Varicocèle

Classification clinique (Dubin et Amelar)

• Grade I (subclinique ou palpable uniquement à la manœuvre de Valsalva) : non visible + palpable uniquement lors de l'effort de Valsalva (augmentation de la pression abdominale) → détectable seulement à l'échographie Doppler pour les formes subcliniques
• Grade II (palpable sans Valsalva) : palpable facilement à la palpation bimanuelle du cordon spermatique sans effort + non visible → dilatations veineuses ressenties comme un «sac de vers» au-dessus du testicule
• Grade III (visible) : visible à l'inspection + palpable + souvent symptomatique (douleur + pesanteur scrotale) → dilatations veineuses visibles à travers la peau du scrotum

Présentation clinique

• Souvent asymptomatique : découverte fortuite lors d'un examen physique ou d'un bilan d'infertilité + aucun symptôme fonctionnel dans la majorité des cas (surtout grades I et II)
• Douleur scrotale : douleur sourde + pesanteur scrotale + sensation de lourdeur + aggravée par la station debout prolongée + l'effort physique + la chaleur + soulagée par le décubitus dorsal + caractéristiquement absente au réveil (amélioration après la nuit allongée)
• Atrophie testiculaire : réduction du volume du testicule gauche (ou droit si varicocèle bilatérale) → signe important chez l'adolescent (arrêt de la croissance testiculaire + indication chirurgicale même sans infertilité) → mesure par orchidométrie (orchidomètre de Prader) ou par échographie
• Infertilité masculine : oligospermie (réduction de la concentration) + asthénospermie (réduction de la mobilité) + tératospermie (formes anormales) → altération qualitative et quantitative du sperme + mécanismes : hyperthermie testiculaire + stress oxydatif + hypoxie + reflux de métabolites surrénaliens + altération de la spermatogenèse
• Red flag — varicocèle droite isolée ou soudaine (>40 ans) : nécessite une imagerie abdominale (échographie + ou TDM) urgente pour exclure une masse rétropéritonéale (cancer du rein + lymphome) comprimant la veine cave ou la veine rénale → varicocèle secondaire

Diagnostic

• Examen clinique en position debout (indispensable) : palpation bimanuelle du cordon spermatique debout + manœuvre de Valsalva → sensation de «sac de vers» au-dessus du testicule gauche + mesure comparative du volume testiculaire bilatéral → une varicocèle n'est PAS palpable en décubitus (elle disparaît lorsque le reflux cesse en position allongée)
• Échographie Doppler scrotale : examen de référence + confirme le diagnostic + quantifie le reflux + mesure le diamètre des veines (varicocèle si >3 mm au repos + ou reflux au Valsalva) + mesure le volume testiculaire + détecte les varicocèles subcliniques + évalue les testicules (recherche d'une tumeur testiculaire associée)
• Spermogramme (analyse du sperme selon les critères OMS 2021) : indispensable chez tout homme avec varicocèle et désir de paternité + ou avec partenaire présentant une infertilité → concentration + mobilité totale et progressive + morphologie (critères stricts de Kruger) + volume + pH + leucocytes
• Bilan hormonal : FSH + LH + testostérone totale + prolactine → si atrophie testiculaire sévère + ou si spermogramme très altéré

Indications thérapeutiques

• Indications bien établies de traitement : varicocèle clinique (palpable) + spermogramme anormal + couple infertile depuis ≥ 12 mois + absence d'autre cause d'infertilité non corrigible chez la partenaire + varicocèle clinique + atrophie testiculaire chez l'adolescent (même sans bilan de fertilité)
• Varicocèle subclinique (détectable uniquement à l'échographie) : traitement non recommandé — pas de bénéfice démontré sur la fertilité
• Varicocèle asymptomatique avec spermogramme normal : surveillance + pas de traitement systématique
• Douleur scrotale invalidante : indication de traitement même sans infertilité si douleur significativement impactante malgré les mesures conservatrices (AINS + port de suspensoir)

Options thérapeutiques

• Varicocèlectomie microchirurgicale sous-inguinale (gold standard) : ligature chirurgicale microchirurgicale des veines spermatiques sous guidage optique (microscope) + par abord inguinal ou sous-inguinal + préservation des lymphatiques (réduction du risque d'hydrocèle post-opératoire) + des artères testiculaires + et des nerfs → taux de succès (amélioration spermogramme) : 60–80 % + taux de grossesse naturelle post-traitement : 35–45 % → technique de référence avec les meilleurs résultats et la plus faible morbidité
• Embolisation percutanée (radiologie interventionnelle) : cathétérisme rétrograde + ou antégrade des veines spermatiques + occlusion par coils ou sclérosant → ambulatoire + moins invasif + taux de succès légèrement inférieur à la chirurgie (50–70 %) + récidive plus fréquente + utile si récidive post-chirurgicale ou anatomie défavorable
• Ligature laparoscopique (Palomo) : ligature haute des veines spermatiques sous laparoscopie + plus facile techniquement + mais taux d'hydrocèle post-opératoire plus élevé (15–20 %) car les lymphatiques sont souvent ligaturés
• Résultats sur la fertilité : amélioration du spermogramme dans 60–80 % des cas à 3–6 mois post-traitement + augmentation des taux de conception naturelle + amélioration des résultats de FIV/ICSI si le traitement est réalisé avant la PMA

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron examinent le scrotum en position debout avec manœuvre de Valsalva pour dépister la varicocèle, prescrivent l'échographie Doppler scrotale de confirmation, prescrivent le spermogramme selon les critères OMS 2021 dans le bilan d'infertilité masculine, orientent vers l'urologie pour la varicocèlectomie microchirurgicale si les indications sont réunies, et recherchent une cause secondaire (tumeur rénale) devant toute varicocèle droite isolée ou d'apparition tardive. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un urologue. La varicocèle subclinique détectable uniquement à l'échographie n'est pas une indication de traitement. Une varicocèle droite isolée ou d'apparition soudaine après 40 ans doit faire exclure une masse rétropéritonéale (cancer du rein) en urgence.