Gastroentérologie & Chirurgie digestive & Médecine interne
Diverticulitis
La diverticulite est l'inflammation — souvent associée à une infection — d'un ou plusieurs diverticules du côlon, ces petites hernies de la muqueuse et sous-muqueuse à travers la musculeuse colique qui se forment aux points de faiblesse de la paroi où pénètrent les vaisseaux sanguins (vasa recta). Elle se distingue de la diverticulose, terme désignant la simple présence de diverticules asymptomatiques (très fréquente : 40–50 % des Canadiens de plus de 60 ans et jusqu'à 65–70 % après 80 ans), dont seulement 10 à 25 % évolueront vers une diverticulite au cours de la vie. La localisation la plus fréquente en Occident est le côlon sigmoïde (95 % des cas) — à l'inverse des populations asiatiques où les diverticules du côlon droit (cæcum, côlon ascendant) prédominent, chez des sujets plus jeunes et de mécanisme différent (diverticules vrais congénitaux vs pseudodiverticules acquis). La physiopathologie classique impliquait une obstruction du collet du diverticule par un fécalithe (micro-perforation focale → inflammation péri-diverticulaire → infection par la flore colique — Bacteroides fragilis, E. coli, entérocoques) ; les données récentes suggèrent plutôt une dysbiose du microbiote colique et une inflammation de faible grade comme mécanisme primaire chez de nombreux patients, expliquant l'efficacité discutée des antibiotiques dans les formes non compliquées. La diverticulite représente l'une des causes les plus fréquentes d'hospitalisation pour douleur abdominale aiguë au Canada, avec environ 70 000 hospitalisations annuelles. Les facteurs de risque établis incluent l'âge avancé, un régime pauvre en fibres et riche en viande rouge, l'obésité (IMC >30 — risque ×1,78), la sédentarité, le tabagisme, l'utilisation d'AINS et de corticoïdes, et certaines maladies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos).
Présentation clinique et diagnostic
- Symptômes classiques de la diverticulite sigmoïdienne : douleur abdominale dans la fosse iliaque gauche (FIG) — souvent constante, sourde, d'installation progressive sur quelques heures à jours — le « appendicite gauche » ; fièvre (38–39 °C) et frissons ; nausées et anorexie ; modification du transit (constipation plus fréquente que la diarrhée — la diarrhée doit évoquer une colite infectieuse concurrente ou une fistule colo-vésicale) ; miction impérieuse ou pollakiurie si inflammation vésicale de voisinage (confirmation : ECBU avant antibiotiques) ; à l'examen physique : défense ou douleur à la palpation de la FIG, parfois masse palpable (abcès péri-colique), tachycardie si fièvre ; contracture abdominale généralisée → perforation libre avec péritonite généralisée — urgence chirurgicale immédiate
- Tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne avec contraste — examen de référence : sensibilité 94 % et spécificité 99 % pour le diagnostic de diverticulite aiguë ; critères diagnostiques TDM : épaississement de la paroi colique (>4 mm au niveau du sigmoïde), infiltration de la graisse péri-colique (stranding), présence de diverticules, parfois phlegmon péri-colique, abcès, pneumopéritoine (perforation libre) ou fistule ; le TDM permet également la classification de Hinchey (stade I à IV) qui guide la décision chirurgicale ; indications TDM : diagnostic incertain (DD appendicite, cancer colorectal, MICI, ischémie mésentérique) ; fièvre >38,5 °C ou CRP >150 mg/L ; suspicion de complication (abcès, perforation) ; absence d'amélioration après 48–72h de traitement ambulatoire ; premier épisode chez un patient de moins de 50 ans (cancer sous-jacent à exclure)
- Biologie : NFS (hyperleucocytose avec neutrophilie — souvent modérée dans les formes non compliquées) ; CRP (marqueur de sévérité — CRP >200 mg/L corrélée aux formes compliquées — abcès ou perforation) ; créatinine et ionogramme (déshydratation) ; hémocultures si fièvre élevée ou sepsis ; ECBU si symptômes urinaires associés ; bêta-HCG chez la femme en âge de procréer (grossesse ectopique en diagnostic différentiel)
- Coloscopie : formellement contre-indiquée pendant la phase aiguë (risque de perforation) — à réaliser 6–8 semaines après la résolution de l'épisode aigu chez les patients avec premier épisode de diverticulite compliquée ou chez tout patient de plus de 50 ans sans coloscopie récente (dans les 3–5 ans) pour exclure un cancer colorectal (perforations dues à un cancer du côlon peuvent mimer une diverticulite) et une MICI ; non systématique après diverticulite non compliquée si coloscopie récente normale
Classification de Hinchey — sévérité et prise en charge chirurgicale
