ORL & Médecine d'urgence & Infectiologie
Épiglottite | Clinique Omicron Québec
L'épiglottite — ou supraglottite — est une inflammation aiguë sévère de l'épiglotte et des structures supra-glottiques adjacentes (replis ary-épiglottiques, cartilages aryténoïdes, base de langue), d'origine le plus souvent infectieuse, pouvant évoluer vers une obstruction complète et fatale des voies aériennes supérieures en l'absence de prise en charge immédiate. L'épiglotte, structure cartilagineuse recouverte d'une muqueuse richement vascularisée et dotée d'un tissu sous-muqueux lâche très extensible, peut tripler de volume en quelques heures sous l'effet de l'œdème inflammatoire — basculant en arrière et obstruant mécaniquement le larynx lors de l'inspiration. Historiquement considérée comme une maladie de l'enfant — principalement du garçon de 2 à 7 ans — due à Haemophilus influenzae de type b (Hib), l'épiglottite a connu une transformation épidémiologique majeure avec l'introduction du vaccin conjugué anti-Hib au Canada à la fin des années 1980 : l'incidence pédiatrique a chuté de plus de 95 %, et l'épiglottite est devenue aujourd'hui une maladie prédominante de l'adulte (âge moyen 40–50 ans, sex-ratio hommes/femmes de 3:1), avec une étiologie plus diversifiée (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus dont SARM, Candida chez l'immunodéprimé, causes non infectieuses). Si la mortalité globale a diminué grâce à la vaccination et à l'amélioration des soins intensifs, l'épiglottite reste une urgence vitale : la rapidité de progression vers l'obstruction peut être de quelques heures chez l'enfant non vacciné et de quelques heures à plusieurs jours chez l'adulte. Le maintien ou le rétablissement d'une voie aérienne perméable constitue la priorité absolue de la prise en charge, avant même l'antibiothérapie.
Clinical presentation, etiologies and diagnostic approach
- Présentation clinique chez l'adulte (forme dominante actuelle) : odynophagie sévère et brutale — douleur à la déglutition disproportionnée par rapport à l'aspect pharyngé (oropharynx parfois peu modifié malgré une épiglotte massivement inflammatoire) ; voix étouffée, voilée (dite « voix de patate chaude » — hot potato voice — épiglotte inflammatoire en position haute modifiant la résonance) ; hypersalivation avec bave (dysphagie trop douloureuse pour avaler la salive) ; fièvre modérée à élevée (38,5–40 °C) ; position en trépied ou tripode : patient assis, penché en avant, appuyé sur les bras, cou hypertendu — posture adoptée instinctivement pour maximiser le calibre des voies aériennes ; stridor inspiratoire (signe tardif et sévère chez l'adulte — signifie une obstruction déjà significative) ; présentation plus insidieuse que chez l'enfant — délai de 1 à 3 jours avant consultation possible
- Présentation clinique chez l'enfant (non vacciné ou immunodéprimé) : triade classique des « 4D » : Dysphagie + Drooling (hypersalivation) + Distress respiratoire + Dysphonie ; début brutal avec fièvre élevée (>39 °C) d'installation rapide (<24h) ; enfant toxique, très anxieux, refusant de s'allonger ; stridor inspiratoire précoce + tirage sus-sternal et sus-claviculaire ; évolution vers l'obstruction complète en quelques heures sans traitement — urgence absolue ; ne jamais examiner l'oropharynx avec un abaisse-langue chez un enfant suspect d'épiglottite (risque de laryngospasme réflexe et d'obstruction brutale complète)
- Étiologies : bactériennes : Streptococcus pyogenes (groupe A — cause la plus fréquente chez l'adulte non vacciné au Canada) + Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus aureus (dont SARM communautaire — formes sévères avec abcès) + Haemophilus influenzae type b (Hib — rare depuis vaccination — enfant non vacciné ou immunodéprimé) + Haemophilus influenzae non typable (adulte) + Klebsiella pneumoniae (diabète, immunodépression) ; virales : HSV (immunodéprimé) + VZV + COVID-19 (quelques cas rapportés) ; fongiques : Candida (VIH avancé, neutropénie, corticothérapie prolongée) ; non infectieuses : brûlure thermique (ingestion de liquides très chauds) + brûlure chimique (ingestion accidentelle de caustiques) + traumatisme (corps étranger, intubation difficile) + angioedème allergique (épiglottite allergique — absence de fièvre + terrain atopique + début très brutal)
