Biochimie clinique & Gastro-entérologie & Oncologie
5-HIAA urinaire (acide 5-hydroxyindoleacétique)
Le 5-HIAA (acide 5-hydroxyindoleacétique) est le principal métabolite urinaire de la sérotonine. Son dosage dans les urines de 24 heures constitue le marqueur biochimique de référence pour le dépistage et le suivi du syndrome carcinoïde — manifestation clinique de la sécrétion excessive de sérotonine par les tumeurs neuroendocrines (TNE) bien différenciées, principalement celles de l'intestin grêle. La sérotonine, produite par les cellules entérochromaffines (cellules EC) à partir du tryptophane alimentaire, est normalement métabolisée dans le foie par la monoamine oxydase (MAO) et l'aldéhyde déshydrogénase en 5-HIAA, puis excrétée dans les urines. Dans les TNE sécrétantes métastatiques — notamment les TNE de l'iléon ayant atteint le foie et court-circuité la dégradation hépatique de première intention — la sérotonine systémique s'élève, entraînant les symptômes carcinoïdes classiques : flush cutané, diarrhée motrice, bronchospasme, et à terme, cardiopathie carcinoïde. Le dosage urinaire du 5-HIAA sur 24h présente une sensibilité de 70–75 % et une spécificité de 88–90 % pour les TNE sécrétantes symptomatiques, mais nécessite une préparation rigoureuse du patient pour éviter les nombreux faux positifs et faux négatifs d'origine alimentaire et médicamenteuse.
Métabolisme de la sérotonine, indications et technique de dosage
- Métabolisme de la sérotonine et production du 5-HIAA : biosynthèse de la sérotonine (5-HT) : tryptophane alimentaire → tryptophane hydroxylase (TPH1 — intestin + TPH2 — cerveau) → 5-hydroxytryptophane (5-HTP) → décarboxylase des acides aminés aromatiques (AADC) → sérotonine (5-HT) → dans l'organisme normal : 90–95 % de la sérotonine est produite par les cellules entérochromaffines (cellules EC) de la muqueuse intestinale → stockée dans les plaquettes → métabolisée dans le foie et les poumons → l'intestin normal consomme 1 % du tryptophane alimentaire pour synthétiser de la sérotonine → dégradation : sérotonine → MAO (monoamine oxydase) → 5-hydroxyindoleacétaldéhyde → aldéhyde déshydrogénase → 5-HIAA → excrété dans les urines ; situation dans les TNE sécrétantes : les TNE de l'intestin grêle (iléon terminal ++) et leurs métastases hépatiques contournent le premier passage hépatique → sérotonine libérée directement dans la circulation systémique → la capacité de dégradation hépatique et pulmonaire est dépassée → 5-HIAA urinaire très élevé → dans les TNE de l'intestin grêle avec métastases hépatiques volumineuses : 5-HIAA peut atteindre 10–100× la limite supérieure de la normale ; limites physiopathologiques du 5-HIAA : TNE non sécrétantes ou peu sécrétantes : 5-HIAA normal malgré tumeur présente → les TNE du rectum (bas rectum) et du pancréas sécrètent rarement de la sérotonine → 5-HIAA souvent normal → marqueurs alternatifs nécessaires (chromogranine A + PP + glucagon + insuline + gastrine selon la localisation) + TNE sans métastases hépatiques : sérotonine encore dégradée au premier passage → 5-HIAA peut être normal malgré une TNE localisée de l'intestin grêle → la présence de métastases hépatiques est le principal facteur déterminant l'élévation du 5-HIAA ; valeurs de référence : urines de 24h : 10–47 µmol/j (2–8 mg/24h selon les laboratoires — vérifier les unités du laboratoire local) → les valeurs normales varient selon les laboratoires → toujours interpréter selon la norme du laboratoire qui a effectué le dosage + plasma 5-HIAA ou sérotonine plaquettaire : alternative en développement (moins de contraintes alimentaires) → dosage plasmatique du 5-HIAA disponible dans certains centres → bonne corrélation avec l'urinaire