| Stade Hinchey | Description | Support |
|---|---|---|
| Stade Ia | Phlegmon péri-colique (inflammation sans collection liquidienne franche) | Traitement médical ambulatoire ou hospitalier selon la sévérité clinique — antibiotiques oraux ou IV — résolution dans 70–85 % des cas sans intervention |
| Stade Ib | Abcès péri-colique ou mésentérique (<4–5 cm) | Hospitalisation — antibiotiques IV — la plupart résolvent sous traitement médical seul ; drainage percutané guidé par TDM si abcès >3–4 cm sans amélioration sous antibiotiques à 48–72h |
| Stage II | Abcès pelvien ou à distance (>4–5 cm) | Drainage percutané guidé par TDM ou échographie en première intention (succès 70–80 %) + antibiotiques IV ; chirurgie si drainage impossible ou échec — colectomie sigmoïdienne ± colostomie temporaire |
| Stage III | Péritonite purulente généralisée (perforation contenue puis diffusion) | Urgence chirurgicale — laparotomie ou laparoscopie d'urgence — intervention de Hartmann (colectomie sigmoïdienne + colostomie terminale + fermeture du moignon rectal) ou résection-anastomose primaire avec ou sans stomie de protection selon l'état du patient |
| Stage IV | Péritonite stercorale généralisée (perforation libre avec contamination fécale) | Urgence chirurgicale absolue — mortalité 15–30 % même avec prise en charge optimale — intervention de Hartmann en règle générale ; soins intensifs post-opératoires |
Traitement médical
- Diverticulite non compliquée légère (Hinchey Ia sans sepsis, CRP <150 mg/L, tolérance orale, absence de comorbidités majeures) : traitement ambulatoire possible — antibiothérapie orale 7–10 jours : ciprofloxacine 500 mg 2×/jour + métronidazole 500 mg 3×/jour (couverture aérobies et anaérobies) ou amoxicilline-clavulanate 875/125 mg 2×/jour (bien toléré, spectre adéquat) ; diète liquide pendant 2–3 jours puis reprise progressive des aliments mous ; antalgiques : acétaminophène (paracétamol) 1 g 4×/jour — les AINS sont à éviter (masquent la fièvre, augmentent le risque de complications — perforation) ; les opioïdes sont à éviter si possible (ralentissent le transit, masquent l'aggravation) ; réévaluation clinique à 48–72h — consultation urgente si aggravation
- Remise en question des antibiotiques dans les formes légères : plusieurs essais randomisés récents (AVOD 2012, DIABOLO 2017, NONABT 2021) ont démontré que l'antibiothérapie n'accélère pas la résolution ni ne réduit le risque de complications ou de récidive dans les diverticulites non compliquées légères (Hinchey Ia, pas d'immunosuppression, CRP <150 mg/L) — les lignes directrices américaines (ACS, ACG 2020) et européennes (EAES) admettent désormais une approche sélective sans antibiotiques pour les formes légères chez les patients immunocompétents — décision partagée avec le patient ; en pratique canadienne, les antibiotiques restent largement utilisés dans les premier épisodes et chez les patients avec facteurs de risque
- Diverticulite hospitalisée (Hinchey Ib/II, sepsis, intolérance orale, immunodépression, comorbidités sévères, âge avancé, absence d'amélioration en ambulatoire) : hospitalisation + diète NPO (rien par bouche) → liquides clairs puis solides progressivement selon la tolérance ; antibiotiques IV : pipéracilline-tazobactam 3,375 g IV toutes les 6h (couverture large aérobies + anaérobies) ou céfazoline + métronidazole (alternative moins coûteuse) ou céfotaxime + métronidazole si allergie pénicillines ; durée totale antibiotiques (IV + relais oral) : 7–14 jours selon la réponse clinique ; contrôle TDM si non-réponse à 48–72h ; analgésie IV ; solutés IV si déshydratation
- Chirurgie élective (programmée) après résolution — indications actuelles : antécédents de 2 épisodes ou plus de diverticulite non compliquée avec impact significatif sur la qualité de vie (recommandation individualisée — ne plus recommander systématiquement après 2 épisodes comme dans les lignes directrices antérieures à 2015) ; diverticulite compliquée (abcès, fistule, sténose) même après résolution ; patient immunodéprimé (transplant, corticothérapie, VIH — risque de complications plus élevé lors des récidives) ; incapacité d'exclure un cancer colorectal sous-jacent ; colectomie sigmoïdienne laparoscopique élective — morbidité faible, anastomose colorectale primaire possible
Complications
| Complication | Description, diagnostic et traitement |
|---|---|
