Cardiology & Internal Medicine & Family Medicine
Péricardite
La péricardite est une inflammation du péricarde — le sac fibro-séreux à double feuillet qui entoure le cœur et les origines des gros vaisseaux — dont la forme aiguë se manifeste typiquement par une douleur thoracique pleuritique aiguë, un frottement péricardique à l'auscultation et des modifications électrocardiographiques caractéristiques. Elle représente environ 5 % des douleurs thoraciques non ischémiques évaluées aux urgences et touche préférentiellement les hommes jeunes de 20 à 50 ans, avec une prédominance masculine de ratio 5/1. L'étiologie est virale (ou présumée virale) dans 70 à 90 % des cas dans les pays développés — une infection respiratoire haute ou gastro-intestinale précédant de 1 à 3 semaines l'épisode de péricardite dans 50 à 80 % des cas — ce qui a conduit à qualifier la majorité des péricardites aiguës d'origine idiopathique ou viral-idiopathique, avec un pronostic généralement excellent lorsque la maladie reste non compliquée. Les autres étiologies incluent les causes bactériennes (tuberculose dans les pays endémiques, staphylocoques), auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie), néoplasiques (carcinose péricardique), iatrogènes (radiothérapie thoracique, médicaments), métaboliques (urémie dans l'insuffisance rénale chronique terminale) et post-infarctus (syndrome de Dressler). La complication la plus redoutée est la tamponnade cardiaque — accumulation d'épanchement péricardique suffisamment rapide et abondante pour comprimer les cavités cardiaques, réduire le remplissage diastolique et provoquer un choc obstructif — urgence hémodynamique requérant une péricardiocentèse (ponction évacuatrice du péricarde) en urgence. L'évolution vers une péricardite constrictive chronique — fibrose et calcification du péricarde limitant le remplissage cardiaque — est une complication rare (moins de 1 % des péricardites virales) mais potentiellement grave nécessitant une péricardectomie chirurgicale.
Étiologies
| Etiology | Agents causaux et fréquence | Distinctive features |
|---|---|---|
| Virale ou idiopathique — la plus fréquente (70–90 %) | Entérovirus (Coxsackievirus B1–B5 ++) + virus Echovirus + adénovirus + influenza + parvovirus B19 + EBV + CMV + VIH + SARS-CoV-2 + dans la grande majorité des cas en pratique courante au Canada : aucun agent viral spécifique n'est identifié car l'investigation virologique exhaustive est coûteuse et rarement disponible → péricardite qualifiée d'idiopathique | Prodrome viral souvent présent (rhinopharyngite + syndrome grippal 1–3 semaines avant) + bon pronostic habituellement + réponse aux AINS et à la colchicine + fièvre modérée (38–38,5 °C) + CRP élevée |
| Bactérienne (5–10 % dans les pays développés) | Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) - major cause in developing countries + staphylococcus + pneumococcus + meningococcus + streptococcus + gram-negative germs (in the immunocompromised) + high fever + altered general condition + abundant effusion | Péricardite purulente (exsudat purulent) = urgence médicale + ponction à visée diagnostique et thérapeutique + drainage chirurgical souvent requis + antibiothérapie systémique + tuberculose : traitement antituberculeux 6 mois + corticoïdes pour prévenir la constriction |
| Autoimmune | LED (lupus érythémateux disséminé) — atteinte péricardique dans 20–30 % des lupus + polyarthrite rhumatoïde + sclérodermie systémique + syndrome de Sjögren + dermatomyosite + SAPL + vascularites + syndrome de Still de l'adulte (fièvre + arthrite + rash saumon + péricardite) | Contexte de maladie auto-immune connue ou à découvrir + bilan auto-immun systématique si récidivant ou jeune patient + AAN + anti-dsDNA + FR + CRP très élevée dans le Still |
