Oncologie mammaire
Breast cancer
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme dans les pays occidentaux et la première cause de mortalité par cancer chez la femme à l'échelle mondiale. Au Canada, on estime à environ 28 000 le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année chez la femme, avec près de 5 500 décès annuels — des chiffres qui témoignent à la fois de l'ampleur du problème de santé publique et des progrès thérapeutiques considérables réalisés au cours des deux dernières décennies, qui ont permis de réduire la mortalité de près de 40 % depuis les années 1980 grâce aux programmes de dépistage par mammographie, aux avancées chirurgicales et à l'arsenal thérapeutique élargi. Le cancer du sein touche également les hommes, qui représentent environ 1 % des cas. La biologie du cancer du sein est remarquablement hétérogène : la classification moléculaire actuelle distingue au moins quatre sous-types intrinsèques — Luminal A, Luminal B, HER2-enrichi et Triple Négatif (TNBC) — dont les profils de risque de récidive, les sensibilités thérapeutiques et les pronostics sont profondément différents, au point qu'on parle aujourd'hui de plusieurs maladies distinctes regroupées sous un même nom anatomique. Les facteurs de risque génétiques jouent un rôle majeur : les mutations germinales des gènes BRCA1 and BRCA2 confèrent un risque cumulatif à vie de cancer du sein de 70 à 80 % (BRCA1) et de 45 à 70 % (BRCA2), justifiant une surveillance renforcée et des options de chirurgie prophylactique. La prise en charge moderne repose sur une approche multimodale individualisée — chirurgie conservatrice ou mastectomie, radiothérapie adjuvante, chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies anti-HER2 et immunothérapie — guidée par le profil biologique de la tumeur, le stade au diagnostic et les caractéristiques cliniques de la patiente, dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Classification histologique et sous-types moléculaires
La classification du cancer du sein combine le type histologique (origine cellulaire et architecture tumorale) et le profil moléculaire (récepteurs hormonaux, HER2, Ki-67), qui conditionne directement les choix thérapeutiques :
| Type / Subtype | Frequency | Key features |
|---|---|---|
| Carcinome canalaire infiltrant (CCI) — Luminal A | ~40 % des cancers du sein | RH+ (RE+/RP+), HER2−, Ki-67 bas (< 20 %) ; sous-type le plus fréquent ; croissance lente ; excellent pronostic ; traitement : chirurgie + radiothérapie + hormonothérapie (tamoxifène ou inhibiteurs de l'aromatase) ; chimiothérapie rarement indiquée ; outils génomiques (Oncotype DX, MammaPrint) pour affiner l'indication de la chimiothérapie adjuvante |
| Carcinome canalaire infiltrant — Luminal B | ~20 % des cancers du sein | RH+, HER2− ou HER2+, Ki-67 élevé (> 20 %) ; prolifération plus élevée que Luminal A ; risque de récidive tardive (> 5 ans) justifiant une hormonothérapie prolongée (10 ans) ; chimiothérapie adjuvante plus souvent indiquée ; si HER2+ : ajout de trastuzumab ± pertuzumab |
| Carcinome HER2-enrichi | ~15 % des cancers du sein | RH−, HER2+ (surexpression ou amplification du gène ERBB2) ; sous-type agressif avant l'ère des thérapies anti-HER2 ; traitement : chimiothérapie + trastuzumab + pertuzumab (néoadjuvant et adjuvant) ; T-DM1 (trastuzumab emtansine) si résidu tumoral post-néoadjuvant ; trastuzumab déruxtécan (Enhertu®) en métastatique ; pronostic transformé par les anti-HER2 |
| Triple Négatif (TNBC) | ~15 % des cancers du sein | RH−, HER2− ; sous-type le plus agressif ; fréquemment associé aux mutations BRCA1 ; risque de récidive maximal dans les 3 premières années ; chimiothérapie néoadjuvante de référence (anthracyclines + taxanes ± carboplatine) ; pembrolizumab (anti-PD-1) + chimiothérapie si PD-L1+ ou en néoadjuvant ; olaparib en adjuvant si mutation BRCA germinale ; sacituzumab govitécan en métastatique |