| Abcès péri-colique | Collection liquidienne péri-diverticulaire — la complication la plus fréquente (15–20 % des diverticulites compliquées) ; diagnostic TDM ; abcès <3–4 cm : antibiotiques IV seuls souvent suffisants ; abcès ≥4 cm : drainage percutané guidé par TDM ou échographie en première intention (succès 70–80 %) suivi d'une antibiothérapie IV puis orale ; colectomie sigmoïdienne élective recommandée à 6–8 semaines après résolution pour prévenir les récidives |
| Fistule diverticulaire | Communication anormale entre le côlon et un organe adjacent — fistule colo-vésicale la plus fréquente (65 % des fistules diverticulaires) : pneumaturie (bulles d'air dans les urines) pathognomonique + fécalurie + infections urinaires à germes digestifs récurrentes ; fistule colo-vaginale (femme après hystérectomie) : émission de gaz ou de selles par le vagin ; fistule colo-cutanée : rare ; diagnostic : TDM (meilleure visualisation du trajet) + cystoscopie + coloscopie ; traitement : chirurgical — résection du sigmoïde + fermeture de l'orifice fistuleux sur l'organe adjacent ; chirurgie laparoscopique en une étape si le terrain le permet |
| Occlusion colique | Sténose colique post-inflammatoire par fibrose répétée — tableau d'occlusion mécanique du côlon (arrêt des matières et des gaz, distension abdominale, vomissements) ou pseudo-occlusion (iléus fonctionnel lors de la phase aiguë) ; diagnostic différentiel impératif avec cancer colorectal sténosant (impossible à distinguer cliniquement — coloscopie + biopsies après décompression) ; traitement : colectomie sigmoïdienne avec résection de la sténose |
| Perforation libre — péritonite | Stades III (purulente) et IV (stercorale) de Hinchey — urgence chirurgicale vitale — mortalité 15–30 % pour le stade IV ; tableau de ventre chirurgical aigu : douleur abdominale brutale intense généralisée, contracture abdominale en planche, pneumopéritoine au TDM (air libre sous-diaphragmatique) ou radiographie d'abdomen ; intervention de Hartmann en urgence ou résection-anastomose primaire selon l'état du patient et l'expérience du chirurgien |
| Hémorragie diverticulaire | Complication de la diverticulose (présence de diverticules) plutôt que de la diverticulite — artère du vasa recta érodée au sommet du diverticule → rectorragie souvent abondante et indolore (contrairement à la diarrhée sanglante de la diverticulite qui est rare) ; 80 % s'arrêtent spontanément ; diagnostic : coloscopie urgente (identification du diverticule saignant + hémostase endoscopique) ou angio-TDM puis embolisation artérielle sélective ; chirurgie si échec endoscopique ou hémodynamique instable |
ℹ️
Contrairement à une croyance longtemps répandue, les noix, graines et maïs soufflé ne sont pas contre-indiqués chez les patients atteints de diverticulose — aucune étude prospective n'a démontré de lien entre leur consommation et le déclenchement d'une diverticulite (Strate 2008, JAMA). Une alimentation riche en fibres (fruits, légumes, légumineuses, céréales complètes — objectif 25–35 g de fibres/jour) est au contraire recommandée pour prévenir la formation de nouveaux diverticules et réduire le risque de récidive. La reprise d'une alimentation normale riche en fibres est encouragée dès la résolution complète de l'épisode aigu.
Signs requiring urgent consultation or 911
Dial 911 ou rendez-vous immédiatement à l'urgence si vous présentez : douleur abdominale brutale et intense généralisée (perforation libre possible) ; ventre « dur comme une planche » (contracture abdominale — signe de péritonite) ; fièvre très élevée (>39 °C) avec frissons et confusion (sepsis grave) ; rectorragie abondante (sang rouge vif dans les selles en grande quantité) ; absence totale d'émission de gaz et de selles depuis plus de 24h avec distension abdominale progressive (occlusion).
Consultez votre médecin sans délai si vous présentez une douleur dans la fosse iliaque gauche avec fièvre qui ne s'améliore pas après 48–72h de traitement oral, si vous avez des bulles d'air dans les urines (pneumaturie) ou des symptômes urinaires persistants associés à la douleur abdominale.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les patients présentant une douleur dans la fosse iliaque gauche avec fièvre, prescrivent le bilan biologique et orientent vers l'imagerie (TDM abdominopelvien) si indiquée, initient l'antibiothérapie orale pour les formes légères, assurent le suivi post-hospitalier et recommandent la coloscopie de contrôle à 6–8 semaines après un premier épisode de diverticulite compliquée. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Toute douleur abdominale fébrile doit être évaluée médicalement — certaines complications de la diverticulite (perforation, péritonite) constituent des urgences chirurgicales.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.