Infectiologie – Maladies respiratoires à déclaration obligatoire
Whooping cough
La coqueluche est une infection bactérienne aiguë et très contagieuse des voies respiratoires causée par Bordetella pertussis, bacille à Gram négatif qui colonise exclusivement l'épithélium cilié de la trachée et des bronches humaines. Maladie à déclaration obligatoire au Québec et dans toutes les provinces canadiennes, elle est connue depuis le XVIe siècle sous le nom évocateur de « toux des cent jours » — appellation qui reflète fidèlement la durée de la phase de toux caractéristique pouvant s'étirer de 6 à 12 semaines même chez les sujets traités. Le tableau clinique classique évolue en trois phases successives : une phase catarrhale ressemblant à un simple rhume pendant 1 à 2 semaines — period pendant laquelle la contagiosité est maximale ; une phase paroxysmale de 2 à 6 semaines caractérisée par des quintes de toux explosives, incontrôlables et souvent nocturnes, suivies d'une reprise inspiratoire sifflante caractéristique — le « chant du coq » d'où la maladie tire son nom — et parfois de vomissements post-toussifs ; et une phase de convalescence de 2 à 4 semaines avec résolution progressive des symptômes. La coqueluche est une maladie redoutable chez le nourrisson de moins de 6 mois, chez qui la présentation clinique est souvent trompeuse (pas de reprise en chant du coq, mais des apnées, une cyanose et une bradycardie pouvant engager le pronostic vital) et dont la mortalité atteint 1 à 3 % dans ce groupe d'âge. L'immunité vaccinale et naturelle contre la coqueluche décline avec le temps — contrairement à la rougeole ou à la varicelle — ce qui explique la résurgence périodique de la maladie par cycles épidémiques de 3 à 5 ans chez les adolescents et les adultes dont la vaccination remonte à plusieurs années, population qui constitue le principal réservoir bactérien et le vecteur de transmission aux nourrissons non encore immunisés. Le programme de vaccination québécois intègre le vaccin anticoquelucheux acellulaire (DTaP-IPV-Hib dans la petite enfance, dTap à l'adolescence) et une dose de rappel est recommandée à chaque grossesse pour protéger le nouveau-né par transfert passif d'anticorps maternels pendant les premières semaines de vie, avant que le nourrisson puisse être vacciné.
Agent pathogène et mécanismes de virulence
Bordetella pertussis possède un arsenal de facteurs de virulence sophistiqués qui expliquent la spécificité de la pathogenèse coquelucheuse :
- Adhésines de surface — hémagglutinine filamenteuse (HAF), pertactine et fimbriae — permettant la fixation spécifique de la bactérie aux cellules ciliées de l'épithélium trachéobronchique humain, expliquant le tropisme exclusif de B. pertussis pour les voies respiratoires humaines et l'absence de réservoir animal
- Toxine pertussique (TP) : exotoxine unique de B. pertussis, responsable de la majorité des manifestations systémiques ; elle inhibe la signalisation des protéines G inhibitrices dans les cellules hôtes, bloquant la réponse immunitaire innée locale et facilitant l'invasion bactérienne ; elle est également responsable de la lymphocytose caractéristique de la phase paroxysmale (numération lymphocytaire souvent supérieure à 10 × 10⁹/L, parfois jusqu'à 70 × 10⁹/L) et de la sensibilisation à l'histamine
- Toxine adénylate cyclase (CyaA) : enzyme sécrétée dans les cellules phagocytaires qui catalyse la production d'AMPc en excès, paralysant la fonction bactéricide des macrophages et des polynucléaires neutrophiles et permettant à B. pertussis d'échapper à la clairance phagocytaire
- Cytotoxine trachéale (TCT) : fragment du peptidoglycane bactérien qui détruit spécifiquement les cellules ciliées de l'épithélium respiratoire, bloquant la clairance mucociliaire et provoquant la paralysie des cils bronchiques — mécanisme directement responsable de la toux paroxystique qui devient le seul moyen pour l'organisme d'expulser les sécrétions accumulées
- Dermonecrotic toxin et lipopolysaccharide (LPS) : contribuent à l'inflammation locale et aux lésions épithéliales des voies aériennes
Épidémiologie et transmission
La coqueluche demeure un problème de santé publique mondial malgré une couverture vaccinale élevée dans les pays développés :
