Infectiologie & Dermatologie & Neurologie & Médecine de famille
Herpès PCR (HSV-1 et HSV-2)
Les virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV-1) et de type 2 (HSV-2) sont des virus à ADN double brin de la famille des Herpesviridae, caractérisés par leur capacité à établir une infection latente à vie dans les ganglions sensitifs après la primo-infection, avec des réactivations périodiques symptomatiques ou asymptomatiques. La PCR (réaction de polymérase en chaîne) est devenue le test de référence pour le diagnostic de toutes les formes d'infection à HSV — supplantant définitivement la culture virale, la cytologie de Tzanck et la sérologie dans la plupart des contextes cliniques — en raison de sa sensibilité nettement supérieure (90–100 %), de sa spécificité quasi absolue (99–100 %), de sa rapidité (résultats en 2–6 heures pour les panneaux multiplex) et de sa capacité à différencier HSV-1 de HSV-2. La PCR HSV sur liquide céphalo-rachidien (LCR) est indispensable dans le diagnostic de l'encéphalite herpétique — la cause la plus fréquente d'encéphalite virale sporadique fatale dans les pays développés — où une heure de retard à l'aciclovir IV peut compromettre définitivement le pronostic neurologique. La PCR sur prélèvement génital, urétral, cervical ou anal est la méthode de choix pour le diagnostic de l'herpès génital, remplaçant la culture sur cellules Vero dont la sensibilité chutait à 30–50 % en phase de cicatrisation. La sérologie spécifique de type (gG-based serology) a une place distincte dans le dépistage et la gestion des partenaires, mais ne doit pas être utilisée en remplacement de la PCR pour le diagnostic d'un épisode clinique actif.
Virologie, épidémiologie et physiopathologie
- Biologie virale et mécanismes de latence et réactivation : structure et biologie : HSV-1 et HSV-2 = virus enveloppés à ADN double brin linéaire de 152 kb → famille Herpesviridae (sous-famille Alphaherpesvirinae) → 11 glycoprotéines d'enveloppe (gB + gC + gD + gE + gG + gH + gI + gJ + gK + gL + gM) → gD = principale protéine de fusion et cible des anticorps neutralisants → gG = glycoprotéine de type-spécificité → gG-1 vs gG-2 → base des tests sérologiques type-spécifiques → cycle de réplication : attachement via gB/gC à des héparanes sulfates + liaison de gD aux récepteurs d'entrée (nectine-1 + nectine-2 + HVEM + 3-O-sulfate HS) → fusion de l'enveloppe → internalisation du nucléocapside → transport vers le noyau → réplication de l'ADN viral → libération par bourgeonnement + transport axonal rétrograde vers les ganglions sensitifs → latence ; mécanismes de latence dans les ganglions sensitifs : transport axonal rétrograde du virion le long des axones → ganglion trigéminal (HSV-1) ou ganglion sacré S2-S4 (HSV-2) → circularisation de l'ADN viral → formation d'épisomes dans le noyau des neurones → transcription limitée des LAT (Latency-Associated Transcripts) → ARN non codants → inhibent l'apoptose neuronale → maintiennent la latence → mécanismes de réactivation : stimuli déclenchants : stress psychologique + immunosuppression + UV (herpès labial) + fièvre + microtraumatismes (relations sexuelles → herpès génital) + menstruations + chirurgie du ganglion trigéminal → transport axonal antérograde → réplication dans les épithéliums de la peau ou des muqueuses → excrétion virale symptomatique ou asymptomatique → Spruance 1977 — Lancet : modèle physiopathologique du cycle latence-réactivation HSV → Bloom 2010 — Journal of Neurovirology : mécanismes moléculaires de la latence HSV + rôle des LAT ; épidémiologie mondiale et canadienne : séroprévalence HSV-1 : 67 % de la population mondiale (Looker 2015 — PLOS ONE : méta-analyse OMS → 3,7 milliards de personnes de moins de 50 ans porteurs HSV-1) → HSV-1 génital : 30–50 % des primo-infections génitales dans les pays à revenus élevés → augmentation chez les jeunes adultes (diminution de l'exposition orale in enfance) → séroprévalence HSV-2 : 11 % mondiale (Looker 2015 — PLOS ONE) → 491 millions de porteurs de 15 à 49 ans → Canada : HSV-2 séroprévalence ≈ 14–16 % adultes → HSV-1 séroprévalence ≈ 