- Indications cliniques du dosage du 5-HIAA urinaire : indications principales : suspicion de syndrome carcinoïde : flush épisodique (visage + cou + torse — rougeur chaude paroxystique) + diarrhée motrice chronique (≥3 selles/j, wateuse, non sanglante) + wheezing ou bronchospasme (rare) + télangiectasies faciales + cardiopathie carcinoïde (voir ci-dessous) → syndrome carcinoïde = présence de métastases hépatiques dans presque tous les cas (la sérotonine est normalement dégradée au premier passage hépatique dans les TNE sans métastases hépatiques) + bilan initial d'une TNE bien différenciée connue ou suspectée de l'intestin grêle ou du poumon → suivi thérapeutique d'une TNE sécrétante connue traitée (chirurgie + analogues de la somatostatine + PRRT) → surveillance de la récidive biochimique post-résection ; tableau de la cardiopathie carcinoïde (Hedinger syndrome) : cardiopathie des valves droites : fibrose de l'endocarde des feuillets valvulaires tricuspide (insuffisance tricuspide) + pulmonaire (sténose pulmonaire) → mécanisme : sérotonine + bradykinine + tachykinines → activation des fibroblastes valvulaires → fibrose endocardique → les valves gauches sont épargnées car la sérotonine est inactivée dans les poumons avant d'atteindre le cœur gauche → valves gauches atteintes si : shunt D→G (foramen ovale perméable) + TNE bronchique → échocardiographie annuelle recommandée dans toutes les TNE sécrétantes + bilan préopératoire ; indications du dosage plasmatique de sérotonine ou 5-HIAA plasmatique : TNE non-intestinales (pulmonaires + pancréatiques) → sécrétion possible sans grand stockage plaquettaire → contrôle difficile sur urine → surveillance biochimique post-PRRT (thérapie par radio-récepteurs aux peptides) → 5-HIAA urinaire reste le standard + chromogranine A (CgA) : marqueur complémentaire universel des TNE → sécrétée par toutes les granules neuroendocrines → sensibilité 70–90 % pour les TNE → moins spécifique que le 5-HIAA pour le syndrome carcinoïde → mais utile pour les TNE non fonctionnelles + faux positifs CgA : IPP + gastrite atrophique + IRC + insuffisance cardiaque
- Technique de recueil des urines de 24h et sources d'erreur — préparation du patient : protocole de recueil : recueil des urines sur 24h dans un contenant avec acidifiant (HCl — pH <3) fourni par le laboratoire → acide nécessaire pour stabiliser le 5-HIAA et prévenir la dégradation bactérienne + conservation au frais (4 °C) pendant le recueil + noter le volume total de la collecte sur le formulaire + débuter le matin (ex. 8h) → jeter la première miction + recueillir toutes les mictions suivantes jusqu'à la miction du lendemain matin (8h) incluse → erreur de recueil : la principale source de résultats faussement bas ; faux positifs — aliments à éliminer pendant 48–72h avant et pendant le recueil : aliments riches en tryptophane ou sérotonine : avocats + bananes + prunes + tomates + kiwis + ananas + noix + noix de cajou + pacanes + aubergines + melons → élévation significative du 5-HIAA par apport exogène de précurseurs ou de sérotonine alimentaire → importance capitale de l'éducation du patient sur la liste des aliments interdits ; faux positifs médicamenteux : médicaments augmentant le 5-HIAA : ISRS (fluoxétine + sertraline + paroxétine + escitalopram → augmentation de la sérotonine synaptique → augmentation du métabolisme → 5-HIAA élevé) + inhibiteurs de la MAO (IMAO) → augmentation sérotonine → 5-HIAA très élevé + guaïfénésine (certains sirops contre la toux) + acétaminophène à haute dose + phénothiazines + réserpine → arrêt si possible 72h avant (discuter avec le médecin prescripteur) ; faux négatifs médicamenteux : médicaments diminuant le 5-HIAA : lévodopa + phénothiazines à certaines doses + aspirine + héparine + alcool (inhibition de la MAO) → résultat faussement bas → interprétation erronée ; faux positifs non médicamenteux : malabsorption du grêle (maladie cœliaque active + maladie de Whipple + sprue tropicale) → augmentation du transit du tryptophane non absorbé vers les cellules EC coliques → 5-HIAA modérément élevé + grossesse + insuffisance rénale sévère : réduction de l'excrétion → 5-HIAA bas malgré TNE → préférer le 5-HIAA plasmatique + phéochromocytome : peut produire de la sérotonine → 5-HIAA légèrement élevé
Interprétation, diagnostic des TNE et prise en charge
| Résultat / situation | Interpretation and further assessment | Prise en charge et suivi |
|---|---|---|
| 5-HIAA urinaire élevé — algorithme diagnostique Sensibilité 70–75 % — spécificité 88–90 % — TNE grêle — métastases hépatiques |