| Néoplasique | Métastases péricardiques (cancer du sein + poumon ++ + lymphome + mélanome) + mésothéliome péricardique primitif (rare) + leucémie + la carcinose péricardique est la cause la plus fréquente d'épanchement péricardique abondant chez l'adulte de plus de 60 ans | Épanchement souvent abondant et rapidement récidivant après ponction + analyse cytologique du liquide (cellules tumorales) + fenêtre péricardique chirurgicale si récidive fréquente |
| Post-infarction and post-surgery | Péricardite précoce (J1–J4 post-IDM) : inflammation directe de la nécrose myocardique + syndrome de Dressler (J2–8 semaines post-IDM) : réaction auto-immune tardive + post-péricardiotomie (chirurgie cardiaque) + post-ablation par radiofréquence | Contexte cardiovasculaire évident + péricardite précoce post-IDM : contre-indication aux AINS et ibuprofène (réduction de la cicatrisation myocardique) → aspirine préférée + syndrome de Dressler : AINS + colchicine |
| Iatrogène et métabolique | Radiothérapie thoracique (péricardite aiguë ou chronique des mois à années après) + médicaments (hydralazine + procaïnamide + isoniazide + méthotrexate + checkpoint inhibitors — anti-PD1/PD-L1) + urémie (insuffisance rénale chronique terminale — péricardite urémique) | Péricardite urémique : indolore + survient si urée > 60 mmol/L + répond à la dialyse intensifiée + les AINS sont contre-indiqués dans l'IRC avancée → aspirine + colchicine prudente |
Présentation clinique et diagnostic
- Pleuritic chest pain: acute retrosternal or precordial pain + side-stitch-like + aggravated by deep inspiration + coughing + and supine position + relieved by sitting bent forward (anteflexia or rifle-hound position) + frequently radiates to the left trapezius (characteristic of phrenic nerve irritation) + may mimic pain of coronary origin
- Frottement péricardique : leathery rubbing or squeaking sound on cardiac auscultation + heard best in a seated position leaning forward with the diaphragmatic tip of the stethoscope firmly applied + often intermittent + may have 2 or 3 components (systolic + early diastolic + presystolic) + pathognomonic of pericarditis but present in only 33-50 % of cases
- ECG — modifications caractéristiques en 4 stades : stage I (acute phase): diffuse ST elevation + concave upward + affecting several leads (generally all except aVR and V1, which show ST elevation) + PR segment depression (PR elevation in aVR) - very specific sign of pericarditis + stage II (J3-J7): ST normalization + flattening of T waves + stage III: T wave negativation + stage IV: complete normalization
- Biology : elevated CRP (marker of inflammatory activity + guides duration of treatment) + CBC (moderate leukocytosis + eosinophilia if parasitic or drug-induced) + troponin (may be elevated if associated myopericarditis - paradoxically a good prognostic sign in viral pericarditis) + creatinine + liver work-up + NAA if autoimmune cause suspected
- Échocardiographie transthoracique (ETT) : indiquée dans toutes les péricardites aiguës + recherche un épanchement péricardique + évalue sa taille (léger < 10 mm + modéré 10–20 mm + abondant > 20 mm) + recherche des signes de compression (tamponnade) + apprécie la fonction systolique (myocardite associée) + un épanchement absent n'exclut pas la péricardite
- Facteurs de mauvais pronostic (signes de « haute préoccupation ») : fièvre > 38 °C + évolution subaiguë (> 7 jours) + épanchement abondant + tamponnade + non-réponse aux AINS après 7 jours + immunodépression + prise d'anticoagulants + traumatisme thoracique + suspicion de cause bactérienne non virale → hospitalisation recommandée pour exploration complémentaire
ℹ️
La distinction ECG entre péricardite aiguë et SCA (syndrome coronarien aigu) avec sus-décalage ST est essentielle car leurs traitements sont opposés. Dans la péricardite : sus-décalage ST DIFFUS (plusieurs territoires non correspondant à une seule artère coronaire) + concave vers le haut (en selle) + dépression du segment PR + pas d'image en miroir. Dans le SCA-STEMI : sus-décalage LOCALISÉ (territoire d'une artère : V1–V4 pour l'IVA, II-III-aVF pour la CD) + convexe vers le haut (en dôme) + images en miroir + évolution rapide vers l'onde Q et l'inversion des T.