60–67 % adultes → excrétion virale asymptomatique (EVA) : mécanisme clé de la transmission → Tronstein 2011 — JAMA : 9 % des jours → HSV-2 excrété asymptomatiquement → 76 % de l'excrétion est asymptomatique → jusqu'à 5 épisodes quotidiens micro-courts (<6h) → responsable de la majorité des transmissions car le partenaire source est asymptomatique → Schiffer 2010 — PLOS Medicine : modélisation de l'excrétion asymptomatique → modèle en fontaine (fountain model) → réactivations multiples quotidiennes de courte durée → différences biologiques HSV-1 vs HSV-2 : HSV-2 → fréquence des récidives génitales 5,1 récidives/an vs HSV-1 génital 1,3 récidives/an (Langenberg 1999 — Annals of Internal Medicine) → HSV-2 → excrétion asymptomatique plus fréquente → HSV-1 → plus fréquent dans l'encéphalite + herpès labial récidivant → neurotropisme différent + différentes résistances aux antiviraux (TK-mutations pour l'aciclovir — plus fréquent sous immunosuppression)
- Clinical manifestations by type and location: herpès orofacial (HSV-1 prédominant) : primo-infection (gingivostomatite herpétique) : enfants 1–5 ans + jeunes adultes → vésicules + érosions douloureuses sur la gencive + muqueuse buccale + palais + lèvres + adénopathies cervicales + fièvre + dysphagie + durée : 7–14 jours + 10–15 % des primo-infections symptomatiques → herpès labial récidivant (feu sauvage) : vésicules regroupées à la jonction cutanéo-muqueuse labiale → 5 phases : prodrome (1–2j) + vésiculaire (2–3j) + pustulaire + ulcéreux + cicatrisation → durée totale : 8–10 jours + récidives : 1–6/an en moyenne → triggers : UV + stress + fièvre + menstruations + trauma local → herpès oculaire : kératite dendritique (ulcère cornéen en feuille de fougère) + conjonctivite + uvéite → HSV-1 = principale cause de cécité cornéenne infectieuse dans les pays développés (Wilhelmus 2008 — Cochrane) → panaris herpétique (herpetic whitlow) : doigt ± chez les soignants ou les ongles-buveurs ; herpès génital (HSV-2 prédominant mais HSV-1 croissant) : primo-infection génitale : souvent asymptomatique (60–80 %) ou peu typique → si symptomatique : vésicules + érosions douloureuses sur le pénis + vulve + vagin + col utérin + région périnéale + anorectale + méningite aseptique (15–30 % des primo-infections à HSV-2) → syndrome de rétention urinaire + 20–40 jours de résolution → excrétion virale prolongée + récidives : HSV-2 génital → 5–7 récidives/an en moyenne les premières années → HSV-1 génital → 1–3 récidives/an + prodromes (brûlures + picotements) 12–24h avant → prévalence des manifestations atypiques (fissure + papule érythémateuse + douleur sans lésion visible) → sous-diagnostic fréquent ; formes graves et complications : encéphalite herpétique : HSV-1 en cause dans 90 % des cas + urgence neurologique vitale → fièvre + troubles du comportement + hallucinations olfacto-gustatives + céphalées + désorientation → localisation temporale (gyrus temporal + insula + cingulaire) → Whitley 1982 — NEJM : aciclovir IV vs vidarabine dans l'encéphalite herpétique → mortalité réduite de 70 % → 28 % (aciclovir) vs 54 % (vidarabine) → délai de traitement = facteur pronostique majeur → si traitement dans les 4 premiers jours : mortalité <20 % + séquelles réduites méningite herpétique récidivante (méningite de mollaret) : lymphocytaire à hsv-2 sans encéphalite → bénigne récidives multiples herpès néonatal (75 %) ou hsv-1 (25 transmission lors l'accouchement (85 in utero (5 postnatal (10 3 formes cutanéo-muqueuse (35 snc (30 neurologiques majeures) disséminée mortalité 25–50 malgré traitement) kimberlin 2001 — nejm (casg 103) aciclovir iv 60 mg kg j × 21j réduction la disséminé l'immunodéprimé vih chimiothérapie transplantés oesophagite colite hépatite pneumonie chronique (ulcérations persistantes>1 mois = critère SIDA)
Diagnostic par PCR, sérologie et traitement
| Domain | Data, methods and criteria | Key studies and recommendations |
|---|---|---|
| PCR HSV — méthodes, prélèvements et performances diagnostiques PCR en temps réel — multiplex — LCR — prélèvement génital — écouvillonnage — différenciation HSV-1/HSV-2 — faux négatifs — sensibilité/spécificité |