Devant un 5-HIAA urinaire >2× la limite supérieure de la normale après exclusion des faux positifs alimentaires et médicamenteux : confirmer : répéter le dosage en s'assurant de la rigueur du recueil + exclusion formelle de tous les aliments et médicaments interférants → seuil diagnostique : 5-HIAA >130 µmol/j (25 mg/24h) : très évocateur de syndrome carcinoïde (spécificité >99 % au-delà de ce seuil — Feldman 1986 — New England Journal of Medicine) ; bilan complémentaire si 5-HIAA élevé confirmé : chromogranine A (CgA) plasmatique à jeun : marqueur universel des TNE → valeur pronostique indépendante → élévation corrélée à la charge tumorale + sérotonine plaquettaire (optionnel en 2e intention) + TEP au ⁶⁸Ga-DOTATATE (somatostatine) : examen de choix pour la stadification des TNE bien différenciées (grade 1–2) → sensibilité 93–96 % + spécificité 85–100 % (Bodei 2021 — Journal of Nuclear Medicine) → supérieur à l'octréoscan SPECT-CT (remplacé dans la plupart des centres) → disponible CHUM + CHU Québec + McGill + TDM thoraco-abdomino-pelvienne triphasique (protocole TNE) : évaluation de la masse primaire + métastases hépatiques + IRM hépatique avec séquences de diffusion (DWI) : meilleure sensibilité pour les petites métastases hépatiques TNE vs TDM + vidéocapsule endoscopique ou entéroscopie à double ballon : si TEP positive sans tumeur primaire clairement identifiée en TDM → recherche du primitif intestinal grêle → sensibilité des méthodes endoscopiques pour les TNE du grêle : 45–75 % + biopsie + anatomopathologie : grade histologique OMS 2022 (G1 : Ki-67 <3 % + G2 : 3–20 % + G3 : >20 %) + index mitotique + expression des récepteurs à la somatostatine (SSTR2 ++ dans les TNE G1–G2 de l'intestin grêle) → guide le traitement | Bilan cardiovasculaire systématique si 5-HIAA élevé : échocardiographie transthoracique (ETT) : recherche d'une cardiopathie carcinoïde (Hedinger) → présente dans 20–50 % des patients avec syndrome carcinoïde au moment du diagnostic + insuffisance tricuspide + sténose pulmonaire → score de cardiopathie carcinoïde (CARINOX) + NT-proBNP : marqueur de sévérité de la cardiopathie carcinoïde → NT-proBNP >260 ng/L associé à un risque accru de cardiopathie (Bhattacharyya 2008 — European Journal of Heart Failure) → surveillance annuelle recommandée ; stratification pronostique des TNE : index Ki-67 + stade TNM ENETS 2016 (Union for International Cancer Control) → stades I–IV + grade histologique G1/G2/G3 → les TNE de l'intestin grêle G1–G2 ont une survie médiane de 5–8 ans même avec des métastases hépatiques + survie à 5 ans : TNE intestin grêle stade IV : 50–60 % (SEER database) → justifie un traitement actif même en situation métastatique ; suivi biochimique : 5-HIAA urinaire + CgA plasmatique tous les 3–6 mois sous traitement + TEP ⁶⁸Ga-DOTATATE tous les 12–24 mois ou si progression clinique/biochimique + ETT annuelle si syndrome carcinoïde |
| Traitement du syndrome carcinoïde et des TNE sécrétantes Analogues SST — lanréotide — évérolimus — PRRT — chirurgie |
Analogues de la somatostatine (SSA) — 1re ligne du syndrome carcinoïde et des TNE G1–G2 : octréotide LAR (Sandostatin LAR) : 20–30 mg IM toutes les 4 semaines → inhibe la sécrétion de sérotonine + d'autres peptides vasoactifs via SSTR2/SSTR5 → contrôle du flush et de la diarrhée dans 70–80 % des cas → essai PROMID (Rinke 2009 — Journal of Clinical Oncology) : doublement du temps médian à progression vs placebo (14,3 vs 6 mois) dans les TNE de l'intestin grêle métastatiques G1 → lanréotide Autogel (Somatuline Autogel) 120 mg SC profond toutes les 4 semaines → non-inférieur à l'octréotide LAR → essai CLARINET (Caplin 2014 — NEJM) : bénéfice antiprolifératif dans les TNE non fonctionnelles G1–G2 (gastro-entéro-pancréatiques) → mécanisme d'antiproliféatif : inhibition des voies de signalisation PI3K/AKT/mTOR + angiogenèse → effets secondaires des SSA : lithiase biliaire (cholécystolithiase — inhibition de la vidange vésiculaire) : 20–50 % à long terme → échographie vésiculaire annuelle + diarrhée graisseuse (stéatorrhée par inhibition des enzymes pancréatiques) → enzymes pancréatiques si stéatorrhée symptomatique + bradycardie + hyperglycémie ; PRRT — thérapie par radio-récepteurs aux peptides : ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (Lutathera) : analogue de la somatostatine