Pancreatic cancer

Histological types

• Adénocarcinome canalaire pancréatique (90–95 %) : tumeur maligne la plus fréquente du pancréas — issu des cellules épithéliales des canaux pancréatiques ; localisation préférentielle dans la tête du pancréas (60–70 %) où il obstrue précocement le canal de Wirsung et la voie biliaire principale, générant un ictère obstructif ; corps et queue (30–40 %) — diagnostic plus tardif car pas d'ictère précoce ; profil moléculaire : mutations de KRAS (90-95 %), CDKN2A/p16 (90 %), TP53 (70-75 %), SMAD4/DPC4 (55 %); dense desmoplastic stroma (60-80 % of tumor volume) - immunosuppressive microenvironment
• Tumeurs kystiques mucineuses (TIPMP et cystadénome mucineux) : tumeurs à potentiel malin variable — les tumeurs intrapapillaires mucineuses du pancréas (TIPMP) peuvent être bénignes (TIPMP des canaux secondaires à faible risque) ou à haut risque de dégénérescence maligne (TIPMP du canal principal ou mixte — risque de cancer invasif de 40–70 %) ; la cystadénome mucineux touche surtout les femmes ; surveillance par IRM pancréatique ou écho-endoscopie selon les critères de Fukuoka
• Tumeurs neuroendocrines du pancréas (TNEp) : 3–5 % des tumeurs pancréatiques — issu des cellules des îlots de Langerhans ; fonctionnelles (insulinome, gastrinome, glucagonome, VIPome) ou non fonctionnelles (découverte fortuite ou masse) ; pronostic nettement meilleur que l'adénocarcinome canalaire — survie à 5 ans de 50–70 % pour les formes localisées ; traitement par analogues de la somatostatine (octréotide, lanréotide), évérolimus, sunitinib, lu-DOTATATE (thérapie par radioligand)
• Carcinome à cellules acineuses et pancréatoblastome : rares (< 2 %) ; le pancréatoblastome est la tumeur pancréatique maligne la plus fréquente de l'enfant

Risk factors

• Tabagisme : premier facteur de risque modifiable — risque multiplié par 2 à 3 chez les fumeurs actifs ; proportionnel à la durée et à l'intensité du tabagisme ; le risque diminue progressivement après l'arrêt du tabac mais reste élevé pendant 10 à 15 ans ; responsable de 20–30 % des adénocarcinomes pancréatiques
• Diabète sucré de type 2 de longue durée : risque multiplié par 1,5 à 2 — l'insulinorésistance et l'hyperinsulinémie chronique stimulent la prolifération des cellules canalaires pancréatiques ; à distinguer du diabète inaugural récent (< 2 ans) chez un adulte de plus de 50 ans — qui peut être une manifestation paranéoplasique du cancer pancréatique (le cancer altère la sécrétion de l'insuline par compression des îlots ou libération de facteurs diabétogènes) ; diabète inaugural récent + amaigrissement + âge > 50 ans = signal d'alarme à investiguer
• Obésité et sédentarité : IMC élevé associé à un risque accru de 1,5 à 2 fois — mécanismes similaires au diabète (insulinorésistance, adipokines pro-inflammatoires, IGF-1) ; l'obésité abdominale est particulièrement associée
• Pancréatite chronique : inflammation chronique du parenchyme pancréatique — risque multiplié par 5 à 15 selon la sévérité et la durée ; la pancréatite chronique alcoolique et la pancréatite chronique héréditaire (mutations PRSS1, SPINK1) are the forms most at risk; cumulative risk of pancreatic cancer of 1.5 % at 20 years in chronic pancreatitis of all types combined
• Antécédents familiaux et syndromes héréditaires : 10–15 % des cancers pancréatiques ont une composante héréditaire — syndrome de Peutz-Jeghers (mutation STK11 - relative risk ×132), Lynch syndrome (mutation MMR - risk ×8), FAMMM syndrome (atypical familial melanoma - mutation CDKN2A/p16 - risk ×20-30), mutations BRCA2 (risk ×3-6 - important because sensitive to PARP inhibitors), mutations BRCA1 (risk ×2), hereditary pancreatitis (PRSS1 - risk ×50 at age 70); annual pancreatic MRI screening recommended for people with 2 affected first-degree relatives or an identified hereditary syndrome
• Alimentation riche en graisses saturées et viandes rouges transformées : association modérée (risque ×1,2–1,5) ; régime riche en fruits et légumes et consommation modérée de café associés à une réduction modeste du risque
• Exposition professionnelle : pesticides organochlorés, solvants chlorés, colorants à base de benzidine — associations épidémiologiques documentées
• Âge : incidence croissante avec l'âge — rare avant 50 ans, pic d'incidence entre 65 et 80 ans ; médiane d'âge au diagnostic de 70 ans