- La coqueluche est l'une des maladies infectieuses les plus contagieuses connues, avec un taux de reproduction de base (R₀) estimé à 12 à 17 — comparable à la rougeole — signifiant qu'une personne contagieuse infecte en moyenne 12 à 17 personnes non immunes dans une population susceptible ; le taux d'attaque dans les foyers familiaux chez les contacts non immunisés atteint 70 à 100 %
- Transmission exclusivement interhumaine par gouttelettes respiratoires de grande taille (Flügge) lors des quintes de toux ou d'éternuements, et dans une moindre mesure par aérosols dans les espaces confinés ; il n'existe pas de réservoir animal ni environnemental connu
- La période de contagiosité maximale correspond à la phase catarrhale et aux deux premières semaines de la phase paroxysmale, avant que la toux caractéristique soit évocatrice du diagnostic — ce qui explique le grand nombre de cas secondaires générés avant que le cas index soit identifié ; après 5 jours de traitement antibiotique efficace, la contagiosité est considérée comme nulle
- Au Québec, des épidémies de coqueluche surviennent périodiquement tous les 3 à 5 ans, touchant principalement les adolescents et les adultes dont l'immunité vaccinale a diminué ; l'épidémie de 2012 a été particulièrement importante avec plus de 13 000 cas déclarés au Canada
- La sous-notification est majeure : les études de séroprévalence estiment que pour chaque cas déclaré, 10 à 100 cas non diagnostiqués surviendraient, principalement chez les adolescents et adultes présentant une toux prolongée sans diagnostic étiologique établi
- Bordetella parapertussis peut causer un tableau clinique similaire mais moins sévère ; il n'est pas couvert par les vaccins actuels anti-B. pertussis
Phases cliniques de la coqueluche
L'évolution clinique classique de la coqueluche en trois phases successives aide à orienter le diagnostic selon le moment de la présentation :
| Phase | Duration | Clinical manifestations | Contagiosité |
|---|---|---|---|
| Phase catarrhale | 1 à 2 semaines (7 à 14 jours) | Rhinorrhée claire, congestion nasale légère, éternuements, conjonctivite discrète, légère élévation thermique (fièvre souvent absente ou très modeste) ; toux légère débutante ; tableau indistinguable d'un simple rhume banal — aucun signe n'oriente vers la coqueluche à ce stade | Maximale — c'est la période la plus dangereuse du point de vue de la transmission ; la bactérie est présente en grande quantité dans les sécrétions nasopharyngées |
| Phase paroxysmale | 2 à 6 semaines (parfois jusqu'à 10 semaines) | Quintes de toux : accès de toux violents, répétitifs, incontrôlables de 5 à 20 toussotements successifs sans inspiration interposée, survenant en salves de plusieurs quintes par heure et particulièrement nocturnes ; la quinte se termine par une reprise inspiratoire sifflante aiguë — le « chant du coq » — souvent suivie d'une expectoration de mucus glaireux et épais, puis de vomissements post-toussifs ; le visage se congestionne et peut devenir cyanosé, des pétéchies conjonctivales et des hémorragies sous-conjonctivales peuvent apparaître ; épuisement profond entre les quintes | Décroissante — reste significative pendant les 3 premières semaines de la phase paroxysmale en l'absence de traitement |
| Phase de convalescence | 2 à 4 semaines (parfois jusqu'à 3 mois) | Diminution progressive de la fréquence et de l'intensité des quintes ; les infections intercurrentes banales (rhinovirus, VRS) peuvent temporairement réactiver des quintes sévères pendant plusieurs mois après la guérison apparente (« toux des cent jours ») ; l'état général s'améliore progressivement | Faible à nulle |
Particularités cliniques selon l'âge
La présentation de la coqueluche varie considérablement selon l'âge du patient et son statut vaccinal :
| Population | Characteristic presentation | Risques spécifiques |
|---|---|---|
