Vertiges
Diagnostic différentiel — principales causes de vertiges
| Cause | Type | Caractéristiques cliniques | Traitement |
|---|---|---|---|
| VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin) | Périphérique | Vertiges brefs (10–60 sec) + déclenchés par les changements de position de la tête (se coucher + se lever + tourner la tête + regarder en haut) + nystagmus géotropique horizontal ou rotatoire au Dix-Hallpike + latence 5–10 sec + épuisable à la répétition + nausées + sans surdité ni acouphènes | Manœuvre d'Epley (canalolithiase postérieure — la plus fréquente) + efficacité 80–90 % dès la première séance + manœuvre de Semont + manœuvre de Barbecue (canal horizontal) |
| Névrite vestibulaire (labyrinthite) | Périphérique | Vertige intense et prolongé (jours à semaines) + début brutal + souvent post-viral + nausées et vomissements importants + instabilité à la marche + nystagmus horizontal unidirectionnel (battant vers l'oreille saine) + test d'impulsion de la tête (Head Impulse Test) positif + PAS de surdité ni d'acouphènes | Prochlorpérazine ou méclizine à court terme (48–72 h maximum — suppression vestibulaire) + rééducation vestibulaire ++ (exercices de Cawthorne-Cooksey) + prednisone 1 mg/kg × 5 j (bénéfice discuté) + PAS de traitement antivertigineux prolongé (retarde la compensation centrale) |
| Maladie de Ménière | Périphérique | Triade : vertiges épisodiques + surdité de perception fluctuante + acouphènes unilatéraux + sensation de plénitude auriculaire (oreille bouchée) + crises de 20 min à 12 h + évolution par poussées récidivantes + hydrops endolymphatique | Régime hyposodé (<2 g NaCl/j) + diurétiques (hydrochlorothiazide + acétazolamide) + bétahistine (Serc® — efficacité débattue) + injections intratympaniques de gentamicine ou de corticoïdes + chirurgie (neurotomie vestibulaire + labyrinthectomie) si formes réfractaires |
| Neurinome de l'acoustique (schwannome vestibulaire) | Périphérique / central | Surdité unilatérale progressive + acouphènes unilatéraux + instabilité + vertiges rares (adaptation progressive) + atteinte du nerf facial possible si volumineux + IRM indispensable si surdité unilatérale inexpliquée | Surveillance (petits tumeurs) + radiochirurgie stéréotaxique (Gamma Knife) + chirurgie |
| AVC cérébelleux ou du tronc cérébral | Central — URGENCE | Vertige brutal + nystagmus central (direction variable + vertical + torsionnel) + HINTS exam anormal (Head Impulse Test négatif — refixation absente + Nystagmus multidirectionnel + Test of Skew positif) + ataxie sévère + incapacité à marcher seul + signes neurologiques focaux (diplopie + dysarthrie + dysphagie) | IRM cérébrale urgente (TDM insuffisant à la phase aiguë des AVC cérébelleux) + prise en charge neurovasculaire urgente |
| Migraine vestibulaire | Central fonctionnel | Vertiges récidivants (minutes à heures) + céphalées migraineuses (dans 50 % des crises seulement) + photophobie + phonophobie + antécédent de migraine + souvent chez la femme jeune | Traitement aigu : triptan + antiémétique + traitement prophylactique : bêtabloquants + topiramate + amitriptyline (selon le profil migraineux) |
HINTS — examen de l'urgence pour distinguer vertige périphérique vs central
- H — Head Impulse Test (test d'impulsion de la tête) : le médecin tient la tête du patient et effectue une rotation rapide de la tête → chez un patient avec vertige périphérique (névrite vestibulaire) : mouvement de rattrapage correctif des yeux visible (saccade de rattrapage = refixation) = Head Impulse Test POSITIF (rassurant — origine périphérique probable) + chez un patient avec AVC du tronc cérébral : pas de saccade de rattrapage = Head Impulse Test NÉGATIF (alarmant — origine centrale possible)
- I — Nystagmus : nystagmus unidirectionnel horizontal (battant toujours dans la même direction quel que soit le regard) = périphérique (rassurant) + nystagmus bidirectionnel ou vertical ou changeant de direction selon le regard = central (alarmant)
- TS — Test of Skew (déviation oblique) : cover-uncover test → déviation verticale d'un œil lors de l'occlusion alternée = Test of Skew POSITIF = central (alarmant) + pas de déviation = périphérique (rassurant)
- Interprétation globale HINTS : si les 3 signes sont «rassurants» (HIT positif + nystagmus unidirectionnel + Test of Skew négatif) → origine périphérique très probable + si au moins UN signe est «alarmant» → AVC du tronc ou cervelet à exclure → IRM urgente
- HINTS supérieur au TDM cérébral à la phase aiguë : l'examen HINTS réalisé par un clinicien expérimenté a une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 % pour détecter un AVC du tronc cérébral — supérieure au TDM cérébral (sensibilité 16–20 % seulement dans les premières heures d'un AVC cérébelleux)
Manœuvre d'Epley — VPPB du canal postérieur
- Étape 1 — Position de Dix-Hallpike : patient assis + tête tournée de 45° vers l'oreille atteinte + allongement rapide en décubitus dorsal + tête pendante à 30° en extension → attendre le nystagmus (5–60 secondes)
- Étape 2 : maintien de la position 30 secondes après la disparition du nystagmus
- Étape 3 : rotation de la tête de 90° vers l'oreille saine (tête tournée à 45° vers le côté sain) + maintien 30 secondes
- Étape 4 : rotation du corps et de la tête de 90° supplémentaires (patient sur le côté opposé + tête regardant le sol) + maintien 30 secondes
- Étape 5 : retour en position assise lentement
- Efficacité : 80–90 % de résolution dès la première séance + peut être répétée immédiatement si résultat incomplet + peut être enseignée au patient pour auto-traitement à domicile
Composer le 911 ou se rendre immédiatement aux urgences si un vertige s'accompagne de diplopie (vision double) + dysarthrie (parole pâteuse) + dysphagie (difficulté à avaler) + ataxie sévère (incapacité à marcher) + déficit moteur ou sensitif + céphalées brutales en «coup de tonnerre» + ou si le patient ne peut pas marcher seul — ces signes évoquent un AVC cérébelleux ou du tronc cérébral nécessitant une IRM urgente et une thrombolyse potentielle. Pour le diagnostic et le traitement ambulatoire du VPPB (manœuvre d'Epley) et de la névrite vestibulaire, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les vertiges par l'anamnèse structurée et l'examen clinique complet (Dix-Hallpike + HINTS + test d'impulsion de la tête), réalisent la manœuvre d'Epley pour le VPPB avec un taux de succès de 80–90 %, prescrivent les antivertigineux à court terme pour la névrite vestibulaire, orientent immédiatement vers les urgences en cas de signes centraux (HINTS anormal), et assurent le suivi de la maladie de Ménière et de la migraine vestibulaire. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un neurologue. Tout vertige aigu avec un examen HINTS anormal (Head Impulse Test négatif + nystagmus multidirectionnel + Test of Skew positif) doit bénéficier d'une IRM cérébrale urgente pour exclure un AVC du tronc cérébral — le TDM cérébral est insuffisant dans ce contexte.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.