| Carcinome lobulaire infiltrant (CLI) | 10 à 15 % des cancers invasifs | Croissance en file indienne rendant la détection mammographique difficile ; souvent multifocal et bilatéral ; quasi-universellement RH+ ; mutations CDH1 (E-cadhérine) fréquentes dans les formes héréditaires ; IRM mammaire recommandée pour le bilan d'extension local ; traitement analogue aux Luminal A/B selon le profil |
| Carcinome in situ canalaire (CCIS) | 20 à 25 % des cancers du sein détectés au dépistage | Lésion non invasive confinée aux canaux galactophores ; découverte le plus souvent par mammographie (microcalcifications) ; traitement : chirurgie ± radiothérapie ; hormonothérapie (tamoxifène) en prévention de la récidive ipsilatérale et controlatérale ; classification Van Nuys pour guider l'indication de la radiothérapie |
| Cancer du sein inflammatoire | 1 à 5 % des cancers du sein | Forme clinique agressive définie par un érythème, une chaleur et un œdème cutané en peau d'orange occupant > 1/3 du sein, avec emboles tumoraux lymphatiques dermiques ; d'emblée stade IIIB ou IV ; chimiothérapie néoadjuvante obligatoire avant toute chirurgie ; pronostic réservé ; ne pas confondre avec une mastite infectieuse |
| Maladie de Paget du mamelon | < 5 % des cancers du sein | Infiltration du mamelon et de l'aréole par des cellules de Paget ; associée dans 80 à 95 % des cas à un CCIS ou un carcinome infiltrant sous-jacent ; se présente comme un eczéma du mamelon résistant aux traitements locaux ; biopsie indispensable pour confirmation histologique |
Risk factors
- Germline mutations BRCA1 : risque cumulatif à vie de 70 à 80 % (contre 12 % dans la population générale) ; et de BRCA2 : risque de 45 à 70 % ; test génétique indiqué chez toutes les patientes avec cancer du sein triple négatif diagnostiqué avant 60 ans, antécédents familiaux évocateurs (cancer du sein avant 50 ans, cancer bilatéral, cancer du sein chez un homme, cancer ovarien associé) ou ascendance ashkénaze ; implications thérapeutiques directes (olaparib adjuvant, risque ovarien associé)
- Autres mutations à risque élevé ou modéré : PALB2 (risque à vie 35–58 %), CHEK2 (risque doublé), ATM (risque modéré), CDH1 (cancer lobulaire héréditaire) ; panel multigènes recommandé en cas de forte histoire familiale même si BRCA négatif
- Histoire familiale de cancer du sein sans mutation identifiée : risque relatif de 2 à 4 fois supérieur si une parente au premier degré est atteinte avant 50 ans ; consultation en oncogénétique recommandée pour évaluation du risque personnalisé
- Densité mammaire élevée (catégories C et D à la mammographie) : réduit la sensibilité de la mammographie et constitue un facteur de risque indépendant — risque 4 à 6 fois supérieur pour les seins extrêmement denses (catégorie D) par rapport aux seins adipeux ; l'échographie mammaire de complément est recommandée chez les femmes à densité élevée
- Facteurs hormonaux et reproductifs : ménarche précoce (< 12 ans), ménopause tardive (> 55 ans), nulliparité ou première grossesse après 35 ans, absence d'allaitement, traitement hormonal de la ménopause combiné (œstrogènes + progestatifs) prolongé ; contraceptifs oraux (risque légèrement augmenté, redevient basal 5–10 ans après l'arrêt)
- Antécédents personnels de cancer du sein ou de lésions à risque : hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique (risque multiplié par 4) ; carcinome lobulaire in situ (CLIS) — risque multiplié par 8–10 ; antécédent de CCIS traité
- Facteurs de mode de vie : obésité post-ménopausique (excès d'œstrogènes produits par le tissu adipeux), consommation d'alcool (risque augmenté de 7–10 % par verre/jour), sédentarité ; facteurs protecteurs : activité physique régulière (réduction du risque de 20–40 %), allaitement prolongé, poids sain après la ménopause
- Irradiation thoracique antérieure (ex. lymphome de Hodgkin traité par radiothérapie médiastinale avant 30 ans) : risque cumulatif à vie très élevé justifiant une surveillance par IRM annuelle dès l'âge de 25 ans ou 8 ans après la radiothérapie