Méthodes de PCR HSV disponibles : PCR en temps réel (qPCR) quantitative ou qualitative : méthode de référence → amplification d'une région conservée du génome HSV (gènes de la glycoprotéine B ou ADN polymérase — UL30) → sondes TaqMan ou SYBR Green → résultats en 2–4h → sensibilité : 95–100 % → spécificité : 99–100 % → différenciation HSV-1/HSV-2 par sondes spécifiques de type → quantification de la charge virale possible (utile dans l'encéphalite et le suivi de l'immunodéprimé) → PCR multiplex sur LCR (exemple : BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis Panel) : détection simultanée de 14 agents (HSV-1 + HSV-2 + CMV + HHV-6 + EBV + VZV + entérovirus + parechovirus + bactéries méningées) → résultats en 1h → très utile dans les urgences → mais : sensibilité légèrement inférieure à la PCR conventionnelle pour certains agents rares → coût élevé → culture virale (méthode historique) : cellules Vero ou cellules diploïdes humaines → CPE (effet cytopathogène) visible en 2–7j → sensibilité : 70–85 % en phase vésiculaire → 30–50 % en phase d'ulcère cicatrisé → abandonnée en pratique au profit de la PCR → utile si résistance aux antiviraux suspectée (antibiogramme viral) → cytologie de Tzanck : cellules géantes multinucléées (inclusion intranucléaire de Cowdry type A) → sensibilité : 50–70 % → très peu spécifique (ne différencie pas HSV de VZV) → seulement dans les ressources limitées → immunofluorescence directe (IFD) : anticorps monoclonaux fluorescents + sensibilité : 70–85 % + abandon progressif en faveur de la PCR ; types de prélèvements et conditions préanalytiques : prélèvement lésionnel (herpès cutanéomuqueux) : écouvillon dacron ou nylon (pas de coton — inhibiteurs de la PCR) → frotter vigoureusement la base de la lésion (vésicule rompue ou ulcère actif) → mettre en milieu de transport viral universel (UTM — Universal Transport Medium) ou PBS → conserver à +4°C → analyser dans les 48–72h → la sensibilité diminue fortement si lésion en phase de cicatrisation → faux négatifs fréquents si : lésion croûteuse + délai entre prélèvement et analyse + mauvaise technique (prélèvement superficiel insuffisant) + volume insuffisant → prélèvement LCR (méningite + encéphalite herpétique) : ponction lombaire → LCR dans un tube stérile → PCR HSV sur LCR : méthode de référence → sensibilité : 96–98 % + spécificité : 99 % → Aurelius 1993 — Lancet : PCR sur LCR → révolution diagnostique de l'encéphalite herpétique → remplace la biopsie cérébrale comme gold standard → ne pas retarder l'aciclovir en attendant la PCR → résultat peut être faussement négatif si : prélèvement <72h après le début des symptômes + faux négatif précoce rare mais documenté → répéter la PL à 48–72h si forte suspicion clinique et premier résultat négatif → prélèvement génital : écouvillon urétral (homme) + écouvillon cervical ou vaginal (femme) + écouvillon des lésions visibles → PCR sur cellules desquamées → ne pas utiliser de gel lubrifiant (inhibiteur PCR) + prélèvement rectal ou anal si herpès anal suspect → PCR sur lésions orales ou pharyngées → écouvillonnage direct ; sensibilité comparée des méthodes selon le stade de la lésion : phase vésiculaire : PCR = 100 % + culture = 85 % + Tzanck = 70 % → phase ulcéreuse : PCR = 95 % + culture = 60 % → phase croûteuse : PCR = 70 % + culture = 30 % → lésion cicatrisée : PCR = 40 % (ADN résiduel) + culture = 0 % → la PCR est 3–5× plus sensible que la culture sur les lésions en phase de régression → prélèvement de salive / sécrétion génitale sans lésion visible : EVA (excrétion virale asymptomatique) → PCR détecte l'EVA → ne prédit pas immédiatement la contagiosité car les quantités sont faibles → valeur épidémiologique + utile dans le bilan de couple sérodiscordant + Wald 2001 — JAMA : excrétion asymptomatique HSV-2 → détectée dans 28 % des prélèvements chez les femmes séropositives HSV-2 sans symptômes → bilan de résistance aux antiviraux : culture + antibiogramme (IC50 aciclovir) → mutations du gène de la TK (UL23) ou de l'ADN polymérase (UL30) → indication : résistance