couplé au lutetium-177 (émetteur bêta) → se fixe sur les SSTR2 surexprimés par les TNE G1–G2 → irradiation ciblée → essai NETTER-1 (Strosberg 2017 — NEJM) : réduction du risque de progression de 79 % vs octréotide haute dose + réponse radiologique dans 18 % → approbation FDA + Santé Canada → 4 infusions IV toutes les 8 semaines → effets secondaires : nausées (++ nausées aiguës sous protection anti-émétique) + hématotoxicité (thrombopénie + leucopénie) + néphrotoxicité (protection rénale par acides aminés lysine + arginine obligatoire) + centres de PRRT au Québec : CHUM Montréal + CHU Québec (CHUQ) | Autres options thérapeutiques et chirurgie : évérolimus (Afinitor) : inhibiteur mTOR → essai RADIANT-3 (Yao 2011 — NEJM) : TNE pancréatiques + réduction du risque de progression de 65 % → RADIANT-4 (Yao 2016 — NEJM) : TNE pulmonaires et digestives non fonctionnelles → approbation Santé Canada + effets secondaires : stomatites (30 %) + infections opportunistes + pneumopathie interstitielle + hyperglycémie + sunitinib (Sutent) : inhibiteur multi-tyrosine kinase → essai phase 3 Raymond 2011 NEJM : TNE pancréatiques + survie sans progression 11,4 vs 5,5 mois → approbation spécifique TNE pancréatiques ; chirurgie : résection curative du primitif et des métastases hépatiques : si résécable → seule option curative → résection R0 du primitif grêle + curage ganglionnaire mésentérique + résection ou ablation des métastases hépatiques si possible → même si résection hépatique incomplète : chirurgie de réduction tumorale (debulking) si retrait >90 % de la masse tumorale → amélioration du contrôle hormonal + qualité de vie + transplantation hépatique : cas très sélectionnés (TNE grêle G1 + métastases hépatiques non résécables exclusives + primitif contrôlé + absence de métastases extra-hépatiques) → survie à 5 ans post-transplantation TNE : 47–77 % (données UNOS + ELTR) → critères stricts + liste d'attente longue + ablation percutanée (RFA + microondes + embolisation hépatique) : métastases hépatiques irresécables → contrôle hormonal + réduction tumorale + crise carcinoïde peropératoire : urgence → libération massive de sérotonine + bradykinine lors de la manipulation tumorale → hypotension profonde + bronchospasme + flush violent → prévention : octréotide 500–1 000 µg IV bolus pré-opératoire + perfusion continue peropératoire → protocole standard avant toute chirurgie de TNE sécrétante |
| 5-HIAA normal malgré suspicion de TNE — autres marqueurs CgA — PP — NSE — TNE non fonctionnelles — TNE rectales — TNE pancréatiques |
Un 5-HIAA urinaire normal n'exclut pas une TNE — de nombreuses TNE ne sécrètent pas ou peu de sérotonine ; TNE à 5-HIAA normal : TNE du rectum (bas rectum) : sécrètent rarement de la sérotonine → 5-HIAA normal → CgA peu sensible dans les TNE rectales + chromogranine A + PP (polypeptide pancréatique) → marqueurs à préférer + TEP ⁶⁸Ga-DOTATATE si expression des SSTR (variable dans les TNE rectales — souvent SSTR-pauvres) → coloscopie totale + biopsie reste le gold standard diagnostique + TNE pancréatiques non fonctionnelles : 5-HIAA normal → CgA + PP + les marqueurs spécifiques selon le sous-type (gastrine si gastrinome + insuline + peptide C si insulinome + glucagon si glucagonome + VIP si VIPome) + TNE pulmonaires (carcinoïdes bronchiques) : sérotonine souvent sécrétée mais dégradée partiellement dans la circulation pulmonaire avant d'atteindre le cœur gauche → 5-HIAA peut être modérément élevé ou normal → syndrome carcinoïde atypique possible (histamine ++) → CgA + gastrine → TEP ⁶⁸Ga-DOTATATE + TDM thoracique ; stratégie des marqueurs selon la localisation suspectée : TNE grêle ± syndrome carcinoïde → 5-HIAA urinaire 24h + CgA + TEP ⁶⁸Ga-DOTATATE + TNE pancréatique fonctionnelle → selon la clinique : insuline + peptide C (insulinome) + gastrine (gastrinome) + glucagon (glucagonome) + VIP (VIPome) + PP (PPome) + CgA + TNE pancréatique non fonctionnelle → CgA + PP + NSE (énolase neuronale spécifique) + TNE rectale → CgA + coloscopie + biopsie + TNE pulmonaire (carcinoïde bronchique typique ou atypique) → CgA + 5-HIAA + TDM thoracique + TEP ⁶⁸Ga-DOTATATE | Interprétation de la chromogranine A (CgA) — précautions d'emploi : valeur