Symptoms
Le cancer du sein est fréquemment asymptomatique à un stade précoce et découvert lors d'un dépistage mammographique. Lorsque des signes cliniques apparaissent, ils peuvent inclure :
- Masse ou nodule palpable dans le sein ou l'aisselle : symptôme de présentation le plus fréquent ; une masse dure, irrégulière, non douloureuse et peu mobile est plus suspecte qu'une masse régulière et douloureuse ; toute masse mammaire persistante chez une femme adulte justifie une évaluation médicale et une imagerie, quelle que soit son âge
- Modification de la peau du sein : rétraction cutanée, fossette, peau d'orange (aspect en relief lié à l'obstruction lymphatique dermique), érythème ou chaleur localisée — ce dernier tableau étant évocateur d'un cancer inflammatoire et requérant une évaluation urgente
- Modification du mamelon : rétraction ou invagination récente du mamelon (signe de rétraction profonde), écoulement mamelonnaire unipore spontané (surtout si sanglant ou séreux, unilatéral, persistant), eczéma du mamelon résistant aux traitements locaux (évoquer la maladie de Paget)
- Modification du contour ou de la taille du sein : asymétrie récente ou augmentation unilatérale progressive du volume mammaire
- Adénopathie axillaire, sus-claviculaire ou cervicale palpable : ganglion dur, non douloureux, fixé — peut constituer la première manifestation clinique d'un cancer dont la tumeur primitive est infraclinique
- Douleurs osseuses localisées, toux persistante, dyspnée ou symptômes neurologiques : manifestations de métastases à distance (os, poumons, foie, cerveau) dans les formes avancées — le cancer du sein métastatique peut se révéler parfois par ces symptômes sans masse mammaire préalablement détectée
ℹ️
Au Québec, le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) offre une mammographie de dépistage biennale gratuite aux femmes de 50 à 74 ans. Pour les femmes à risque élevé (mutation BRCA, antécédents de radiothérapie thoracique, risque à vie ≥ 25 % calculé par modèles validés), les guidelines canadiennes recommandent une IRM mammaire annuelle en complément de la mammographie, à commencer à l'âge de 30 ans ou 8 ans après la radiothérapie. La mammographie de dépistage réduit la mortalité par cancer du sein de 15 à 20 % dans les études randomisées, et jusqu'à 40 % dans les études observationnelles de programmes organisés.
Diagnosis and extension
- Mammographie bilatérale : examen de première intention pour toute anomalie mammaire palpable ou de dépistage ; classification ACR BI-RADS de 0 (incomplet) à 6 (malignité prouvée) ; sensibilité limitée pour les seins denses — nécessité d'une échographie de complément
- Échographie mammaire bilatérale et axillaire : complément indispensable de la mammographie pour les seins denses, les femmes jeunes (< 40 ans) et le bilan ganglionnaire axillaire ; caractérise les lésions solides suspectes (hypoéchogénicité, bords spiculés, ombre acoustique postérieure, plus haute que large) ; guide la biopsie percutanée
- IRM mammaire bilatérale : indiquée pour le bilan d'extension préopératoire local des carcinomes lobulaires infiltrants, le bilan des cancers occultes avec adénopathie axillaire, la surveillance des femmes BRCA-mutées et le suivi post-traitement conservateur ; ne remplace pas la mammographie en dépistage populationnel en raison d'un taux élevé de faux positifs
- Biopsie percutanée guidée par imagerie : microbiopsie au trocart (core biopsy) ou macrobiopsie assistée par aspiration (MABA/VAB) guidée par échographie ou stéréotaxie ; fournit le diagnostic histologique, le grade SBR, les récepteurs hormonaux (RE, RP), le statut HER2 et le Ki-67 — données indispensables pour le choix thérapeutique
- Bilan d'extension systémique : scanner thoraco-abdomino-pelvien + scintigraphie osseuse (ou TEP-TDM au 18F-FDG) pour les tumeurs T3-T4, N2-N3 ou cliniquement métastatiques ; non systématique pour les stades I-II asymptomatiques où le risque de métastases est faible