| Nourrisson < 6 mois (non vacciné ou partiellement vacciné) | Tableau souvent atypique et trompeur : absence de reprise en chant du coq dans la majorité des cas (arbre respiratoire trop petit pour produire le son caractéristique) ; quintes remplacées par des apnées (arrêts respiratoires) pouvant durer 30 à 60 secondes, accompagnées de bradycardie et de cyanose ; accès de toux suffocants avec rougeur et congestion du visage ; vomissements fréquents entraînant une perte de poids significative | Groupe à risque vital le plus élevé : mortalité de 1 à 3 % ; risque d'apnées récurrentes nécessitant une ventilation assistée ; hypertension pulmonaire sévère (complication rare mais souvent fatale) ; pneumonie bactérienne secondaire ; hospitalisation systématiquement recommandée pour les nourrissons de moins de 3 mois |
| Nourrisson 6 à 12 mois | Présentation plus typique que chez les très jeunes nourrissons mais encore souvent sans chant du coq classique ; quintes intenses avec vomissements fréquents ; risque d'apnées encore présent | Risque de complications sévères diminuant progressivement avec l'âge ; hospitalisation selon la sévérité clinique |
| Enfant vacciné (1 à 10 ans) | Forme typique avec chant du coq classique chez l'enfant non ou insuffisamment vacciné ; formes atténuées chez les enfants vaccinés avec toux prolongée moins paroxystique | Risque de complications faible chez l'enfant vacciné en bonne santé ; risque plus élevé chez les enfants immunodéprimés ou atteints d'asthme |
| Adolescent et adulte (immunité vaccinale déclinante) | Forme souvent atténuée ou atypique : toux persistante de 2 à 8 semaines sans chant du coq identifiable dans la majorité des cas, parfois uniquement une toux nocturne invalidante avec quintes modérées ; le diagnostic est rarement évoqué d'emblée et souvent confondu avec une bronchite virale, un asthme ou un reflux gastro-œsophagien | Principal réservoir de transmission aux nourrissons non immunisés de l'entourage (parents, grands-parents, fratrie) ; complications directes rares chez l'adulte sain mais possibles : pneumonie, fractures de côtes par effort de toux, prolapsus urétral, hernies, épuisement |
| Pregnant woman | Tableau similaire à l'adulte ; risque de transmission au nouveau-né pendant l'accouchement ou dans les premières semaines de vie | Risque principal : transmission au nouveau-né avant que celui-ci soit vacciné ; vaccination anti-coquelucheuse recommandée à chaque grossesse entre 26 et 32 semaines d'aménorrhée pour protéger le nouveau-né par transfert passif d'anticorps maternels |
ℹ️
Toute toux persistant depuis plus de 14 jours chez un adulte ou un adolescent — en particulier une toux survenant par quintes nocturnes, avec vomissements post-toussifs ou avec des reprises inspiratoires — doit faire évoquer la coqueluche même en l'absence de chant du coq classique et même si la personne est vaccinée, car l'immunité conférée par les vaccins acellulaires actuels décline significativement après 5 à 10 ans. Un test PCR nasopharyngé ou une sérologie permettront de confirmer le diagnostic.
Biological diagnosis
Le diagnostic de certitude de la coqueluche repose sur des examens microbiologiques dont la valeur diagnostique varie selon la phase de la maladie au moment du prélèvement :
| Review | Technique et prélèvement | Sensibilité selon la phase et indications |
|---|---|---|
| PCR nasopharyngée (méthode de référence) | Écouvillonnage nasopharyngé profond (écouvillon spécifique introduit dans la narine jusqu'au nasopharynx) ou aspiration nasopharyngée ; analyse par amplification génique (PCR temps réel) ciblant les gènes spécifiques de B. pertussis | Sensibilité de 90 à 97 % pendant la phase catarrhale et les deux premières semaines de la phase paroxysmale (4 premières semaines de maladie) ; sensibilité chutant à moins de 50 % après 3 semaines de toux en raison de la diminution de la charge bactérienne nasopharyngée ; méthode recommandée par le MSSS Québec pour la confirmation diagnostique ; résultats en 24 à 48 heures |
| Culture bactériologique nasopharyngée | Écouvillon nasopharyngé sur milieu de Bordet-Gengou ou charbon-sang ; culture lente (7 à 10 jours) | Spécificité absolue (100 %) mais sensibilité limitée (30 à 60 %) même en phase précoce ; délai de résultat incompatible avec la décision thérapeutique urgente ; essentiellement utilisée pour la surveillance épidémiologique et l'antibiogramme ; en pratique clinique, remplacée par la PCR |