normale : <100 µg/L (varie selon les kits) → faux positifs de la CgA : inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : les IPP élèvent la CgA de façon très significative (parfois 2–5× la normale) → mécanisme : hypergastrinémie réactionnelle → stimulation des cellules ECL gastriques → arrêt des IPP 2 semaines avant le dosage ou substitution par anti-H2 → PRINCIPAL piège en pratique clinique + gastrite atrophique (maladie de Biermer) : hypergastrinémie → même mécanisme qu'avec les IPP + insuffisance rénale chronique : réduction de la clairance de la CgA → élévation + insuffisance cardiaque + hépatite chronique + hypertension artérielle (cellules chromaffines cardiaques) → résultats de la CgA toujours interprétés en contexte clinique + après vérification de l'absence d'IPP ; valeur pronostique de la CgA dans les TNE : corrélation avec la charge tumorale → réduction sous traitement (SSA + PRRT + chirurgie) → élévation = progression → variation >25 % considérée comme cliniquement significative → à associer au 5-HIAA pour le suivi des TNE sécrétantes ; NSE (énolase neuronale spécifique) : marqueur des TNE mal différenciées (G3) + carcinomes neuroendocrines à petites cellules → peu utile dans les TNE G1–G2 + élévation dans les hémolyses → prélèvement sans hémolyse impératif |
ℹ️
Préparer correctement le recueil urinaire du 5-HIAA — liste des aliments à éviter pendant 48–72h : avocats, bananes, prunes, tomates, kiwis, ananas, noix (toutes variétés), aubergines et melons élèvent significativement le 5-HIAA urinaire et peuvent mimer un syndrome carcinoïde. De même, les ISRS et les médicaments contenant de la guaïfénésine (sirops contre la toux) augmentent les valeurs. Un résultat élevé doit toujours être répété après exclusion rigoureuse de ces sources d'interférence avant d'initier un bilan oncologique extensif.
Situations requiring urgent medical assessment
Flush paroxystique violent + hypotension profonde + bronchospasme sévère + diarrhée explosive en peropératoire ou lors d'une procédure invasive chez un patient porteur d'une TNE connue → crise carcinoïde → octréotide 500–1 000 µg IV immédiatement + noradrénaline si choc + éviter les catécholamines directement vaso-actives (aggravent) → USIC + suspendre la procédure si possible.
5-HIAA urinaire très élevé (>5× normale) + flush + diarrhée chronique sévère chez tout patient → syndrome carcinoïde → bilan TNE urgent : CgA plasmatique + TEP ⁶⁸Ga-DOTATATE + TDM TAP + échocardiographie (cardiopathie carcinoïde) + NT-proBNP + référence gastroentérologie-oncologie en centre expert (CHUM + CHU Québec + McGill).
Insuffisance cardiaque droite progressive + souffle d'insuffisance tricuspide + sténose pulmonaire à l'ETT chez un patient avec TNE connue et syndrome carcinoïde → cardiopathie carcinoïde (Hedinger) évoluée → cardiologie spécialisée + évaluation chirurgie valvulaire droite → remplacement valvulaire tricuspide/pulmonaire si sévère → contrôle du syndrome carcinoïde préopératoire par octréotide LAR.
5-HIAA urinaire modérément élevé (1,5–3× normale) chez un patient sous ISRS + consommant bananes et avocats régulièrement → faux positif probable → répéter après arrêt des interférents pendant 72h + éducation sur les aliments et médicaments interférants → ne pas initier un bilan oncologique extensif sur un résultat non confirmé.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron peuvent prescrire et interpréter le dosage du 5-HIAA urinaire sur 24h dans le cadre de l'évaluation d'un flush récidivant, d'une diarrhée chronique inexpliquée ou d'un bilan de TNE suspectée, en assurant l'éducation du patient sur la préparation rigoureuse du recueil. En cas de résultat positif confirmé, la coordination du bilan complémentaire — chromogranine A, TEP ⁶⁸Ga-DOTATATE, imagerie et référence oncologique spécialisée — est assurée dans plusieurs points de service au Québec. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un gastroentérologue ou d'un oncologue. L'interprétation du 5-HIAA urinaire doit toujours être intégrée dans le contexte clinique complet, après exclusion rigoureuse des sources d'interférence alimentaires et médicamenteuses.
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