- Tests génomiques tumoraux : Oncotype DX (score de récidive 0–100), MammaPrint (faible/élevé risque), Prosigna (PAM50) — indiqués pour les tumeurs RH+, HER2−, N0 ou N1 (1–3 ganglions) pour quantifier le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante et éviter une surchimiothérapie dans les tumeurs à faible risque génomique ; remboursés dans certaines provinces canadiennes
- Test génétique germinal BRCA1/2 et panel multigènes : indiqué selon les critères cliniques (voir facteurs de risque) ; résultat conditionne les décisions thérapeutiques (olaparib adjuvant, salpingo-ovariectomie prophylactique, mastectomie controlatérale prophylactique) et le conseil génétique familial
Stadification TNM/AJCC (8e édition, 2018)
| Stade AJCC | Definition | Survival to 5 years |
|---|---|---|
| Stage 0 | Carcinome in situ (CCIS ou CLIS) — non invasif | > 99 % |
| Stage I | IA : tumeur ≤ 2 cm, N0 ; IB : tumeur ≤ 2 cm avec micrométastases ganglionnaires (0,2–2 mm) | 99 à 100 % |
| Stage II | IIA : tumeur ≤ 2 cm avec N1 ou tumeur 2–5 cm N0 ; IIB : tumeur 2–5 cm avec N1 ou tumeur > 5 cm N0 | 86 à 93 % |
| Stage III | IIIA : tumeur > 5 cm avec N1-2 ou tout T avec N2 ; IIIB : envahissement cutané ou paroi thoracique (T4) ; IIIC : N3 quelle que soit la tumeur | 50 à 70 % |
| Stage IV | Métastases à distance (os, poumons, foie, cerveau, ganglions extra-régionaux) — M1 | 28 à 29 % (médiane de survie : 3–5 ans avec thérapies modernes) |
Treatment
- Chirurgie conservatrice (tumorectomie/quadrantectomie) : traitement chirurgical de référence pour les tumeurs ≤ 3–4 cm avec un rapport tumeur/sein favorable ; exérèse de la tumeur avec marges saines (≥ 2 mm pour le CCIS, absence d'encre sur la tumeur pour les carcinomes infiltrants selon les consensus actuels) ; associée obligatoirement à la radiothérapie adjuvante ; résultats en survie globale équivalents à la mastectomie pour les stades I-II
- Mastectomie totale : indiquée pour les tumeurs multifocales ou multicentriques, les tumeurs volumineuses relativement au volume mammaire, les contre-indications à la radiothérapie, les patientes BRCA-mutées souhaitant une chirurgie radicale prophylactique bilatérale, ou le refus de la radiothérapie ; mastectomie avec conservation de l'étui cutané ± conservation du mamelon-aréole (NSM) pour les reconstructions immédiates
- Ganglion sentinelle et curage axillaire : la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a remplacé le curage axillaire systématique pour les tumeurs cliniquement N0 — si le ganglion sentinelle est négatif, le curage est évité ; curage axillaire complet maintenu si envahissement massif des ganglions sentinelles (> 2 ganglions macrométastatiques) ou si N+ clinique confirmé avant chirurgie
- Chimiothérapie néoadjuvante : administrée avant la chirurgie pour réduire la taille tumorale (conversion vers chirurgie conservatrice), évaluer la chimiosensibilité in vivo et éradiquer les micrométastases précocement ; standard pour les tumeurs HER2+, TNBC et les stades III localement avancés ; une réponse histologique complète (ypT0/is ypN0) après traitement néoadjuvant est un facteur pronostique majeur
- Radiothérapie adjuvante : indiquée après chirurgie conservatrice pour toutes les patientes (réduction du risque de récidive locale de 50–60 %) ; après mastectomie pour les tumeurs T3-T4 ou N+ ≥ 4 ganglions, ou N1-3 à risque élevé selon les critères de consensus ; radiothérapie hypofractionnée (15–16 séances) validée et désormais standard ; irradiation ganglionnaire régionale (axillaire, sus-claviculaire, mammaire interne) pour les N+ à haut risque
- Hormonothérapie adjuvante (tumeurs RH+) : tamoxifène pendant 5 à 10 ans chez les femmes préménopausées (réduction du risque de récidive de 40 % et de décès de 30 %) ; inhibiteurs de l'aromatase (létrozole, anastrozole, exémestane) chez les femmes ménopausées — supérieurs au tamoxifène en termes de réduction de la récidive ; suppression ovarienne + inhibiteur de l'aromatase pour les préménopausées à haut risque (SOFT/TEXT) ; inhibiteurs des CDK 4/6 (abémaciclib — MonarchE) en adjuvant pour les N+ à haut risque Ki-67 élevé
