Pédiatrie & Néphrologie & Médecine interne
Hemolytic uremic syndrome (HUS)
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est une microangiopathie thrombotique (MAT) caractérisée par la triade classique d'anémie hémolytique microangiopathique (AHMA — hémolyse mécanique intravasculaire avec schizocytes sur le frottis sanguin + test de Coombs négatif) + thrombocytopénie de consommation + insuffisance rénale aiguë (IRA), résultant de l'occlusion des microvaisseaux rénaux par des thrombi de fibrine et/ou de von Willebrand, entraînant une ischémie glomérulaire et tubulaire. Il constitue la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale aiguë chez l'enfant de moins de 5 ans dans les pays industrialisés, mais touche également l'adulte sous diverses formes. La classification contemporaine distingue deux entités pathogéniquement distinctes partageant la même triade clinique : le SHU typique ou STEC-SHU (SHU associé aux bactéries productrices de Shiga-toxine — principalement Escherichia coli enterohaemorrhagic E. coli (O157:H7 and O104:H4) — accounting for 90% of pediatric HUS cases + preceded by bloody diarrhea + self-limited in most cases + supportive care + NO antibiotics + NO plasma exchange — and atypical HUS (aHUS — atypical Hemolytic Uremic Syndrome) — secondary to a genetic or acquired complement dysregulation (alternative pathway) preferentially affecting renal endothelial cells + occurring at any age + high risk of recurrence + progression to end-stage chronic kidney disease without treatment + specific treatment with eculizumab (anti-C5 — terminal complement inhibition). This etiological distinction is fundamental because it entirely determines the therapeutic management.
SHU typique (STEC-SHU) — E. coli producteur de Shiga-toxine
- Causal agent Escherichia coli enterohemorrhagic O157:H7 (most frequent in North America) + O104:H4 (Europe 2011 epidemic) + other Shiga toxin-producing E. coli (STEC) serotypes + Shigella dysenteriae type 1 + fecal-oral transmission: undercooked beef ++ + unpasteurized dairy products + contaminated vegetables + contaminated water + contact with farm animals + person-to-person contact in communities
- Pathophysiology Shiga toxin (Stx1 + Stx2) produced in the colon → absorption by the intestinal lining → bloodstream → binding to Gb3 receptors (globotriaosylceramide) on renal (very rich in Gb3) and cerebral endothelial cells → inhibition of protein synthesis → endothelial cell necrosis → activation of local coagulation → microvascular thrombi → renal ischemia → HUS + renal and cerebral endothelial cells are particularly vulnerable because they strongly express Gb3
- Clinical Presentation: diarrhée aqueuse → diarrhée sanglante (colite hémorragique) 2–3 jours après + douleurs abdominales crampoïdes intenses + vomissements + fièvre absente ou modérée + 5 à 15 % des cas de colite à STEC évoluent vers le SHU (surtout enfants < 5 ans + personnes âgées + femmes enceintes) → triade MAT apparaissant 5 à 10 jours après le début de la diarrhée
- Complications extra-rénales : neurological involvement (seizures + encephalopathy + stroke — in 20–30% of severe HUS cases) + cardiac involvement + severe gastrointestinal involvement (necrotizing colitis + intussusception + perforation)
SHU typique — traitement et règles impératives
- Support only: hydratation IV précoce et agressive (NaCl 0,9 % → améliore la perfusion rénale + réduit le risque d'atteinte neurologique) + transfusion de concentrés érythrocytaires si anémie sévère (Hb < 60–70 g/L) + dialyse péritonéale ou hémodialyse si IRA oligurique + contrôle de l'hypertension artérielle
- ABSOLUTE CONTRAINDICATION TO ANTIBIOTICS: Antibiotics (particularly fluoroquinolones and beta-lactams) lyse bacteria and cause a massive release of Shiga toxin, leading to aggravation of HUS, an increased risk of neurological complications. Antibiotics are strictly CONTRAINDICATED in STEC colitis to prevent the progression to HUS or during established HUS.
- CONTRE-INDICATION aux anti-motilité (lopéramide) : slow down transit → increase contact time with Shiga toxin → worsening + risk of toxic megacolon
- PAS d'échanges plasmatiques dans le STEC-SHU : Unlike PTT, plasma exchange is not indicated and potentially dangerous in STEC-HUS (reintroduction of activated complement factors + risk of volume overload).
