Dermatologie & Médecine buccale
Angular cheilitis (perlèche)
La chéilite angulaire, communément désignée sous le terme de perlèche, est une inflammation aiguë ou chronique des commissures labiales — les angles de la bouche où se rejoignent les lèvres supérieure et inférieure — se manifestant par des fissures douloureuses, un érythème, une macération cutanée et parfois des croûtes ou une desquamation aux coins de la bouche. Si elle peut sembler anodine de prime abord, la perlèche est souvent le reflet d'une ou plusieurs conditions sous-jacentes qu'il convient d'identifier et de traiter pour éviter les récidives : une infection fongique à Candida albicans (the most common), a bacterial infection Staphylococcus aureus or streptococcal disease, nutritional deficiencies (iron, zinc, vitamins B2 and B12), unbalanced or poorly balanced diabetes mellitus, immunosuppression, or local anatomical factors favoring maceration (deep commissural folds in edentulous patients or those with ill-fitting dentures, loss of vertical dimension of the occlusion). Perlachia affects all age groups - infants (excessive salivation, prolonged thumb or pacifier sucking), edentulous elderly people or those with removable dentures, and adults with systemic predisposing factors - but its prevalence is particularly high in immunocompromised patients (HIV, chemotherapy, prolonged corticosteroid therapy) and those with Sjögren's syndrome or chronic xerostomia. The course is usually favorable with treatment targeted at the etiological agent, but chronic recurrent forms require further investigation to identify and correct underlying systemic contributing factors. If a commissural lesion is persistent, indurated, unilateral or unresponsive to standard treatment, a biopsy is imperative to rule out squamous cell carcinoma of the labial commissure.
Causes et facteurs étiologiques
La perlèche est le plus souvent multifactorielle, une cause principale étant fréquemment amplifiée par des facteurs prédisposants locaux ou systémiques :
| Etiology | Fréquence / Contexte | Key features |
|---|---|---|
| Infection à Candida albicans | Cause la plus fréquente (50–70 % des cas) | Levure saprophyte de la cavité buccale proliférant en conditions de macération ; aspect érythémateux brillant, suintant, avec enduit blanchâtre possible ; souvent associée à une candidose buccale (muguet) ou à une prothèse dentaire amovible (stomatite prothétique) ; facteurs favorisants : diabète, antibiotiques récents, corticothérapie, immunodépression, xérostomie, prothèse mal ajustée ; traitement antifongique topique (miconazole, nystatine) ± systémique selon sévérité |
| Infection bactérienne (Staphylococcus aureus, streptococci) | Fréquente, souvent associée à Candida (co-infection) | Staphylococcus aureus predominant in pure bacterial forms; crusty, yellowish appearance (impetiginized); possible serous discharge and crusts; candidal and bacterial co-infection is frequent, justifying the use of combined antifungal-antibacterial treatment (miconazole, which also has antibacterial activity against S. aureus) ; treatment: topical fusidic acid or mupirocin if bacterial; miconazole cream if co-infection |
| Carence en fer (anémie ferriprive) | Cause systémique fréquente à rechercher | La carence en fer compromet l'intégrité de l'épithélium des muqueuses et réduit les défenses immunitaires locales ; perlèche souvent bilatérale et récidivante ; signes associés : glossite (langue rouge, lisse, douloureuse — glossite de Hunter), koïlonychie (ongles en cuillère), asthénie, pâleur des conjonctives ; bilan martial indispensable (ferritine, fer sérique, saturation de la transferrine) devant toute perlèche récidivante ; supplémentation en fer orale après correction de l'étiologie de la carence |
| Carence en vitamines B (B2 — riboflavine, B12) | Cause nutritionnelle à évoquer | La riboflavine (B2) est essentielle à l'intégrité des muqueuses ; sa carence (ariboflavinose) provoque une chéilite angulaire, une glossite et une dermatite séborrhéique faciale ; la carence en B12 (végétaliens, gastrite atrophique, maladie de Biermer) peut aussi se manifester par une chéilite angulaire dans le contexte d'une anémie mégaloblastique ; dosage vitamines B12 et folates si contexte évocateur |
| Zinc deficiency | Nutritional deficiency or malabsorption | Le zinc est indispensable à la cicatrisation épithéliale et à l'immunité cutanée ; carence fréquente chez les patients âgés, végétaliens, alcooliques chroniques, malades inflammatoires chroniques intestinaux (Crohn, RCH) ou porteurs de fistules digestives ; chéilite angulaire dans le cadre d'un tableau d'acrodermatite entéropathique (lésions périorificielle, périnéale et acrale) |
| Diabète sucré | Facteur prédisposant systémique majeur | L'hyperglycémie chronique favorise la prolifération de Candida (high salivary glucose) alters cellular immunity and reduces healing; any recurrent angular cheilitis without another obvious cause should prompt investigation for undiagnosed diabetes (fasting blood glucose, HbA1c); glycemic control directly influences treatment response and the risk of recurrence. |
