Médecine de famille & Obstétrique & Chirurgie générale & Infectiologie
Mastitis
La mastite est une inflammation du tissu mammaire qui peut être infectieuse ou non infectieuse. Elle se divise en deux grandes catégories cliniques selon le contexte : la mastite puerpérale (ou lactante) — survenant pendant l'allaitement, dans les 6 premières semaines post-partum principalement — et la mastite non puerpérale (ou périductale) — survenant en dehors de la grossesse et de l'allaitement, touchant principalement les femmes de 30–50 ans et associée au tabagisme. La mastite puerpérale est la forme la plus fréquente — elle touche 3–20 % des femmes allaitantes, avec un pic dans les 2–3 premières semaines post-partum, et résulte le plus souvent d'une stase lactée (canal galactophore obstrué + engorgement mammaire) qui évolue vers une infection bactérienne par Staphylococcus aureus (agent le plus fréquent — 80 %) entré par une crevasse ou une gerçure du mamelon. La distinction entre la stase lactée (engorgement + congestion sans infection — traitement = vidange du sein) et la mastite infectieuse vraie (stase + infection bactérienne — traitement = antibiotiques) est cliniquement importante mais parfois difficile. La complication la plus redoutée est l'abcès mammaire (5–11 % des mastites) — qui nécessite un drainage chirurgical ou guidé par échographie. Une règle fondamentale : continuer l'allaitement (ou l'expression du sein) est recommandé même en cas de mastite — l'allaitement n'est pas contre-indiqué et aide à résoudre la stase. Un carcinome inflammatoire du sein doit toujours être évoqué devant une mastite persistante ou récidivante ne répondant pas aux antibiotiques.
Pathophysiology, clinical presentations, and differential diagnosis
- Physiopathologie de la mastite puerpérale et facteurs de risque : pathophysiological mechanisms: milk stasis (initial cause) → obstruction of one or more galactophore ducts → localized engorgement of corresponding mammary lobe → increased pressure in alveoli → infiltration of interstitial spaces by milk → local inflammation → if prolonged stasis + bacterial penetration → infection → infectious mastitis → abscess if untreated → bacterial agents : S. aureus: most common (70-80 %) - including MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) + S. epidermidis + Streptococcus spp. + E. coli (rarer) → bacteria enter through nipple cracks and chapping → or come from the infant's nasopharynx → or from the mother's skin flora + mastitis risk factors: premipare + poor breastfeeding technique (incorrect position + latch) + untreated breast engorgement + cracked nipples + irregular or skipped feeds + abrupt weaning + too-tight bra + history of mastitis + pill and hormonal contraception (decrease lactation) + Amir 2014 - Cochrane: antibiotics + mastitis → systematic review → antibiotics vs placebo → no significant difference in mild to moderate mastitis (but recommended if fever + systemic symptoms + no improvement in 12-24h) + severity classification: mild mastitis (local without fever) + moderate mastitis (local + fever + pain) + severe or complicated mastitis (abscess + or immunosuppression + or MRSA + or sepsis)
- Présentation clinique, diagnostic différentiel et drapeaux rouges : clinical presentation of puerperal mastitis: intense local pain + heat + redness + induration + swelling of a breast segment (quadrant or lobe) + fever (38-40°C) + chills + myalgias + asthenia → flu-like symptoms (often precede or accompany local symptoms) + hard, painful palpable mass → if fluctuating = abscess → differential diagnosis of mastitis : bilateral breast engorgement (without fever + both breasts + J2-J5 postpartum → breast emptying + cold compresses + NSAIDs) + obstructed milk duct (hard + painful + localized + no fever nodule → breast emptying + massage + warm compresses) + breast abscess (fluctuating + painful + persistent fever mass + localized induration → breast ultrasound + drainage + antibiotics) + nipple candidiasis (burning + nipple tingling + throbbing radiating deep down + in mother and infant with thrush → Candida) → non-puerperal mastitis (periductal) : smoking +++ → inflammation of the large subareolar galactophoric ducts → ductal ectasia → squamous metaplasia → poly-microbial infection (anaerobes + staphylococci) → subareolar nodule + retraction + discharge ± abscess → recurrent → RED FLAGS - inflammatory carcinoma of the breast to be excluded: recurrent mastitis + resistant to well-conducted antibiotics + diffuse redness of the breast + peau d'orange + pain + +/- mass + in a non-lactating woman → skin biopsy + mammography + ultrasound + breast MRI → inflammatory carcinoma until proven otherwise
Treatment and care
| Form / treatment | Data, modalities, and protocols | References and recommendations |
|---|---|---|
| Mastite puerpérale — traitement médical Continuer allaitement — vidange du sein — céphalexine — cloxacilline — amoxicilline-clavulanate — SARM TMP-SMX — durée 10–14 jours — AINS ibuprofène — froid chaud — position correcte allaitement — expression lait — consultation consultante lactation |
Traitement de la mastite puerpérale — mesures fondamentales et antibiotiques : mesures non pharmacologiques — essentielles et obligatoires : 1/ Continuer l'allaitement ou l'expression régulière du sein : la vidange fréquente du sein est le traitement le plus important → aide à résoudre la stase lactée → NE PAS sevrer → l'allaitement est sécuritaire pour le nourrisson même en cas de mastite bactérienne → 2/ Positionnement correct : corriger la technique d'allaitement → prise du sein complète + positions adaptées → consultation avec une consultante en lactation (IBCLC) + 3/ Vidange complète de chaque sein à chaque tétée + expression manuelle ou au tire-lait entre les tétées si nécessaire + 4/ Compresses chaudes avant les tétées (facilitent l'éjection du lait) + compresses froides entre les tétées (réduisent la douleur et l'inflammation) + massage doux du sein de la périphérie vers le mamelon → analgésie : ibuprofène 400 mg × 3/j (AINS — anti-inflammatoire + analgésique + antipyrétique — compatible avec l'allaitement) → ou paracétamol 1 g × 3–4/j + antibiotiques — indications : fièvre + symptômes systémiques + pas d'amélioration des symptômes en 12–24h de mesures générales seules → antibiotiques de choix : céphalexine (Keflex) 500 mg × 4/j × 10–14 jours : 1re ligne dans les régions à faible prévalence de SARM → couvre S. aureus SASM + ou cloxacilline 500 mg × 4/j × 10–14 jours : pénicilline antistaphylococcique → alternative → ou amoxicilline-clavulanate (Clavulin) 875/125 mg × 2/j : si mastite non puerpérale ou polymicrobienne suspecte → si SARM communautaire suspecté (antécédent de SARM + pas de réponse à 48h de céphalexine) : TMP-SMX 1 comprimé DS × 2/j × 10–14j → compatible avec l'allaitement + attention aux contre-indications (nouveau-né prématuré + ictère) → durée minimale : 10–14 jours (risque d'abcès si durée trop courte) → Amir 2014 — Cochrane : antibiotiques + mastite → recommandation si fièvre + ou pas d'amélioration 12–24h → WHO 2000 : mastite + allaitement → guidelines → CPS (Canadian Paediatric Society) 2022 : mastite + allaitement + antibiotiques + continuer allaitement | Amir 2014 — Cochrane : antibiotiques + mastite → revue → recommandés si fièvre ou pas d'amélioration + WHO 2000 : mastite et allaitement → guidelines → continuer allaitement + Spencer 2008 — American Family Physician : mastite + traitement → revue + CPS (Canadian Paediatric Society) 2022 : mastite + allaitement + antibiotiques + SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) : mastite puerpérale + recommandations + Lamontagne 2022 — Regroupement des marraines d'allaitement du Québec : consultantes lactation + ressources + INESSS Québec + RAMQ : céphalexine + cloxacilline + TMP-SMX + amoxicilline-clavulanate → remboursés + ibuprofène paracétamol remboursés |
| Abcès mammaire — drainage et traitement chirurgical Abcès mammaire — échographie — drainage guidé échographie — aspiration à l'aiguille — incision drainage chirurgical — culture pus — SARM — antibiotiques IV — allaitement côté sain — récidive — mastite périductale abcès — cicatrisation |