- STEC-SHU Forecast: Mortality rate of 3–5% + complete renal recovery in 70–80% of cases + end-stage renal disease in 10–25% of cases + 1–5% of cases with permanent neurological sequelae
SHU atypique (aHUS) — dérégulation du complément
- Pathophysiology mutations of complement regulatory genes → loss of control of alternative complement pathway activation on endothelial surfaces → constitutive activation of the membrane attack complex (C5b-9 — MAC) on renal endothelial cells → endothelial lysis + platelet activation → microvascular thrombi + recurrent chronic AKI
- Gènes impliqués : CFH (factor H—the most common—25–30% of aHUS cases) + CFI (factor I) + CD46 (MCP — membrane cofactor protein) + CFB (factor B) + C3 + THBD (thrombomodulin) + CFHR1-5 (factor H-related proteins) + anti-CFH (anti-factor H autoantibodies — acquired form + associated with CFHR1 deletion + treat with rituximab + plasma exchange + immunosuppressants)
- Clinical Presentation: tout âge (nourrisson à adulte) + souvent déclenchée par un facteur précipitant (infection + grossesse + médicament — inhibiteurs de VEGF + ciclosporine + contraceptifs oraux + quinine) + triade MAT + IRA + PAS de diarrhée sanglante initiale (différence clé avec STEC-SHU) + ADAMTS13 normale (> 10 %) + C3 abaissé dans 30–50 % + CH50 effondré + mutations du complément identifiées dans 60–70 % des cas
- Évolution sans traitement : 50% of cases experienced mortality or IRCT at the first episode + recurrence in 50% of cases + after kidney transplantation: graft recurrence in 50% of cases without prophylactic eculizumab → graft loss
SHU atypique — traitement par éculizumab
- Éculizumab (Soliris®) — anticorps monoclonal anti-C5 : Blocks C5 cleavage into C5a + C5b → prevents the formation of the membrane attack complex (C5b-9 — MAC) → cessation of endothelial lysis → normalization of the MAT triad in days to weeks + IV treatment every 2 weeks (induction phase) then every 3 weeks (maintenance) + indication validated by Health Canada for aHUS
- Ravulizumab (Ultomiris®) : long-acting eculizumab → IV administration every 8 weeks + non-inferior to eculizumab + better adherence + available in Canada
- Vaccination obligatoire AVANT éculizumab : Eculizumab blocks the terminal complement pathway → major risk of invasive encapsulated bacterial infections → meningococcal (ACYW135 + B) + pneumococcal + Haemophilus influenzae b vaccination REQUIRED before initiation + if absolute emergency → initiate eculizumab + prophylactic antibiotic therapy (penicillin V + ciprofloxacin) until full vaccination
- Durée du traitement : Ongoing debate + current data suggest eculizumab discontinuation is possible in certain mutations (CD46 - low risk of relapse) + but prolonged maintenance is recommended for CFH + CFI + or anti-CFH mutations → individualized decision after consultation at a reference center
Comparison of Typical vs. Atypical SHU vs. PTT
| Parameter | STEC-SHU (typical) | aHUS (atypical) | PTT |
|---|---|---|---|
| Âge prédominant | Child under 5 years old +++ | Tout âge (nourrisson à adulte) | Adulte 20–40 ans (F ++) |
| Diarrhée sanglante prodromique | Oui (5–10 jours avant) +++ | None (or minimal) | No |
| IRA sévère | Oui +++ (prédominante) | Oui +++ (prédominante) | Légère (10–30 % des cas) |
| Signes neurologiques | Possibles (20–30 % sévères) | Possibles | Fréquents ++ (50–70 %) |
| ADAMTS13 | Normale (> 10 %) | Normale (> 10 %) | < 10 % (déficit sévère) |
| Complément (C3 + CH50) | Normal | C3 bas + CH50 effondré (50 %) | Normal |
| Thrombocytopenia | Modérée (50–100 × 10⁹/L) | Variable | Sévère (< 30 × 10⁹/L) |
| Traitement spécifique | Support uniquement + PAS ATB + PAS EP | Éculizumab + ravulizumab | Échanges plasmatiques + caplacizumab |
⚠️
La règle d'or du STEC-SHU : NE JAMAIS prescrire d'antibiotiques ni de lopéramide à un enfant avec diarrhée sanglante suspecte d'infection à E. coli O157:H7 — même si le tableau est sévère. Les antibiotiques lysent les bactéries et provoquent une libération massive de Shiga-toxine augmentant le risque de SHU et d'encéphalopathie de 2 à 3 fois. La prise en charge est exclusivement de support : hydratation IV précoce et agressive.
Urgence médicale — hospitalisation immédiate
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences pédiatriques si un enfant avec diarrhée sanglante récente présente une pâleur + une léthargie + une réduction de la diurèse + des ecchymoses — ces signes évoquent un SHU débutant nécessitant une hospitalisation urgente pour bilan biologique (NFS + schizocytes + créatinine + ADAMTS13) + hydratation IV + et surveillance rapprochée. Pour tout enfant avec diarrhée sanglante, éviter absolument les antibiotiques et le lopéramide. Pour prendre rendez-vous en consultation de médecine générale, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron reconnaissent les signes précoces de SHU (pâleur + oligurie + purpura après diarrhée sanglante), orientent immédiatement vers les urgences pédiatriques ou l'hôpital pour hospitalisation et bilan complet (NFS + schizocytes + créatinine + ADAMTS13 + complément), évitent la prescription d'antibiotiques et de lopéramide dans les diarrhées hémorragiques suspectes de STEC, et assurent le suivi à long terme des séquelles rénales post-SHU. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un pédiatre ou d'un néphrologue. Le SHU typique et le SHU atypique sont deux maladies distinctes nécessitant des prises en charge radicalement différentes — la distinction est fondamentale avant tout traitement. Le SHU atypique nécessite une prise en charge en centre de référence spécialisé en néphropédiatrie ou néphologie adulte.
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