| Sérologie anti-toxine pertussique (IgG anti-TP) | Prise de sang ; dosage des IgG dirigées contre la toxine pertussique par ELISA | Méthode diagnostique de choix pour les patients en phase de convalescence (> 3 semaines de toux) et les adultes dont la PCR est négative en raison de la faible charge bactérienne tardive ; un seul dosage suffisant si réalisé entre 3 semaines et 3 mois après le début de la toux ; les valeurs > 40 à 80 UI/mL selon les laboratoires sont évocatrices d'une infection récente (en l'absence de vaccination dans les 12 derniers mois) ; résultats en 48 à 72 heures |
| NFS avec formule leucocytaire | Prise de sang standard | Lymphocytose caractéristique en phase paroxysmale : numération lymphocytaire souvent supérieure à 10 × 10⁹/L, parfois très élevée jusqu'à 50 à 70 × 10⁹/L chez le nourrisson et l'enfant ; non spécifique mais évocatrice dans le contexte clinique ; une lymphocytose très élevée chez un nourrisson hospitalisé est un facteur de mauvais pronostic associé à un risque d'hypertension pulmonaire |
Treatment
Le traitement de la coqueluche associe une antibiothérapie — dont l'efficacité sur les symptômes est principalement utile en phase précoce — et une prise en charge symptomatique et préventive :
| Therapeutic aspect | Recommendation | Details |
|---|---|---|
| Antibiothérapie — premier choix (macrolides) | Azithromycine : 500 mg le J1 puis 250 mg/jour pendant 4 jours chez l'adulte (5 jours au total) ; 10 mg/kg/jour en dose unique pendant 5 jours chez l'enfant ; dose unique de 20 mg/kg pour le nourrisson de moins de 6 mois (sous surveillance médicale) | Traitement de première intention selon les recommandations du MSSS Québec et de l'ASPC ; élimine B. pertussis du nasopharynx en 3 à 5 jours, réduisant la contagiosité à pratiquement zéro après 5 jours ; efficace sur les symptômes uniquement si débuté dans les 2 premières semaines (phase catarrhale ou début de la phase paroxysmale) ; en phase paroxysmale avancée, l'antibiotique réduit la contagiosité sans modifier l'évolution de la toux |
| Antibiotic therapy - alternative | Clarithromycine 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours (adulte) ; érythromycine 500 mg quatre fois par jour pendant 14 jours (moins bien tolérée) | Alternatives en cas d'allergie à l'azithromycine ou de non-disponibilité ; l'érythromycine est associée à un risque de sténose hypertrophique du pylore chez les nourrissons de moins de 4 semaines — la clarithromycine ou l'azithromycine lui sont préférées dans ce groupe d'âge ; le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) est une alternative en cas d'allergie aux macrolides |
| Traitement symptomatique | Repos, hydratation adéquate, alimentation fractionnée si vomissements post-toussifs fréquents ; analgésiques/antipyrétiques (paracétamol, ibuprofène) si fièvre ou douleurs thoraciques liées à l'effort de toux | Les antitussifs (codéine, dextrométhorphane) sont inefficaces et contre-indiqués dans la coqueluche, car la toux est un mécanisme d'élévation des sécrétions en l'absence de clairance mucociliaire ; les corticoïdes, les bronchodilatateurs et les antihistaminiques n'ont pas démontré d'efficacité dans la coqueluche |
| Hospitalization | Systématiquement recommandée pour les nourrissons de moins de 3 mois ; à discuter pour les nourrissons de 3 à 6 mois avec apnées, cyanose ou mauvaise tolérance clinique | Monitoring cardio-respiratoire continu, aspiration des sécrétions nasopharyngées, oxygénothérapie si nécessaire, soutien nutritionnel entéral si alimentation insuffisante, ventilation assistée si apnées sévères ; l'azithromycine IV est disponible pour les nourrissons ne pouvant pas s'alimenter oralement |
| Prophylaxie des contacts | Antibiothérapie prophylactique (azithromycine aux mêmes doses et durées que le traitement) pour tous les contacts étroits à haut risque dans les 21 jours suivant l'exposition : nourrissons de moins de 12 mois, femmes enceintes au 3e trimestre, immunodéprimés, personnes en contact régulier avec des nourrissons non vaccinés | La prophylaxie est recommandée indépendamment du statut vaccinal des contacts à risque ; les contacts à faible risque vaccinés et en bonne santé peuvent être simplement informés et surveillés sans antibioprophylaxie systématique |
Vaccination contre la coqueluche au Québec
La vaccination est la mesure préventive la plus efficace contre la coqueluche. Le Programme québécois d'immunisation (PQI) prévoit :