Symptoms

• Ictère obstructif indolore (cancer de la tête du pancréas) : jaunisse progressive avec urines foncées (bilirubinurie), selles décolorées (acholie), prurit cutané intense — résulte de la compression ou de l'envahissement de la voie biliaire principale par la tumeur céphalique ; caractère indolore classique permettant de le distinguer de la lithiase cholédocienne (ictère douloureux fébrile) ; signe de Courvoisier-Terrier : vésicule biliaire distendue palpable sans douleur chez un patient ictérique = cancer de la tête du pancréas jusqu'à preuve du contraire ; présent dans 60–70 % des cancers de la tête au moment du diagnostic
• Douleurs abdominales et dorsales : douleur épigastrique sourde ou crampes abdominales irradiant dans le dos (région dorsolombaire) — résulte de l'envahissement du plexus cœliaque par la tumeur ; caractère transfixiant (traversant de l'abdomen vers le dos) typique des cancers du corps et de la queue ; la position antalgique en chien de fusil (flexion du tronc en avant) soulage la douleur dans certains cas ; symptôme présent dans 70–80 % des cas au diagnostic — souvent banalisé ou attribué à une pathologie dégénérative du rachis
• Amaigrissement inexpliqué et anorexie : perte de poids involontaire souvent sévère (5 à 10 kg en quelques semaines à mois) — liée à la malabsorption par insuffisance pancréatique exocrine (destruction du parenchyme sécrétoire par la tumeur), à l'anorexie paranéoplasique, aux cytokines pro-cachectisantes et à la réduction des apports alimentaires par douleur et nausées ; présent dans 80–90 % des cas
• Diabète inaugural récent après 50 ans : apparition d'un diabète de type 2 sans facteur de risque évident chez un adulte de plus de 50 ans, surtout associé à un amaigrissement — signal d'alarme devant faire rechercher un cancer pancréatique (3–8 % des diabètes inauguraux après 50 ans sont liés à un cancer pancréatique sous-jacent) ; mécanisme : destruction du parenchyme endocrine par la tumeur et libération de facteurs diabétogènes (adrenomédulline pancréatique)
• Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (syndrome de Trousseau) : hypercoagulabilité paranéoplasique — thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs ou embolie pulmonaire révélant un cancer occulte ; le cancer du pancréas est l'un des cancers les plus fréquemment associés aux événements thromboemboliques ; toute TVP inexpliquée chez un adulte de plus de 50 ans mérite un bilan oncologique
• Insuffisance pancréatique exocrine : stéatorrhée (selles graisseuses, volumineuses, malodorantes, difficiles à rincer) et diarrhée — liées à la réduction de la sécrétion d'enzymes digestives pancréatiques (lipase, amylase, protéases) par obstruction du canal de Wirsung ou destruction du parenchyme ; malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles (A, D, E, K)
• Dépression et troubles de l'humeur : symptôme précoce et souvent méconnu — la dépression précède parfois le diagnostic de plusieurs mois, possiblement en lien avec des médiateurs neurochimiques sécrétés par la tumeur ; la dépression doit toujours être explorée à la recherche d'une cause organique chez l'adulte de plus de 50 ans sans antécédent psychiatrique
• Pancréatite aiguë sans cause évidente : épisode de pancréatite aiguë chez un non-buveur sans lithiase biliaire — peut révéler un cancer céphalique obstruant le canal de Wirsung ; tout épisode de pancréatite aiguë sans étiologie retrouvée chez un patient de plus de 50 ans impose une IRM pancréatique après résolution de l'épisode aigu