- Démarche diagnostique : nasofibroscopie flexible (laryngoscopie nasofibroscopique) : examen de référence pour le diagnostic chez l'adulte stable — réalisée par l'ORL sous oxygène + anesthésie locale nasale (lidocaïne spray) + patient en position assise — visualise directement l'épiglotte œdématiée, rouge cerise, avec les structures supra-glottiques — sensibilité proche de 100 % — ne jamais faire chez un enfant en détresse respiratoire hors bloc opératoire ; radiographie du cou de profil (soft tissue lateral neck X-ray) : signe du pouce (thumb sign) — épiglotte élargie visible en hyperdensité sur la colonne aérienne laryngée — sensibilité 76 % / spécificité 90 % — utile si nasofibroscopie non disponible immédiatement mais ne doit pas retarder la sécurisation des voies aériennes ; score de Nishio (adulte) : évalue la sévérité sur la nasofibroscopie (taille de l'épiglotte + degré d'obstruction) — oriente la décision d'intubation prophylactique ; NFS + CRP + hémocultures (× 2 avant antibiotiques si état clinique le permet) + bilan infectieux (gorge, sang) ; TDM cervico-thoracique avec contraste : si suspicion d'abcès péri-épiglottique ou de complication profonde (cellulite cervicale profonde, médiastinite)
- Differential diagnosis : croup (laryngotrachéite virale de l'enfant) — toux aboyante caractéristique + stridor + absence de posture tripode + début progressif + pas de dysphagie marquée + âge 6 mois–3 ans ; abcès péri-amygdalien — trismus + voix de patate chaude + amygdale refoulée — mais pas de stridor ; abcès rétropharyngé (enfant <5 ans — raideur cervicale + fièvre + TDM confirme) ; angioedème (allergie — début très brutal en minutes + contexte — pas de fièvre + traiter avec adrénaline IM + antihistaminiques + corticoïdes) ; corps étranger laryngé (enfant — début brutal pendant le repas + pas de fièvre)
Treatment
| Treatment | Mechanism, technique and procedures | Efficiency, duration, and precautions |
|---|---|---|
| Sécurisation des voies aériennes — priorité absolue Intubation ou trachéotomie selon la sévérité |
Principe fondamental : la priorité est la protection des voies aériennes — avant l'antibiothérapie, avant tout examen complémentaire si détresse respiratoire immédiate ; stratification de l'urgence : adulte stable sans stridor ni détresse respiratoire → nasofibroscopie ORL + surveillance en soins intensifs + oxygène haut débit + intubation prophylactique différée si nécessaire ; adulte avec stridor + tirage + SpO₂ <95 % → intubation oro-trachéale ou naso-trachéale urgente au bloc opératoire avec anesthésiste et ORL présents + matériel de trachéotomie d'urgence préparé à portée de main ; enfant avec épiglottite → intubation systématique sous anesthésie générale au bloc opératoire par anesthésiste pédiatrique expérimenté (induction par inhalation de sévoflurane — maintien de la ventilation spontanée jusqu'à la visualisation des cordes vocales) ; ne jamais allonger un enfant suspect d'épiglottite avant d'être au bloc → risque d'obstruction brutale complète par basculement de l'épiglotte œdématiée ; intubation difficile anticipée : laryngoscope vidéo (C-MAC, GlideScope) + guide bougie + kit de cricothyroïdotomie + ORL en salle pour trachéotomie d'urgence si intubation impossible ; trachéotomie de nécessité : si intubation impossible par voie haute (œdème massif + glotte non visible) — cricothyroïdotomie d'urgence (Melker kit) en attendant la trachéotomie formelle | La mortalité de l'épiglottite non traitée par obstruction des voies aériennes est de 7 à 10 % — elle chute à moins de 1 % avec une sécurisation précoce des voies aériennes et une antibiothérapie adéquate (Shah 2004, Mayo Clin Proc) ; la durée de l'intubation oro-trachéale