| Local anatomical factors and vertical dimension loss | Fréquent chez les personnes âgées édentées | Perte de dimension verticale de l'occlusion par édentation ou prothèses mal ajustées — accentuation des plis commissuraux avec accumulation de salive dans les angles de la bouche (macération chronique) ; stomatite prothétique sous la prothèse amovible ; traitement dentaire ou prothétique indispensable pour corriger le facteur mécanique favorisant |
| Dermatite de contact, eczéma péribuccal | Cause non infectieuse à éliminer | Réaction allergique ou irritative aux produits cosmétiques (rouge à lèvres, baume labial, dentifrice), aliments (agrumes, tomates), orthodontie (nickel) ou habitudes (léchage des lèvres, mordillement des commissures) ; aspect non infectieux, sans enduit blanchâtre ni croûtes melicériques ; traitement : éviction de l'allergène, émollient, corticostéroïde topique de faible puissance ; patch-test si allergie de contact suspectée |
Risk factors
- Immunodépression : VIH/sida (candidose oropharyngée fréquente et récidivante en contexte d'immunodépression profonde avec CD4 < 200/mm³), chimiothérapie cytotoxique, corticothérapie systémique prolongée, immunosuppresseurs (transplantation, maladies auto-immunes) — formes souvent sévères, résistantes et récidivantes nécessitant un traitement antifongique systémique
- Antibiothérapie récente à large spectre : destruction de la flore bactérienne commensale oropharyngée avec prolifération secondaire de Candida ; Perleche classically appearing in 1 to 3 weeks following prolonged antibiotic treatment
- Xérostomie (sécheresse buccale) : réduction du flux salivaire par syndrome de Sjögren, médicaments (anticholinergiques, antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, diurétiques, antihypertenseurs), radiothérapie cervicofaciale, déshydratation — la salive étant normalement protectrice par ses propriétés antifongiques (lactoferrine, lysozyme, IgA sécrétoires), sa diminution favorise la colonisation par Candida
- Habitudes orales favorisant la macération : léchage chronique des lèvres et des commissures (chéilite exfoliative par léchage — lip-licking cheilitis), succion du pouce ou de la tétine chez le nourrisson, port de bagues orthodontiques, hypersalivation (bave nocturne, traitement antipsychotique)
- Régime restrictif, malnutrition, malabsorption : végétalisme strict sans supplémentation adéquate, anorexie mentale, maladie cœliaque, maladies inflammatoires chroniques intestinales (Crohn, RCH), chirurgie bariatrique — risque de carences multiples en fer, zinc et vitamines du groupe B
- Âge avancé et édentation : accumulation des facteurs favorisants (immunosénescence, perte de dimension verticale, prothèse mal ajustée, xérostomie médicamenteuse, malnutrition relative)
Symptoms
- Fissures ou crevasses douloureuses aux commissures labiales : symptôme cardinal ; douleur à l'ouverture de la bouche (alimentation, brossage des dents, parole) ; les fissures peuvent saigner lors de l'ouverture buccale large et s'infecter secondairement
- Érythème et macération des angles de la bouche : rougeur, humidité et ramollissement de la peau aux commissures ; aspect brillant et légèrement suintant caractéristique de la forme candidosique ; croûtes jaunâtres ou melicériques si surinfection bactérienne associée
- Enduit blanchâtre aux commissures : dépôt blanchâtre décollable évoquant une infection à Candida ; can spread to the adjacent oral mucosa (associated oral thrush)
- Atteinte bilatérale dans la grande majorité des cas : la bilatéralité est la règle dans les perlèches d'origine systémique (carence, diabète, immunodépression) ; une atteinte unilatérale persistante ou asymétrique doit faire évoquer un diagnostic différentiel (carcinome épidermoïde, impétigo localisé)
- Prurit et sensation de brûlure locale : particulièrement marqués dans les formes candidosiques et les dermatites de contact
- Signes associés orientant vers la cause : glossite (carence en B2, B12, fer), pâleur des muqueuses (anémie ferriprive), aphtes récidivants (maladie cœliaque, maladie de Crohn), candidose buccale visible (muguet — plaques blanches décollables sur la muqueuse buccale) dans le contexte d'une immunodépression
ℹ️
Une perlèche récidivante ou résistante au traitement antifongique de première intention ne doit pas être considérée comme banale. Elle impose une recherche systématique des causes sous-jacentes : bilan martial complet (ferritine, fer sérique), glycémie à jeun et HbA1c (diabète), dosage de la vitamine B12 et des folates, bilan nutritionnel avec dosage du zinc et de la riboflavine si contexte évocateur, et dépistage d'une immunodépression si indiqué. Traiter uniquement la lésion commissurale sans corriger le facteur favorisant systémique conduit inévitablement à la récidive.