- Primo-vaccination du nourrisson par le vaccin pentavalent DTaP-IPV-Hib (diphtérie, tétanos, coqueluche acellulaire, poliomyélite inactivée, Haemophilus influenzae b) à 2 mois, 4 mois et 6 mois ; rappel à 18 mois et à 4 à 6 ans avec le vaccin quadrivalent DTaP-IPV
- Rappel à l'adolescence vers 14 à 16 ans avec le vaccin dTap (doses réduites de diphtérie et coqueluche) combiné aux valences poliomyélite (dTap-IPV) ; cette dose de rappel est particulièrement importante car elle couvre la période de contagiosité maximale des adolescents envers les nourrissons de leur entourage
- Vaccination pendant la grossesse : une dose de vaccin dTap est recommandée à chaque grossesse entre la 26e et la 32e semaine d'aménorrhée, idéalement à chaque nouvelle grossesse même si la femme a été récemment vaccinée, afin de transférer passivement des anticorps anti-coqueluche au fœtus qui le protégeront pendant les premières semaines de vie avant que le nourrisson ne puisse être vacciné ; cette stratégie est remboursée par la RAMQ
- Stratégie cocooning : vaccination de l'entourage immédiat (père, grands-parents, fratrie, personnel de garde) d'un nouveau-né non encore immunisé pour créer un cercle protecteur autour du nourrisson vulnérable ; recommandée au Québec, bien que son efficacité soit moindre que la vaccination maternelle prénatal
- Personnel de santé : rappel dTap recommandé pour tout professionnel de santé n'ayant pas reçu de dose au cours des 10 dernières années, en particulier ceux travaillant en néonatologie, en pédiatrie et en obstétrique
- Efficacité vaccinale : les vaccins acellulaires actuels confèrent une protection initiale de 80 à 90 % après la primovaccination complète, mais cette protection diminue à 70 % après 5 ans et à moins de 50 % après 10 ans — ce qui explique les épidémies chez les adolescents et adultes vaccinés dans l'enfance
ℹ️
La coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) au Québec. Tout cas confirmé ou probable doit être signalé à la Direction régionale de santé publique (DRSP) dans les 24 heures. La santé publique procède à l'enquête épidémiologique, identifie les contacts à risque et coordonne la prophylaxie post-exposition. L'exclusion scolaire ou de la garderie est obligatoire pour les cas jusqu'à 5 jours de traitement antibiotique complétés ou, en l'absence de traitement, jusqu'à 21 jours après le début de la toux.
Signes nécessitant une consultation aux urgences immédiate
Consulter les urgences ou appeler le 911 immédiatement si un nourrisson de moins de 6 mois présente des apnées (pauses respiratoires), une cyanose (bleuissement des lèvres ou du visage), une bradycardie ou des difficultés respiratoires sévères lors des quintes de toux — ces signes indiquent une forme grave de coqueluche nécessitant une hospitalisation urgente avec monitoring cardio-respiratoire. Chez l'enfant plus grand ou l'adulte, consulter en urgence si la toux s'accompagne d'une détresse respiratoire franche, d'une hémoptysie, d'une perte de connaissance lors des quintes ou d'une cyanose persistante. Un nourrisson né dans les 3 à 4 dernières semaines exposé à un cas confirmé de coqueluche dans son entourage familial doit être évalué médicalement sans délai même en l'absence de symptômes, en raison du risque de forme fulminante.
Pour l'évaluation et le traitement d'une toux prolongée évocatrice de coqueluche, la prescription de la prophylaxie post-exposition pour les contacts à risque, ou la mise à jour vaccinale pendant la grossesse, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Clinique Omicron prend en charge l'évaluation des toux persistantes évocatrices de coqueluche, la prescription des tests diagnostiques (PCR nasopharyngée, sérologie), l'instauration du traitement antibiotique et la déclaration à la santé publique, ainsi que la vaccination dTap pendant la grossesse et la mise à jour des rappels vaccinaux chez l'adolescent et l'adulte, dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. La coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire nécessitant une prise en charge médicale ; consultez un médecin pour tout diagnostic suspecté, traitement ou mesure prophylactique dans l'entourage d'un cas.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.