dans l'épiglottite est de 24 à 72 heures en moyenne — nasofibroscopie ou laryngoscopie directe de contrôle avant extubation pour confirmer la régression de l'œdème épiglottique (>50 % de réduction de volume) ; critères d'extubation : résolution de la fièvre + amélioration clinique + régression significative de l'œdème à la laryngoscopie + fuite autour de la sonde (cuff leak test) ; chez l'adulte stable (sans stridor, SpO₂ normale, voix peu modifiée) : surveillance rapprochée en soins intensifs ou unité de soins critiques ORL avec matériel d'intubation à portée de main — intubation prophylactique si aggravation ; oxygène haut débit (masque à haute concentration 15 L/min) + position assise + ne pas coucher le patient avant sécurisation des voies aériennes |
| Antibiothérapie IV Démarrer dès voies aériennes sécurisées — couverture large spectre |
Antibiothérapie empirique IV à démarrer dès la sécurisation des voies aériennes (ou immédiatement si voies aériennes non menacées) — hémocultures prélevées avant la 1re dose si état stable : ceftriaxone (Rocéphin) 2 g IV × 1/j : traitement de 1re intention (couverture Hib + Streptococcus + pneumocoque + Gram négatif) — excellente pénétration tissulaire + spectre adapté aux principales étiologies ; céphalosporines de 3e génération alternatives : céfotaxime 2 g IV × 3/j ; ampicilline-sulbactam (Unasyn) 3 g IV × 4/j : bonne couverture des anaérobies et Haemophilus bêtalactamase-positif ; si SARM communautaire suspecté (patient toxique, abcès, contexte épidémiologique, pas de réponse à 48h) : ajouter vancomycine IV 15–20 mg/kg × 2–3/j (cible taux résiduel 15–20 mg/L) ou clindamycine IV 900 mg × 3/j si prévalence locale de SARM sensible à la clindamycine ; relais oral (après 48–72h d'apyrexie + amélioration clinique + voies aériennes non compromises) : amoxicilline-clavulanate (Clavulin) 875/125 mg × 2/j × 7–10 jours ou céfuroxime-axétil 500 mg × 2/j × 7–10 jours ; durée totale du traitement : 7 à 10 jours (formes simples) — 14 jours si SARM ou abcès péri-épiglottique | La ceftriaxone IV est le traitement antibiotique de référence de l'épiglottite au Canada (AMMI Canada guidelines) — elle couvre l'ensemble des agents étiologiques habituels y compris les souches d'Hib productrices de bêtalactamase ; la réponse clinique à l'antibiothérapie est généralement rapide (amélioration de la fièvre et de la douleur en 24–48h) — une absence d'amélioration à 48h impose une réévaluation (hémocultures + TDM cervical pour éliminer un abcès + vérification de l'antibiogramme si cultures positives) ; la chimioprophylaxie des contacts rapprochés (famille, garderie) est recommandée si Hib est identifié ou suspecté : rifampicine 20 mg/kg/j (max 600 mg) × 4 jours per os — prévient la colonisation nasopharyngée secondaire (recommandation CCNI — Comité consultatif national de l'immunisation) ; culture et antibiogramme des hémocultures (positives dans 15–30 % des épiglottites à Hib) guident l'adaptation du traitement |
| Corticostéroïdes IV Réduction de l'œdème — pratique répandue mais non formellement prouvée |
Dexaméthasone (Decadron) IV : agent anti-inflammatoire corticostéroïde — réduit l'œdème sous-muqueux supra-glottique par inhibition de la cascade inflammatoire (phospholipase A2 + cytokines pro-inflammatoires — IL-1, IL-6, TNF) → diminution de la perméabilité capillaire + réduction de l'exsudat inflammatoire ; posologie habituellement utilisée : dexaméthasone 0,1–0,6 mg/kg IV (ou 0,15 mg/kg/8h) — adulte : 8–10 mg IV × 3/j × 24–48h — enfant : 0,6 mg/kg IV dose unique (max 10 mg) ; méthylprednisolone (Solu-Médrol) 1–2 mg/kg IV × 2/j : alternative équivalente ; adrénaline racémique en nébulisation : épinéphrine racémique 2,25 % (0,5 ml dans 2,5 ml NaCl 0,9 % — nébulisation 15 min) ou épinéphrine L 1:1 000 (0,5 mg/kg max 5 mg — nébulisation) — vasoconstriction muqueuse locale temporaire → réduction transitoire de l'œdème laryngé — effet de 30–60 min + risque d'effet rebond à l'arrêt — mesure de sauvetage en attendant