Diagnosis
- Examen clinique local : aspect des commissures (bilatéralité, fissures, érythème, macération, enduit blanchâtre, croûtes), extension à la muqueuse buccale, état des prothèses dentaires et de l'occlusion, hygiène buccale générale ; recherche d'une candidose buccale associée (muguet, stomatite prothétique)
- Prélèvement mycologique local : écouvillonnage des commissures pour culture fongique (identification de l'espèce de Candida and an antifungal susceptibility test) — indicated in case of resistance to first-line treatment or severe form; bacterial culture if impetiginized appearance
- Bilan biologique orienté selon le contexte clinique : ferritine, fer sérique, saturation de la transferrine (carence en fer) ; NFS-plaquettes (anémie ferriprive ou mégaloblastique) ; glycémie à jeun et HbA1c (diabète) ; vitamine B12, folates (carence vitaminique) ; zinc plasmatique ; TSH si contexte de xérostomie inexpliquée ; sérologie VIH si facteurs de risque ou immunodépression inexpliquée
- Bilan dentaire et prothétique : évaluation de la dimension verticale d'occlusion, de l'état et de l'ajustement des prothèses amovibles, de l'hygiène prothétique — indispensable chez les patients âgés édentés ou porteurs de prothèses
- Biopsie commissurale : indiquée impérativement devant toute lésion commissurale unilatérale persistante (> 4–6 semaines) ou ne répondant pas au traitement, indurée ou végétante — pour éliminer un carcinome épidermoïde de la commissure labiale
- Patch-test allergologique : si dermatite de contact suspectée (antécédent atopique, profession exposée, cosmétiques) — identification de l'allergène responsable
Treatment
- Antifongique topique (traitement de première intention) : miconazole crème 2 % — traitement de choix car actif à la fois sur Candida and on Staphylococcus aureus (Double antifungal and antibacterial activity); apply twice daily to the corners of the mouth for 2 to 4 weeks; nystatin cream if miconazole is unavailable; clotrimazole cream as an alternative
- Antifongique systémique : fluconazole 150 mg en dose unique ou 50–100 mg/jour pendant 7–14 jours — indiqué en cas de forme sévère, de candidose buccale associée étendue, de résistance au traitement topique ou d'immunodépression significative ; itraconazole pour les espèces de Candida fluconazole-resistantC. glabrata, C. krusei)
- Antibiotique topique si composante bactérienne prédominante : acide fusidique crème 2 % ou mupirocine crème 2 % — 2 à 3 fois par jour pendant 7–10 jours en cas d'impétiginisation ou de S. aureus to the culture
- Corticostéroïde topique de faible puissance : hydrocortisone 1 % ou désonide — en association courte durée (5–7 jours) avec l'antifongique pour réduire l'inflammation et la douleur, jamais en monothérapie (risque d'aggravation de l'infection fongique) ; contre-indiqué si infection non contrôlée
- Émollient et barrière lipidique : vaseline ou baume labial non parfumé, lanoline — application protectrice après traitement pour maintenir l'hydratation et réduire la macération par l'humidité ; particulièrement utile chez les patients hypersalivants ou avec tic de léchage des lèvres
- Correction des carences nutritionnelles : supplémentation en fer orale (sulfate ou gluconate ferreux) après confirmation biologique de la carence ; vitamine B12 en injections IM mensuelles ou orale quotidienne selon la cause ; zinc gluconate ou sulfate de zinc si carence confirmée ; acide folique si carence en folates
- Traitement dentaire et prothétique : ajustement ou remplacement des prothèses dentaires amovibles mal ajustées, traitement de la stomatite prothétique par antifongique et désinfection des prothèses (trempage dans une solution antifongique — nystatine ou chlorhexidine), restauration de la dimension verticale d'occlusion
- Traitement de la xérostomie : stimulation salivaire par salive artificielle (spray), pilocarpine orale si indiquée, hydratation suffisante, révision des médicaments xerostomiants si possible
- Prévention des récidives : traitement des facteurs favorisants systémiques (équilibre glycémique, correction des carences, traitement de l'immunodépression si possible), hygiène buccale rigoureuse, arrêt du léchage des lèvres et de la tétine prolongée, application régulière d'émollient labial
Signes nécessitant une évaluation médicale sans délai
Toute lésion commissurale unilatérale persistant plus de 4 à 6 semaines malgré un traitement antifongique bien conduit, présentant un aspect induré, végétant ou ulcéré, ou s'accompagnant d'adénopathies cervicales, doit faire l'objet d'une biopsie en urgence pour éliminer un carcinome épidermoïde de la commissure labiale. De même, une candidose buccale chez un adulte sans facteur favorisant évident (pas d'antibiotiques récents, pas de corticostéroïdes) doit conduire à un dépistage du VIH et d'une immunodépression sous-jacente.
Pour une évaluation médicale d'une perlèche récidivante ou résistante au traitement, un bilan nutritionnel ou un dépistage du diabète, Clinique Omicron offre des consultations dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les chéilites angulaires récidivantes ou résistantes, prescrivent le bilan biologique approprié (bilan martial, glycémie, vitamine B12, zinc), orientent vers un dentiste ou un dermatologue selon le contexte, et initient la correction des facteurs favorisants systémiques identifiés. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine pour l'ensemble de la province. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Une lésion commissurale persistante, indurée ou atypique nécessite une évaluation médicale et une biopsie si indiquée pour éliminer une lésion maligne.
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