clinique (lésions persistantes sous aciclovir après 14–21j chez l'immunodéprimé) → traitement alternatif : foscarnet + cidofovir | Données fondamentales sur les performances diagnostiques : Aurelius 1993 — Lancet : PCR LCR dans l'encéphalite herpétique → sensibilité 96 % + spécificité 99 % → révolution diagnostique → abandonne la biopsie cérébrale comme gold standard → Corey 1992 — Sexually Transmitted Diseases : PCR vs culture pour le diagnostic de l'herpès génital → PCR 3–5× plus sensible sur les lésions en phase de régression → Wald 1995 — Annals of Internal Medicine : PCR lésionnelle = méthode de référence pour l'herpès génital → sensibilité 98 % en phase active → Wald 2001 — JAMA : excrétion asymptomatique HSV-2 → 28 % des prélèvements positifs en PCR chez femmes séropositives sans symptômes → bilan couple sérodiscordant → Tronstein 2011 — JAMA (cohorte prospective) : 9 % des jours HSV-2 excrété + 76 % excrétion asymptomatique → la PCR est l'outil essentiel de la mesure de l'EVA + IDSA 2015 : PCR = test de choix pour tous les syndromes à HSV → remplace la culture + CDC 2021 STI Guidelines : PCR sur lésion ou écouvillon génital → test de référence pour l'herpès génital → sérologie type-spécifique (gG) réservée au dépistage asymptomatique + STI national guidelines Canada 2022 (ASPC) : PCR HSV = test de choix au Canada |
| Sérologie HSV type-spécifique (gG-based) — rôle et limites IgG HSV-1 — IgG HSV-2 — index de réactivité — fenêtre sérologique — faux positifs — dépistage asymptomatique — couple sérodiscordant |
Sérologie type-spécifique gG-based — principes : détecte les IgG contre la glycoprotéine G de HSV-1 (gG-1) et HSV-2 (gG-2) → les deux antigènes sont suffisamment différents pour permettre une distinction fiable entre les sérotypes → méthodes : ELISA (HerpeSelect 2 Focus Diagnostics + Captia Herpes Select + Trinity Biotech) → immunoblot (Kalon HSV-2) → résultats exprimés en index de réactivité (IR) : pour HerpeSelect ELISA → IR ≥1,10 = positif → IR 1,10–3,49 = zone grise → IR ≥3,50 = positif fort → problème des faux positifs dans la zone grise (IR 1,10–3,49) → confirmations recommandées par Western blot ou immunoblot (Johnston 2016 — Sexually Transmitted Infections : faux positif dans 50–80 % des IR entre 1,10 et 3,49 si prévalence faible) → la sérologie HSV-2 ne renseigne pas sur le site de l'infection ni sur le caractère actif → fenêtre sérologique : les IgG anti-HSV apparaissent 2–12 semaines après la primo-infection → un résultat négatif dans les 12 premières semaines n'exclut pas l'infection → ne pas utiliser la sérologie pour diagnostiquer un épisode aigu + rôle actuel de la sérologie type-spécifique : dépistage asymptomatique chez les personnes à risque élevé (HSH + UDIV + partenaires multiples + antécédents d'ITS) → bilan de couple sérodiscordant : identifier le partenaire source + adapter les mesures de prévention → femme enceinte avec partenaire HSV-2 séropositif : dépistage pour évaluer le risque d'acquisition periconceptionnelle → patientes avec tableau atypique dont le diagnostic d'herpès génital est suspect mais sans lésion active → décision de traitement suppressif → USPSTF 2023 : le dépistage systématique de HSV-2 par sérologie n'est pas recommandé en population générale asymptomatique sans facteurs de risque → la sérologie est recommandée dans les contextes cliniques listés ci-dessus → IgM HSV : non recommandées → ne distinguent pas primo-infection et réactivation de manière fiable → souvent faux positifs par réaction croisée + non type-spécifiques → à éviter ; interprétation des profils sérologiques courants : HSV-1 IgG + / HSV-2 IgG − : séropositivité HSV-1 uniquement → infection orale dans l'enfance dans la plupart des cas → un épisode d'herpès génital dans ce contexte → primo-infection génitale à HSV-1 possible + HSV-2 IgG + : infection à HSV-2 (le plus souvent génitale) → traitement suppressif à envisager + mesures de prévention → les deux positifs : double séropositivité → très fréquente (50–60 % des adultes sexuellement actifs dans certaines populations) + HSV-1 IgG − / HSV-2 IgG − : non infecté → susceptible → counselling préventif + HSV-2 IgG dans la zone grise (IR 1,10–3,49) → confirmer par immunoblot Western avant de conclure | Données fondamentales sur la sérologie : Johnston 2016 — Sexually Transmitted Infections : HerpeSelect ELISA dans IR 1,10–3,49 → faux positifs 50–80 % si prévalence faible → confirmation par immunoblot recommandée → Looker 2015 — PLOS ONE (méta-analyse OMS) : séroprévalence mondiale HSV-1 : 67 % + HSV-2 : 11 % → 3,7 milliards et 491 millions porteurs respectivement → Wald 2005 — NEJM : traitement suppressif par valaciclovir → réduction de la transmission HSV-2 aux partenaires sérodiscordants de 48 % → démonstration que la sérologie + la suppression sont une stratégie de prévention + Tronstein 2011 — JAMA : EVA HSV-2 → 9 % des jours + 76 % asymptomatique → la sérologie identifie les porteurs asymptomatiques → mesures préventives → USPSTF 2023 : pas de dépistage systématique HSV-2 par sérologie en population générale → mais dans les contextes à risque élevé + Langenberg 1999 — Annals of Internal Medicine : récidives HSV-2 génital 5,1/an vs HSV-1 génital 1,3/an → fondement de la décision de traitement suppressif selon le type → CDC 2021 STI Guidelines + STI Canada 2022 (ASPC) : algorithme sérologie dans les ITS → contextes d'utilisation validés |
| Traitement antiviral — aciclovir, valaciclovir, famciclovir et situations particulières Aciclovir — valaciclovir — famciclovir — encéphalite — néonatal — génital — suppressif — grossesse — immunodéprimé — résistance — foscarnet |
Mécanisme d'action des antiviraux anti-HSV : aciclovir (aciclovir = ACV + valaciclovir = prodrogue d'aciclovir × 3–5 meilleure biodisponibilité orale + famciclovir = prodrogue du penciclovir) : la TK (thymidine kinase) virale phosphoryle l'aciclovir en aciclovir monophosphate → les kinases cellulaires ajoutent les 2e et 3e phosphates → aciclovir triphosphate → compétiteur de la guanosine triphosphate (GTP) → incorporation dans l'ADN viral en croissance par l'ADN polymérase virale (UL30) → terminaison de la chaîne d'ADN (absence du groupement 3'-OH) → l'ADN polymérase virale est 10–30× plus sensible à l'inhibition par l'aciclovir triphosphate que l'ADN polymérase cellulaire → très bon index thérapeutique → pas de toxicité sur les cellules non infectées + résistance : mutation du gène TK (UL23) → TK non fonctionnelle → pas de phosphorylation → résistance → ou mutation de l'ADN polymérase (UL30) → moins fréquente → traitement de la résistance : foscarnet (inhibiteur direct de l'ADN polymérase virale — sans nécessité de phosphorylation par la TK) + ou cidofovir (néphrotoxique) ; traitement de l'encéphalite herpétique — urgence absolue : aciclovir IV 10 mg/kg × 3/j × 14–21 jours (chez l'adulte immunocompétent) → ajustement selon la fonction rénale (intervalle allongé si IRC) → Whitley 1986 — NEJM : aciclovir IV vs vidarabine → mortalité 28 % vs 54 % → aciclovir = standard of care depuis 1986 → Raschilas 2002 — Annals of Neurology : facteurs pronostiques de l'encéphalite herpétique → délai de traitement + âge + score de Glasgow à l'admission → traitement avant J4 = facteur protecteur majeur → si forte suspicion clinique + LCR inflammatoire → débuter l'aciclovir IV SANS attendre le résultat de la PCR (le traitement précoce est prioritaire sur la confirmation) → évaluer la réponse à J7 par PCR LCR de contrôle → durée 21 jours si atteinte sévère ou immunodéprimé → relais oral (valaciclovir 2 g × 3/j × 3 mois dans certains protocoles post-encéphalite) ; traitement de l'herpès génital : primo-infection : aciclovir 400 mg × 3/j × 7–10j OU valaciclovir 1 g × 2/j × 7–10j OU famciclovir 250 mg × 3/j × 7–10j → Mertz 1984 — NEJM : aciclovir dans la primo-infection génitale → réduction de la durée des symptômes de 5 à 8 jours + réduction de la durée de l'excrétion virale → standard of care depuis les années 1980 → récidive symptomatique (traitement épisodique) : valaciclovir 500 mg × 2/j × 3–5j OU aciclovir 800 mg × 3/j × 2j (schéma court) OU famciclovir 1 000 mg × 2/j × 1j (dose unique) → à initier dans les 24h suivant le prodrome ou