Diagnosis and extension

• TDM abdominal avec injection triphasique (protocole pancréas) : examen de référence pour le diagnostic initial et la stadification — acquisition en phase artérielle, portale et tardive permettant de visualiser la tumeur hypodense par rapport au parenchyme pancréatique normal rehaussé, d'évaluer les rapports vasculaires (artère mésentérique supérieure, tronc cœliaque, artère hépatique, veine mésentérique supérieure, veine porte) pour déterminer la résécabilité, de détecter les métastases hépatiques, la carcinose péritonéale et les adénopathies ; sensibilité de 90–95 % pour les tumeurs > 2 cm ; limite : tumeurs isoatténuantes < 1–2 cm difficiles à identifier
• IRM pancréatique avec cholangio-IRM (CPRM) et séquences de diffusion : supérieure au TDM pour la détection des petites tumeurs (< 2 cm) et des TIPMP ; évalue la dilatation du canal de Wirsung et des voies biliaires (signe du double canal — dilatation simultanée du canal pancréatique et de la voie biliaire principale — hautement évocatrice de cancer céphalique) ; séquences de diffusion (DWI) améliorent la détection tumorale ; indispensable pour la surveillance des lésions kystiques pancréatiques à risque
• Echo-endoscopie (EUS) avec ponction-aspiration à l'aiguille fine (EUS-FNA ou EUS-FNB) : sensibilité de 85–95 % pour les petites tumeurs ; permet la confirmation histologique (cytoponction ou microbiopsie) indispensable avant chimiothérapie palliative ou radiochimiothérapie néoadjuvante ; évalue l'extension locale et l'atteinte vasculaire ; guidage du drainage biliaire ou pancréatique et des blocs du plexus cœliaque (analgésie)
• TEP-TDM au FDG : détecte les métastases à distance occultes non visibles au TDM dans 5–10 % des cas — utile pour sélectionner les patients candidats à la chirurgie curative (exclusion des métastases occultes) ; non systématique en première ligne
• Marqueurs tumoraux : CA 19-9 (antigène carbohydrate 19-9) — élevé (> 37 UI/mL) dans 70–80 % des adénocarcinomes pancréatiques avancés ; valeur pronostique et de suivi post-thérapeutique établie (doublement du CA 19-9 = récidive probable) ; faible spécificité pour le diagnostic (élevé également dans les cholestases bénignes, les pancréatites, les cancers digestifs autres) ; faussement normal chez les patients de groupe sanguin Lewis négatif (10 % de la population — ne sécrètent pas le CA 19-9) ; CEA : moins sensible et spécifique — élévation dans 50–60 % des cas ; CA-125 : peut être élevé dans les formes avec carcinose péritonéale
• Laparoscopie exploratrice de stadification : indiquée avant chirurgie curative planifiée pour exclure une carcinose péritonéale ou des métastases hépatiques superficielles non détectées à l'imagerie — modifie la décision chirurgicale dans 10–15 % des cas
• Biopsie percutanée TDM-guidée : déconseillée si la tumeur est résécable (risque de dissémination sur le trajet de ponction et dans le péritoine) ; indiquée uniquement pour les formes non résécables ou métastatiques avant chimiothérapie palliative, si l'EUS-FNA n'est pas disponible ou non concluante

