphalites auto-immunes.
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