l'apparition des lésions → traitement suppressif continu : valaciclovir 500 mg/j × 12 mois (ou indéfini) → indiqué si : ≥6 récidives/an + ou réduction de la transmission au partenaire séronégatif + ou anxiété liée aux récidives + ou grossesse → Reitano 1998 — Journal of Infectious Diseases : valaciclovir 500 mg/j → réduction des récidives de 80 % + réduction de l'EVA → Wald 2005 — NEJM (étude PARTNERS) : valaciclovir 500 mg/j dans couple sérodiscordant → réduction de la transmission de 48 % + réduction des récidives de 79 % → rôle double (suppressif + préventif de transmission) → Strauss 1984 — NEJM : premier essai aciclovir suppressif dans le génital → réduction des récidives + faisabilité ; herpès labial récidivant (aciclovir topique + oral) : aciclovir topique (crème Zovirax) : réduit la durée de ½ à 1 jour → efficacité modeste + Spruance 2003 — Antimicrobial Agents and Chemotherapy : valaciclovir 2 g × 2 prises à 12h d'intervalle → dose unique → réduction de la durée des lésions de 1,5 jours + effet avortif de l'épisode dans 40 % des cas → prise dès le prodrome → famciclovir 1 500 mg dose unique (Spruance 2006 — JAMA) → penciclovir crème (Denavir) : Spruance 1997 — JAMA → réduction de la durée ; herpès néonatal (Kimberlin 2001 — NEJM CASG 103) : aciclovir IV 60 mg/kg/j divisé en 3 doses × 14–21 jours → selon la forme → forme disséminée ou SNC : 21 jours → après IV : aciclovir oral suppressif 300 mg/m²/dose × 3/j × 6 mois → amélioration significative de la survie + du développement neurologique ; grossesse et herpès → prévention de la transmission néonatale : femme avec primo-infection HSV en fin de grossesse (3e trimestre) : aciclovir 400 mg × 3/j dès 36 SA → réduction de l'excrétion virale au moment de l'accouchement → ou césarienne si lésions actives au travail + femme avec récidive d'herpès génital HSV en fin de grossesse : aciclovir 400 mg × 3/j dès 36 SA → ACOG 2020 + SOGC 2008 → recommandation pour réduire le risque de transmission néonatale + femme avec lésions actives au moment du travail → césarienne recommandée → pas de contre-indication à l'allaitement si pas de lésion au sein ; immunodéprimés (VIH + transplantés + chimiothérapie) : aciclovir IV ou oral à hautes doses → valaciclovir 1 g × 2/j → prophylaxie antivirale indiquée si CD4 <200 ou immunosuppression profonde → Gnann 2012 — NEJM : aciclovir IV + immunodéprimés avec herpès disséminé → réduction de la mortalité + Kimberlin 1996 — Journal of Infectious Diseases : résistance à l'aciclovir chez les immunodéprimés → foscarnet 40–60 mg/kg × 3/j IV → cidofovir 5 mg/kg IV qsemaine × 2 avec hydratation et probénécide | Données fondamentales sur le traitement : Whitley 1982 — NEJM : aciclovir IV vs vidarabine dans l'encéphalite herpétique → mortalité 28 % vs 54 % → aciclovir = standard absolu + Whitley 1986 — NEJM : confirmation de la supériorité → révolution thérapeutique → Raschilas 2002 — Annals of Neurology (n=93 encéphalites) : délai de traitement <4j → facteur pronostique majeur → traitement sans attendre la PCR si forte suspicion + Mertz 1984 — NEJM : aciclovir dans la primo-infection génitale → réduction durée de 5–8 jours → fondateur + Reitano 1998 — JID : valaciclovir 500 mg/j suppressif → −80 % récidives + Wald 2005 — NEJM (PARTNERS trial) : valaciclovir 500 mg/j + couple sérodiscordant → −48 % transmission → démonstration du rôle préventif + Spruance 2003 — AAC : valaciclovir 2 g × 2 prises → avortement 40 % épisode labial → Kimberlin 2001 — NEJM (CASG 103) : aciclovir IV 60 mg/kg/j néonatal → réduction mortalité disséminée + meilleur développement neurologique + suppression 6 mois → ACOG 2020 + SOGC 2008 : aciclovir suppressif dès 36 SA si antécédent herpès génital + CDC 2021 STI Guidelines + STI Canada 2022 ASPC : recommandations de traitement épisodique + suppressif + prophylaxie grossesse |
| Prévention, dépistage des partenaires et situations particulières Préservatif — PrEP HSV — transmission — couple sérodiscordant — VIH + HSV — méningite de Mollaret — herpès oculaire — consentement éclairé |