Treatment
- AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) — traitement de première ligne : ibuprofen 600 mg × 3/day × 1 to 2 weeks (anti-inflammatory dose) + or aspirin 500-1,000 mg × 3-4/day × 1 to 2 weeks + gradual reduction over 2 to 4 weeks (reduction of 200-400 mg/week for ibuprofen) depending on clinical response and CRP normalization + aspirin is preferred to ibuprofen in the post-IDM context (no reduction in myocardial healing) + systematic gastroprotection (PPI) if treatment is prolonged
- Colchicine — traitement de fond obligatoire : colchicine 0,5 mg × 2/jour (si poids > 70 kg) ou 0,5 mg × 1/jour (si poids ≤ 70 kg) × 3 mois en traitement de première épisode + réduction des récidives de 50 % dans les essais COPE (Imazio 2005) et ICAP (Imazio 2013 — NEJM) + mécanisme anti-inflammatoire : inhibition de l'assemblage des microtubules et activation des neutrophiles + effets indésirables : diarrhée (20 % — réduire la dose si diarrhée plutôt qu'arrêter) + myalgies rares + contre-indications : grossesse + insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min) + interactions médicamenteuses (cyclosporine + clarithromycine)
- Restriction de l'activité physique : strict restriction of physical activity until symptoms disappear + normalization of CRP and ECG + in competitive athletes: restriction for at least 3 months (including after complete clinical recovery) + risk of arrhythmia and myocarditis aggravated by intense exercise
- Corticoïdes — deuxième ou troisième ligne seulement : prednisone 0.2-0.5 mg/kg/day × 2 weeks then gradual decrease + indicated if: contraindication to NSAIDs + failure of NSAIDs + specific causes (lupus + scleroderma + Still's syndrome) + uremic pericarditis + to be avoided in first-line treatment as it is associated with a higher risk of relapse and chronic pericarditis (COPE trial) + slow decrease mandatory to avoid relapse
- Anakinra (anti-IL-1) — péricardite récidivante réfractaire : anakinra 100 mg/day SC × 6 months (Kineret®) → anti-interleukin-1 biologiq + indicated in recurrent pericarditis with auto-inflammatory syndrome refractory to NSAIDs + colchicine + corticosteroids (at least 2 lines of treatment) + AIRTRIP trial (Brucato 2016 - NEJM) + rilonacept (Arcalyst®) also FDA-approved for recurrent pericarditis (2021)
- Épanchement péricardique abondant et tamponnade — urgence : péricardiocentèse urgente (ponction évacuatrice guidée par échocardiographie) si signes hémodynamiques de tamponnade (hypotension + turgescence jugulaire + bruits cardiaques assourdis — triade de Beck) + ou si épanchement circulaire > 20 mm avec signes échocardiographiques de compression (collapsus des cavités droites) + drainage péricardique prolongé par cathéter si épanchement récidivant
Urgence absolue — composez le 911
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une douleur thoracique aiguë s'accompagne d'essoufflement progressif + d'une pression thoracique + d'une tension artérielle basse + ou d'une syncope — ces signes peuvent évoquer une tamponnade cardiaque (compression du cœur par l'épanchement péricardique) ou un syndrome coronarien aigu, deux urgences cardiaques nécessitant une intervention immédiate. Ne jamais retarder l'appel au 911 devant une douleur thoracique aiguë dans l'attente de voir si les symptômes s'améliorent.
Pour l'évaluation d'une douleur thoracique pleuritique, la réalisation de l'ECG et de l'échocardiographie, l'initiation du traitement par AINS et colchicine et l'orientation cardiologique, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients présentant une douleur thoracique pleuritique, réalisent un ECG pour identifier le sus-décalage diffus et la dépression du segment PR de la péricardite, prescrivent le bilan biologique (CRP + troponine + NFS) et l'échocardiographie, initient le traitement par AINS et colchicine pour les formes légères à modérées, et orientent vers la cardiologie pour les formes avec épanchement abondant, les récidives ou les signes de mauvais pronostic. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un cardiologue. Toute douleur thoracique aiguë doit être évaluée médicalement en urgence pour exclure un syndrome coronarien aigu avant d'attribuer le tableau à une péricardite.
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