Prise en charge de l'abcès mammaire — complication de la mastite : diagnostic de l'abcès mammaire : masse fluctuante + douloureuse + fièvre persistante malgré antibiotiques → CONFIRMER par échographie mammaire : collection liquidienne + épaisseur de la paroi → mesure de l'abcès + vascularisation doppler → NE PAS ponctionner à l'aveugle sans guidage (risque de fistule galactophore) + drainage — traitement de référence : drainage guidé par échographie (aspiration + ou cathéter de drainage) : méthode préférée dans la plupart des cas → moins invasif + meilleure guérison + récidive moindre vs incision chirurgicale → aspiration répétée (1–3 sessions) + couverture antibiotique simultanée → résultat : guérison dans 70–90 % → incision-drainage chirurgicale : si abcès très volumineux (>3–5 cm) + ou non accessible au drainage guidé + ou récidive après drainage + ou suspicion de SARM résistant + ou fistule galactophore + culture du pus : prélèvement obligatoire pour l'antibiogramme → orienter l'antibiotique si SARM ou germe résistant → si sepsis ou abcès grave : antibiotiques IV : cloxacilline IV + ou céfazoline IV → ou vancomycine IV si SARM + allaitement pendant le traitement de l'abcès : continuer à allaiter du côté sain → allaitement du côté drainé peut reprendre après guérison de la plaie → l'allaitement ne doit pas être sevré définitivement + mastite non puerpérale (périductale) : excision chirurgicale du canal galactophore pathologique + curetage + antibiotiques couvrant les anaérobies (amoxicilline-clavulanate + ou métronidazole) → récidives fréquentes → arrêt tabac impératif → suivi chirurgical + carcinome inflammatoire — exclure systématiquement : toute mastite résistante aux antibiotiques bien conduits × 2 semaines → mammographie + échographie + IRM mammaire + biopsie cutanée emporte-pièce → si emboles lymphatiques dans les vaisseaux dermiques = carcinome inflammatoire → traitement oncologique urgent | Ulitzsch 2004 — American Journal of Roentgenology : drainage guidé échographie + abcès mammaire → résultats + Eryilmaz 2005 — Annals of Surgery : incision vs aspiration + abcès mammaire → Trop 2002 — Annals of Surgery : drainage + abcès mammaire + récidive + Irusen 2015 — Cochrane : drainage abcès mammaire + méthodes → revue + Leach 2012 — British Journal of Surgery : mastite non puerpérale + traitement chirurgical + Taylor 1995 — British Journal of Surgery : mastite périductale + tabac + traitement + CPS 2022 + SOGC + INESSS Québec + RAMQ : drainage guidé + chirurgie + antibiotiques IV → remboursés + oncologie si carcinome inflammatoire suspecté → CUSM + CHUM centres de référence |
| Prévention, mastite granulomateuse et cas particuliers Prévention mastite — technique allaitement — crevasses mamelon — vitamine D — mastite granulomateuse idiopathique — corticoïdes — mastite récidivante — SARM communautaire — diabète — immunodépression — carcinome inflammatoire — peau orange |
Prévention de la mastite et situations particulières : prévention de la mastite puerpérale : éducation à la technique d'allaitement avant et après l'accouchement → prise en charge précoce des crevasses du mamelon → soutien par les consultantes en lactation (IBCLC) → vidange régulière et complète des seins → éviter les mamelons artificiels + tétines (interférence avec la prise du sein) → traitement précoce de l'engorgement (avant J5) → soutien-gorge bien ajusté + non compressif + mastite récidivante ou réfractaire : SARM communautaire → TMP-SMX × 10–14j → ou clindamycine si résistance confirmée → culture des sécrétions du mamelon avant prescription empirique → allaitement évalué par consultante IBCLC → immunodépression (diabète + VIH + corticothérapie) : mastites plus sévères + risque d'abcès plus élevé + germes atypiques + couverture antibiotique plus large → antibiogramme indispensable + mastite granulomateuse idiopathique (MGI) : entité rare + non infectieuse + cause inconnue → femme jeune (30–40 ans) + souvent post-partum × plusieurs mois → nodule(s) induré(s) + ou abcès récidivants + sans germe identifié + granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse à la biopsie → différentiel : tuberculose mammaire + mycobactéries atypiques + sarcoïdose → traitement : corticoïdes (prednisone 0,5–1 mg/kg/j × 2–3 mois) → résolution lente + récidives → méthotrexate si cortico-résistant → candidose du mamelon : Candida albicans → brûlures intenses + lancinantes + irradiant vers le dos pendant et après la tétée + mamelons rosés + fissurés → traitement : miconazole crème 2 % sur les mamelons + nystatine suspension pour le nourrisson si muguet → fluconazole oral (150 mg dose unique + 100 mg/j × 2 sem) si forme sévère ou récidivante | Amir 2014 — Cochrane : mastite + prévention + allaitement + Spencer 2008 — AFP : mastite + prévention + facteurs risque + Néel 2012 — Médecine et Maladies Infectieuses : mastite granulomateuse + traitement corticoïdes + Al-Khaffaf 2008 — Breast Journal : mastite granulomateuse + revue + traitement + Rigourd 2019 — Gynécologie Obstétrique Fertilité : candidose mamelon + traitement + CPS 2022 : candidose mamelon + fluconazole + allaitement + SOGC : mastite puerpérale + prévention + consultante lactation + Regroupement des marraines d'allaitement du Québec (OLO) : ressources + INESSS Québec + RAMQ : fluconazole + prednisone + clindamycine TMP-SMX → remboursés |
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Continuer l'allaitement ou l'expression régulière du sein est la mesure la plus importante dans la mastite puerpérale — la vidange fréquente résout la stase lactée et accélère la guérison : antibiotics are indicated if fever or no improvement after 12-24h of general measures (cephalexin 500 mg × 4/d × 10-14d as 1st line). Recurrent mastitis or mastitis resistant to well-conducted antibiotics in a non-breast-feeding woman should raise the suspicion of inflammatory carcinoma of the breast - urgent biopsy and imaging. Breast abscesses are best treated by ultrasound-guided drainage.
Situations nécessitant une évaluation urgente
Mastite puerpérale + masse fluctuante palpable douloureuse + fièvre persistante malgré 48h d'antibiotiques oraux bien conduits → breast abscess → urgent breast ultrasound → guided drainage (suction + or catheter) + pus culture + appropriate antibiotic therapy → if MRSA suspected → TMP-SMX or vancomycin IV depending on severity.
Mastite chez une femme non allaitante + rougeur diffuse du sein + peau d'orange + sein augmenté de volume + chaleur + ± masse + symptômes persistant malgré 2 semaines d'antibiotiques bien conduits → inflammatory breast carcinoma until proven otherwise → oncological emergency → mammography + ultrasound + breast MRI + skin punch biopsy → consultation oncological surgery + medical oncology → poor prognosis if diagnosed late.
Femme allaitante + sepsis (fièvre élevée + hypotension + tachycardie + frissons) + sein rouge douloureux → severe mastitis + or septic abscess → call 911 + emergency → blood cultures + CBC + CRP → IV antibiotics (IV cloxacillin + or IV vancomycin if MRSA) + drainage if abscess confirmed on echo → intensive care if organ failure.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent et traitent les mastites puerpérales (mesures d'allaitement + antibiotiques adaptés), prescrivent l'échographie si abcès suspecté, orientent vers le drainage guidé ou la chirurgie si nécessaire, dépistent les SARM communautaires, reconnaissent les drapeaux rouges du carcinome inflammatoire, et orientent vers la consultante en lactation pour la prévention et la prise en charge de l'allaitement. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. Toute mastite chez une femme non allaitante, récidivante ou résistante aux antibiotiques doit être investiguée pour exclure un carcinome inflammatoire du sein. L'allaitement ne doit pas être interrompu lors d'une mastite sauf avis médical contraire.
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