la sécurisation des voies aériennes, non un traitement définitif | Les corticostéroïdes dans l'épiglottite sont utilisés de façon quasi-universelle dans la pratique clinique nord-américaine bien que les preuves randomisées manquent — leur usage repose sur des données observationnelles (réduction de la durée d'intubation, amélioration clinique plus rapide) et sur l'analogie avec le croup (bénéfice démontré de la dexaméthasone) ; aucune étude randomisée de grande taille n'a formellement démontré leur supériorité vs placebo dans l'épiglottite — recommandation de grade C (consensus d'experts) ; l'adrénaline nébulisée est une mesure transitoire de sauvetage — elle ne remplace pas l'intubation et peut créer un faux sentiment de sécurité si l'effet temporaire est pris pour une amélioration durable — toujours disposer d'un matériel d'intubation prêt après une nébulisation d'adrénaline ; héliox (mélange hélium-oxygène 70:30 ou 80:20) : réduit la résistance au flux turbulent dans une voie aérienne rétrécie — option de sauvetage dans les centres équipés en attendant l'intubation ou la trachéotomie, mais efficacité limitée et non recommandée en routine |
| Drainage chirurgical — abcès péri-épiglottique Complication — incision et drainage sous laryngoscopie directe |
Abcès péri-épiglottique : complication de l'épiglottite (5–10 % des cas — plus fréquente chez l'adulte) — collection purulente dans les tissus péri-épiglottiques ou pré-épiglottiques — suspectée si absence d'amélioration à 48–72h d'antibiothérapie IV + fièvre persistante + aggravation de l'odynophagie + TDM cervical confirmant la collection liquidienne avec prise de contraste en anneau ; traitement : drainage chirurgical par voie endolaryngée sous laryngoscopie directe (laryngoscope suspendu + microscope ou téléscope 0° + aspiration + incision de la collection au bistouri froid ou à la pince) sous anesthésie générale + voie aérienne préalablement sécurisée (intubation oro-trachéale ou trachéotomie) ; antibiothérapie prolongée : 14 jours avec couverture SARM si culture positive pour S. aureus ; complications profondes de l'épiglottite : cellulite cervicale profonde + fasciite cervicale nécrosante + médiastinite descendante nécrosante (urgence chirurgicale — débridement cervical et médiastinal + drainage chirurgical + soins intensifs) — mortalité de la médiastinite descendante nécrosante : 20–40 % même avec traitement optimal | Le TDM cervico-thoracique avec contraste IV est indispensable si suspicion de complication profonde (cellulite + médiastinite) — il doit être réalisé en urgence et ne doit pas retarder la prise en charge des voies aériennes ; la médiastinite descendante nécrosante est la complication la plus redoutable de l'épiglottite — survient principalement dans les infections à S. aureus ou à germes anaérobies — nécessite un débridement chirurgical agressif (cervicotomie ± sternotomie ± thoracotomie selon l'extension) + drainage + antibiothérapie IV à large spectre (pipéracilline-tazobactam + métronidazole ± vancomycine) + oxygénothérapie hyperbare si disponible ; l'antibiothérapie seule sans drainage d'un abcès constitué est insuffisante — le drainage chirurgical est indispensable |
| Prévention — vaccination et chimioprophylaxie Vaccin Hib — pilier de la prévention pédiatrique |
Vaccination anti-Hib (Haemophilus influenzae type b) : vaccin conjugué Hib — inclus dans le vaccin hexavalent (Infanrix Hexa ou Pediacel) au Québec — administré à 2 mois, 4 mois et 12 mois dans le calendrier vaccinal québécois (Programme québécois d'immunisation — PQI) — efficacité contre la maladie invasive à Hib (épiglottite, méningite, septicémie) : >95 % + durée d'immunité prolongée plusieurs décennies ; impact épidémiologique de la vaccination au Canada : incidence de l'épiglottite à Hib chez l'enfant réduite de >95 % depuis 1992 — de 4–5 cas/100 000 enfants <5 ans avant vaccination à <0,1 cas/100 000 actuellement ; chimioprophylaxie des contacts proches (si Hib confirmé ou fortement