Prévention de la transmission HSV : préservatif : réduit le risque de transmission de 50 % (Wald 2001 — JAMA) → mais la protection est incomplète car les lésions ou l'excrétion asymptomatique peuvent être présentes dans des zones non couvertes par le préservatif (périnée + pubis + fesse + peau péri-scrotale) → traitement suppressif par valaciclovir : réduction supplémentaire de 48 % de la transmission (Wald 2005 — NEJM PARTNERS trial) → combinaison préservatif + valaciclovir → réduction estimée >90 % de la transmission par modélisation → abstinence lors des épisodes actifs (symptômes + lésions visibles) + counselling sur l'excrétion asymptomatique → patient asymptomatique peut transmettre sans le savoir → Tronstein 2011 — JAMA : transmission asymptomatique dans la majorité des cas → éducation du patient essentielle → vaccin HSV : Simplirix (GSK — vaccin gD-2 adjuvanté) : HERPEVAC Trial (Stanberry 2002 — NEJM) : efficacité 73 % chez les femmes doublement séronégatives (HSV-1− et HSV-2−) → aucune protection chez les hommes ni les femmes HSV-1+ → efficacité partielle et de courte durée → non commercialisé → vaccins de 2e et 3e génération en cours d'essais (ADN + protéines recombinantes + ARNm) → aucun vaccin disponible au Canada en 2026 + gestion du couple sérodiscordant : identifier le partenaire source → sérologie type-spécifique des deux partenaires → si partenaire récepteur séronégatif → counselling + traitement suppressif du partenaire source + préservatif + éviter les rapports lors des poussées → discuter de la déclaration volontaire (pas d'obligation légale de déclaration de l'herpès génital au Canada) ; HSV-2 et VIH — interaction bidirectionnelle majeure : HSV-2 → augmente le risque d'acquisition du VIH de 2–3× (Wald 2009 — Current Opinion in Infectious Diseases) → mécanisme : les érosions et ulcérations génitales → portes d'entrée du VIH + réactivation de la réplication VIH au niveau des foyers d'inflammation HSV → patient VIH + HSV-2 → augmentation de la charge virale VIH dans les sécrétions génitales lors des épisodes HSV → traitement suppressif de HSV-2 chez les patients VIH+ : réduit l'excrétion HSV + abaisse légèrement la charge virale VIH + Celum 2010 — NEJM (HPTN 039) : aciclovir 400 mg × 2/j chez les séropositifs HSV-2/VIH− → réduction de l'acquisition du VIH de 7 % (non significatif) → l'aciclovir seul est insuffisant pour prévenir l'acquisition du VIH → la PrEP VIH reste la stratégie de choix + Barnabas 2016 — NEJM : valaciclovir + VIH positif + HSV-2 → réduction des épisodes HSV + abaissement modeste de la charge virale VIH → mais pas d'effet sur la transmission du VIH ; méningite de Mollaret (méningite récidivante à HSV-2) : épisodes récidivants de méningite aseptique lymphocytaire + fièvre + méningisme + céphalalgie → durée 3–5j par épisode + plusieurs épisodes sur des années → pathognomoniques : cellules de Mollaret (grandes cellules endothéliales dans le LCR — observation historique non pathognomonique en réalité) → diagnostic : PCR HSV-2 sur LCR lors d'un épisode aigu → traitement : aciclovir IV ou oral × 5–7j par épisode + prophylaxie par valaciclovir 500–1 000 mg/j si épisodes fréquents → pronostic favorable → herpès oculaire — kératite herpétique : HSV-1 en cause principale → kératite dendritique (ulcère épithélial en feuille de fougère) → traitement : aciclovir ophtalmique 3 % pommade × 5/j × 10–14j + ou ganciclovir gel ophtalmique 0,15 % × 5/j + ou trifluridine collyres (Viroptic) → CONTRE-INDICATION des corticoïdes topiques oculaires en l'absence d'antiviral (aggravation de l'herpès cornéen) → Wilhelmus 2008 — Cochrane : trifluridine + IDU + aciclovir → efficacités comparables pour la kératite épithéliale → herpès oculaire stromal (kératite stromale — lésion immune) → corticoïdes + antiviral oral → avis ophtalmo + traitement suppressif : aciclovir 400 mg × 2/j → prévention des récidives + HEDS Trial (Herpetic Eye Disease Study — Wilhelmus 1994 — Archives of Ophthalmology) : aciclovir oral → réduction de 41 % des récidives oculaires → recommandé si récidives fréquentes | Données fondamentales sur la prévention et les situations particulières : Wald 2001 — JAMA : préservatif → réduction transmission 50 % + EVA 28 % des prélèvements féminins HSV-2 séropositifs → rôle éducatif + Wald 2005 — NEJM (PARTNERS trial) : valaciclovir 500 mg/j + couple sérodiscordant → −48 % transmission HSV-2 → démonstration rigoureuse du rôle préventif du traitement suppressif + Stanberry 2002 — NEJM (HERPEVAC) : vaccin gD-2 → 73 % efficacité femmes doublement séronégatives → non commercialisé → vaccin de 2e génération attendu + Wald 2009 — Current Opinion in Infectious Diseases : HSV-2 → augmentation risque acquisition VIH × 2–3 → interaction bidirectionnelle + Celum 2010 — NEJM (HPTN 039) : aciclovir + HSV-2/VIH− → réduction acquisition VIH 7 % (non significatif) → PrEP VIH reste la stratégie principale + Tronstein 2011 — JAMA : EVA → transmission majoritairement asymptomatique → counselling obligatoire + Wilhelmus 2008 — Cochrane : traitements oculaires comparables → HEDS Trial Wilhelmus 1994 — Archives of Ophthalmology : aciclovir oral → réduction récidives oculaires 41 % + CDC 2021 STI + STI Canada 2022 ASPC + ACOG 2020 + SOGC 2008 : recommandations de prévention et de gestion de l'herpès pendant la grossesse |
ℹ️
En cas de suspicion d'encéphalite herpétique, débuter l'aciclovir IV immédiatement sans attendre le résultat de la PCR : Herpes simplex encephalitis is the most common cause of fatal viral encephalitis. Every hour of delay in acyclovir treatment increases the risk of irreversible neurological sequelae and death. HSV PCR on CSF (sensitivity 96-98 %) is the gold standard test, but it should never delay treatment. If clinical suspicion is high (fever + behavioral changes + seizures + temporal lobe involvement on MRI), IV acyclovir 10 mg/kg × 3/day should be started as soon as lumbar puncture is performed, even before results are available.
Situations Requiring a 911 Call or Urgent Medical Attention
Fièvre + céphalées intenses + troubles du comportement ou de la mémoire + hallucinations olfacto-gustatives + confusion + crises épileptiques + IRM montrant un signal temporal anormal Herpes encephalitis → Call 911 → Emergency hospitalization → Lumbar puncture + CSF PCR + Start IV acyclovir 10 mg/kg × 3/day WITHOUT waiting for results → Every hour of delay worsens the neurological prognosis.
Nouveau-né avec fièvre + irritabilité + vésicules cutanées + convulsions + ictère + instabilité hémodynamique dont la mère avait une primo-infection herpétique en fin de grossesse ou des lésions actives à l'accouchement neonatal herpes → pediatric emergencies → acyclovir IV 60 mg/kg/day × 3 doses → HSV PCR blood + CSF + skin swab + funduscopy → NICU if available.
Patient immunodéprimé (VIH + transplant + chimiothérapie) avec lésions herpétiques cutanées ou muqueuses persisant ou s'étendant malgré l'aciclovir oral depuis >14 jours → Possible acyclovir resistance → Lesional PCR + culture + viral antibiogram → Infectious disease consultation → IV foscarnet if TK resistance confirmed → do not increase acyclovir alone.
Douleur oculaire + photophobie + ulcère cornéen visible à la lampe à fente ou diminution de l'acuité visuelle + antécédent d'herpès oculaire Recurrent herpetic keratitis → urgent ophthalmological consultation → acyclovir ophthalmic ointment or ganciclovir gel → never use ocular corticosteroids alone without antivirals (possible worsening of herpetic keratitis).
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent la PCR HSV sur prélèvement lésionnel ou génital pour le diagnostic de l'herpès simplex, initient le traitement antiviral épisodique ou suppressif selon le contexte, prescrivent la sérologie type-spécifique dans les indications validées (couple sérodiscordant + bilan ITSS + grossesse), orientent vers les urgences en cas de suspicion d'encéphalite herpétique ou d'herpès néonatal, et assurent le counselling de prévention de la transmission. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un infectiologue. L'encéphalite herpétique et l'herpès néonatal sont des urgences médicales nécessitant un traitement IV immédiat sans délai diagnostique.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.