- Thérapies anti-HER2 : trastuzumab (Herceptin®) adjuvant pendant 1 an — standard depuis 2005, réduction de la récidive de 50 % ; pertuzumab (Perjeta®) + trastuzumab en néoadjuvant et adjuvant pour les N+ à haut risque ; T-DM1 (trastuzumab emtansine — Kadcyla®) si résidu tumoral après chimiothérapie néoadjuvante ; trastuzumab déruxtécan (Enhertu®) en métastatique — révolution thérapeutique avec des taux de réponse de 60 % même pour les tumeurs HER2-faibles (IHC 1+ ou 2+/FISH−)
- Immunothérapie : pembrolizumab (anti-PD-1 — Keytruda®) + chimiothérapie néoadjuvante puis en adjuvant pour les TNBC de stade II-III (essai KEYNOTE-522) — amélioration significative de la réponse complète pathologique et de la survie sans événement ; sacituzumab govitécan (Trodelvy®) en deuxième ligne pour les TNBC métastatiques
- Inhibiteurs de PARP : olaparib (Lynparza®) et talazopanib (Talzenna®) — en adjuvant pour les cancers du sein HER2− avec mutation BRCA germinale à haut risque (OlympiA) ; en métastatique pour les TNBC et Luminal B mutés BRCA
Prévention en contexte de risque génétique élevé (BRCA)
- Mastectomie bilatérale prophylactique (MBP) : réduit le risque de cancer du sein de 90 à 95 % chez les porteuses de mutation BRCA1/2 ; option discutée en consultation d'oncogénétique en tenant compte de l'âge, du risque calculé, du projet parental, de l'impact psychologique et des préférences de la patiente ; reconstruction immédiate possible
- Salpingo-ovariectomie bilatérale de réduction du risque (SOBRR) : réduit également le risque de cancer du sein de 50 % chez les porteuses BRCA1 si réalisée avant la ménopause naturelle (avant 40–45 ans) ; recommandée après accomplissement du projet parental ; discussion des implications de la ménopause chirurgicale précoce
- Chimioprévention : tamoxifène 20 mg/jour pendant 5 ans pour les femmes à risque élevé préménopausées (réduction du risque de 40–50 %) ; raloxifène ou inhibiteurs de l'aromatase pour les femmes ménopausées à risque élevé ; peu utilisée en pratique clinique courante en raison des effets secondaires et de la perception du rapport bénéfice/risque
- Surveillance intensifiée chez les femmes à risque élevé : IRM mammaire annuelle + mammographie annuelle à partir de 30 ans (ou 8 ans avant l'âge au diagnostic du cas index familial) ; échographie mammaire semestrielle dans certains centres ; examen clinique semestriel par un médecin expérimenté
Signs requiring immediate medical evaluation
Toute femme (ou tout homme) présentant une masse mammaire ou axillaire palpable d'apparition récente, une modification cutanée du sein (rétraction, peau d'orange, érythème diffus), une rétraction ou un écoulement mamelonnaire spontané, ou la découverte d'une anomalie à la mammographie ou à l'échographie doit être évaluée rapidement par un médecin avec réalisation d'une imagerie mammaire complète. Ces signes sont d'autant plus urgents chez une femme avec des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, une densité mammaire élevée ou une mutation BRCA connue. Le cancer du sein inflammatoire (sein rouge, chaud, induré en peau d'orange) constitue une urgence oncologique qui ne doit pas être traité comme une mastite sans confirmation diagnostique.
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Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le diagnostic et le traitement du cancer du sein nécessitent une prise en charge spécialisée en oncologie mammaire dans un centre hospitalier universitaire ou une équipe multidisciplinaire spécialisée disposant des expertises en chirurgie sénologique, oncologie médicale, radiothérapie et génétique médicale.
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