suspecté) : rifampicine 20 mg/kg/j per os × 4 jours (adulte : 600 mg/j — enfant : 20 mg/kg/j max 600 mg) — indiquée pour tous les contacts du foyer incluant des enfants non ou incomplètement vaccinés âgés de <4 ans ; chez l'adulte : pas de vaccin spécifique contre les autres agents étiologiques de l'épiglottite adulte — prévention de la grippe (Streptococcus pneumoniae post-grippal) par vaccination antigrippale annuelle + vaccin pneumococcique (Pneumovax 23 + Prevnar 20) pour les adultes à risque (>65 ans + immunodéprimés + asplénie) ; éducation : toute odynophagie sévère brutale avec hypersalivation et modification de la voix chez l'adulte → consultation médicale urgente sans délai | Le vaccin Hib est l'un des vaccins les plus efficaces et les plus impactants de l'histoire de la vaccination — il a quasi-éradiqué l'épiglottite pédiatrique à Hib et la méningite à Hib dans tous les pays à couverture vaccinale élevée ; la couverture vaccinale au Québec pour la série Hib est de 93–95 % chez les enfants de 2 ans (INSPQ 2023) — maintenir cette couverture est essentiel pour éviter les résurgences ; les cas résiduels d'épiglottite à Hib chez l'enfant au Canada surviennent chez des enfants non vaccinés (refus vaccinal parental, migrants récents) ou immunodéprimés (asplénie fonctionnelle, déficit immunitaire humoral) — rappel d'une dose de vaccin Hib recommandé chez les aspléniés adultes non vaccinés ; surveillance épidémiologique : la recrudescence possible de l'épiglottite à l'adulte liée aux nouvelles souches streptococciques et aux SARM impose une vigilance clinique maintenue |
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Ne jamais examiner l'oropharynx avec un abaisse-langue chez un enfant suspect d'épiglottite : cette règle absolue est l'un des principes cardinaux de l'urgence pédiatrique. Chez un enfant présentant la triade fièvre + hypersalivation + détresse respiratoire, l'introduction d'un abaisse-langue peut déclencher un laryngospasme réflexe ou provoquer la bascule complète de l'épiglotte massivement œdématiée sur la glotte, entraînant une obstruction totale et irréversible des voies aériennes en quelques secondes. L'enfant doit être transporté au bloc opératoire accompagné de ses parents, en position assise ou dans les bras d'un parent, avec du matériel de réanimation disponible, sans aucune manœuvre oro-pharyngée. Au bloc, l'induction anesthésique par inhalation (sévoflurane en maintenant la ventilation spontanée) et l'intubation nasotrachéale ou orotrachéale sont réalisées par l'équipe la plus expérimentée disponible.
Urgence absolue — Obstruction des voies aériennes
Dial 911 immediately if: douleur à avaler sévère + bave + voix étouffée + difficulté à respirer chez un adulte ou un enfant → épiglottite jusqu'à preuve du contraire — urgence vitale.
Stridor inspiratoire + tirage + position en trépied + SpO₂ qui chute → obstruction imminente des voies aériennes — appel du 911 + ne pas allonger le patient + oxygène haut débit + intubation ou trachéotomie en urgence à l'hôpital.
Enfant avec fièvre + hypersalivation + détresse respiratoire + refus de s'allonger → épiglottite pédiatrique — NE PAS examiner la gorge avec un abaisse-langue — transport immédiat aux urgences pédiatriques.
Consult at Clinique Omicron
L'épiglottite est une urgence médicale nécessitant une orientation immédiate vers l'urgence hospitalière. Les médecins de Clinique Omicron orientent sans délai tout patient présentant une odynophagie sévère avec hypersalivation ou modification de la voix vers l'urgence ORL ou pédiatrique la plus proche. Dans le cadre du suivi, ils assurent la vérification du calendrier vaccinal (Hib, pneumocoque, grippe), la chimioprophylaxie des contacts si Hib confirmé, et le suivi post-hospitalier. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. L'épiglottite est une urgence vitale nécessitant une prise en charge hospitalière immédiate — ne pas tenter de traiter à domicile.
Omicron Clinic
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