Résécabilité et stadification

Treatment

• Chirurgie curative (tumeurs résécables d'emblée ou borderline après chimiothérapie néoadjuvante) : duodénopancréatectomie céphalique (intervention de Whipple) — résection en bloc de la tête du pancréas, du duodénum, de la vésicule biliaire, du canal cholédoque distal et d'une partie de l'estomac (anthrectomie) avec reconstruction par triple anastomose (pancréatojéjunostomie, hépaticojéjunostomie, gastrojéjunostomie) ; pancréatectomie distale + splénectomie (corps et queue) ; pancréatectomie totale (rare) ; résection vasculaire (veine mésentérique supérieure ou veine porte) en cas d'envahissement veineux modéré — possible dans des centres experts ; chirurgie de Whipple : mortalité postopératoire < 3 % dans les centres à volume élevé (≥ 20 DPC/an) ; complications spécifiques : fistule pancréatique (20–30 %), vidange gastrique retardée (15–20 %), hémorragie postopératoire
• Chimiothérapie néoadjuvante (tumeurs borderline et localement avancées sélectionnées) : FOLFIRINOX modifié (acide folinique + 5-FU + irinotécan + oxaliplatine) — 4 à 6 cycles avant réévaluation chirurgicale ; permet une downstaging avec résécabilité secondaire dans 15–30 % des localement avancés ; gemcitabine + nab-paclitaxel — alternative moins toxique ; la néoadjuvance est de plus en plus utilisée même pour les tumeurs résécables d'emblée dans les centres de référence (essais PREOPANC, NORPACT)
• Chimiothérapie adjuvante (après résection R0 ou R1) : FOLFIRINOX modifié pendant 6 mois — traitement de référence en adjuvant depuis l'essai PRODIGE 24/CCTG PA6 (survie globale médiane de 54,4 mois vs 35 mois avec gemcitabine seule) ; gemcitabine + capécitabine (ESPAC-4) en alternative pour les patients ne tolérant pas le FOLFIRINOX ; gemcitabine seule — option pour les patients fragiles
• Chimiothérapie palliative (localement avancés non résécables et métastatiques) : FOLFIRINOX (acide folinique + 5-FU + irinotécan + oxaliplatine) — survie médiane de 11,1 mois vs 6,8 mois gemcitabine seule (essai PRODIGE 4/ACCORD 11) ; gemcitabine + nab-paclitaxel (Abraxane) — survie médiane de 8,5 mois vs 6,7 mois gemcitabine seule (essai MPACT) ; second-line : FOLFOX ou nanoliposomal irinotecan + 5-FU (Onivyde) après gemcitabine (essai NAPOLI-1)
• Thérapies ciblées et immunothérapie selon profil moléculaire : olaparib (inhibiteur de PARP) en maintenance pour les patients avec mutation germinale BRCA1/2 after stabilization on platinum-based chemotherapy (POLO trial - doubling of progression-free survival); pembrolizumab for MSI-H/dMMR tumours (rare - 1-2 % pancreatic adenocarcinomas); entrectinib or larotrectinib for tumours with fusion NTRK (rares) ; sotorasib et adagrasib (anti-KRAS G12C) — en développement clinique actif pour les rares mutations KRAS G12C (< 2 % des pancréas)
• Radiochimiothérapie des tumeurs localement avancées : gemcitabine ou capécitabine + radiothérapie stéréotaxique ablative (SBRT) ou radiothérapie conformationnelle — contrôle local amélioré dans les tumeurs non métastatiques non résécables ; la radiothérapie en complément de la chimiothérapie est débattue (essai LAP-07 : pas de bénéfice en survie globale après induction par gemcitabine ± erlotinib)
• Soins de support essentiels : drainage biliaire endoscopique (prothèse métallique auto-expansible — SEMS) pour l'ictère obstructif ; enzymes pancréatiques exocrines (pancréatine — Creon) pour la malabsorption et la stéatorrhée ; bloc du plexus cœliaque (EUS-guidé ou percutané) pour la douleur réfractaire aux opioïdes ; nutrition entérale ou parentérale si dénutrition sévère ; anticoagulation thérapeutique pour les événements thrombo-emboliques (cancer associé à un risque très élevé de MTEV) ; prise en charge précoce en soins palliatifs intégrés

Consult at Clinique Omicron

Les médecins de Clinique Omicron évaluent les symptômes évocateurs d'une pathologie pancréatique, prescrivent le bilan biologique (CA 19-9, bilan hépatique, glycémie, lipasémie) et l'imagerie appropriée, et orientent sans délai vers les gastro-entérologues, oncologues et chirurgiens hépatobiliaires partenaires selon le tableau clinique. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine pour l'ensemble de la province. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le diagnostic et la prise en charge du cancer du pancréas nécessitent une évaluation spécialisée multidisciplinaire dans un centre de référence en oncologie digestive.