Rhumatologie – Vascularites systémiques à ANCA
Syndrome de Churg-Strauss (GEPA)
Le syndrome de Churg-Strauss — désigné depuis 2012 sous son nom nosologique moderne de granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) — est une vascularite systémique nécrosante des petits et moyens vaisseaux, caractérisée par l'association d'un asthme sévère, d'une hyperéosinophilie sanguine et tissulaire marquée, et d'une inflammation granulomateuse touchant de multiples organes. Il s'agit d'une maladie rare, avec une incidence estimée à 1 à 3 cas par million d'habitants par an dans les pays occidentaux, touchant préférentiellement l'adulte entre 40 et 60 ans sans prédominance nette de sexe. Décrite pour la première fois en 1951 par les pathologistes Jacob Churg et Lotte Strauss sur la base de l'examen anatomopathologique de patients décédés d'une vascularite systémique associée à un asthme sévère, la maladie se distingue des deux autres grandes vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) — la granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener) et la polyangéite microscopique — par sa composante éosinophilique dominante et son association quasi constante à l'asthme, deux éléments qui lui confèrent une physiopathologie et un spectre clinique uniques. La GEPA évolue classiquement en trois phases successives : une phase prodromique de plusieurs années caractérisée par un asthme d'apparition tardive et une rhinosinusite chronique ; une phase éosinophilique avec hyperéosinophilie sanguine et infiltration éosinophilique de multiples organes (poumons, tube digestif) ; et une phase vasculitique systémique avec atteinte d'organes nobles — cœur, nerfs périphériques, reins, peau — potentiellement fatale si elle n'est pas rapidement traitée. La survie à 5 ans dépasse 80 % avec les traitements modernes, bien que les rechutes soient fréquentes et que les complications cardiaques demeurent la principale cause de décès.
Physiopathologie et rôle des éosinophiles et des ANCA
La GEPA résulte d'un dérèglement complexe de l'immunité impliquant plusieurs acteurs cellulaires et humoraux dont l'interaction est encore incomplètement élucidée :
- Les éosinophiles sont les cellules centrales de la maladie : leur prolifération massive (hyperéosinophilie sanguine souvent supérieure à 1 500/mm³) est principalement pilotée par l'interleukine-5 (IL-5), cytokine produite par les lymphocytes Th2 activés et les cellules lymphoïdes innées de groupe 2 (ILC2) ; l'éosinophile activé libère des protéines hautement cytotoxiques (protéine basique majeure, protéine cationique éosinophilique, peroxydase éosinophilique) qui endommagent directement l'endothélium vasculaire, le myocarde, l'endonèvre et les muqueuses
- Le profil immunologique Th2 prédominant explique l'asthme, la rhinite allergique, la polypse nasale et les IgE élevées caractéristiques de la phase prodromique ; dans la phase vasculitique, le basculement vers un profil Th1 et Th17 avec production de granulomes nécrosants et de TNF-α serait responsable de la vascularite proprement dite
- Les ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) de type p-ANCA/anti-MPO (myéloperoxydase) sont présents dans seulement 30 à 40 % des patients atteints de GEPA, contrairement aux 90 % observés dans la polyangéite microscopique ; leur présence définit un sous-phénotype clinique distinct avec davantage d'atteinte rénale, de mononévrite multiplex et de manifestations vascularitiques franches, et moins d'atteinte cardiaque que les patients ANCA-négatifs
- Les patients ANCA-négatifs présentent davantage d'infiltrats pulmonaires éosinophiliques, de cardiomyopathie éosinophilique et d'hyperéosinophilie plus marquée, suggérant que la GEPA pourrait regrouper deux sous-entités physiopathologiques partiellement distinctes, l'une à médiation ANCA et l'autre à médiation éosinophilique pure
- Des facteurs déclenchants ont été évoqués : expositions à des antigènes environnementaux (aéroallergènes, agents infectieux), médicaments (certains leucotriènes antagonistes, clozapine, gemfibrozil), bien que la causalité soit difficile à établir et le lien avec les antagonistes des leucotriènes probablement lié au démasquage de la maladie lors de la réduction des corticoïdes inhalés plutôt qu'à un effet propre
Présentation clinique par phases et par organes
La GEPA suit une évolution caractéristique en trois phases, bien que cette progression ne soit pas universelle et que les phases puissent se chevaucher :
| Phase | Durée moyenne | Clinical manifestations |
|---|---|---|
| Phase prodromique | 3 à 10 ans avant la phase vasculitique | Asthme d'apparition tardive (après 30 ans dans la majorité des cas), souvent sévère, corticodépendant, rebelle aux traitements habituels et aggravé avant la phase vasculitique ; rhinite allergique persistante et rhinosinusite chronique avec polypse nasosinusienne (présente dans 70 à 80 % des cas) ; parfois otite chronique séromuqueuse |
| Phase éosinophilique | Mois à années | Hyperéosinophilie sanguine marquée (souvent > 1 500/mm³ et parfois > 10 000/mm³) ; pneumopathies éosinophiliques à infiltrats pulmonaires labiles et migrateurs ; gastroentérite éosinophilique (douleurs abdominales, diarrhée) ; parfois splénomégalie ; fièvre, amaigrissement, asthénie profonde |
| Phase vasculitique systémique | Aiguë à subaiguë | Mononévrite multiplex (atteinte neurologique la plus fréquente : 65 à 75 % des cas) ; manifestations cutanées (purpura vasculitique, nodules sous-cutanés) ; atteinte cardiaque (cardiomyopathie éosinophilique, péricardite, myocardite) ; atteinte rénale (glomérulonéphrite, souvent moins sévère que dans les autres vascularites ANCA) ; manifestations digestives (ischémie mésentérique, perforation) |
Atteintes organiques détaillées
La GEPA peut toucher virtuellement tous les organes lors de la phase vasculitique. La connaissance de chaque atteinte oriente l'évaluation diagnostique et le suivi :
| Organe atteint | Frequency | Manifestations et particularités |
|---|---|---|
| Poumons | 95 à 100 % | Asthme (présent par définition) ; infiltrats pulmonaires éosinophiliques labiles et migrateurs en verre dépoli ou condensations à la TDM thoracique ; épanchement pleural éosinophilique possible ; les infiltrats disparaissent spontanément et récidivent en d'autres sites (aspect « migratoire » caractéristique) |
| Voies aériennes supérieures et sinus | 70 à 80 % | Rhinosinusite chronique avec polypose nasosinusienne (aspect « en verre dépoli » des sinus au scanner) ; rhinorrhée chronique ; parfois otite moyenne séromuqueuse ; l'atteinte nasale destructrice avec perforation septale est rare dans la GEPA contrairement à la granulomatose avec polyangéite |
| Système nerveux périphérique | 65 à 75 % | Mononévrite multiplex (atteinte asymétrique de plusieurs nerfs périphériques distincts de façon séquentielle ou simultanée) : déficit moteur et sensitif d'un membre avec un début brutal évocateur ; nerf fibulaire commun (pied tombant), nerf radial, nerf médian, nerf cubital les plus souvent touchés ; douleurs neuropathiques intenses possibles ; atteinte des nerfs crâniens rare |
| Heart | 15 à 25 % | Principale cause de mortalité ; cardiomyopathie éosinophilique restrictive ou dilatée par fibrose endomyocardique (syndrome de Loeffler) ; myocardite aiguë éosinophilique (urgence thérapeutique) ; péricardite éosinophilique ; troubles du rythme et de la conduction ; insuffisance cardiaque ; les patients ANCA-négatifs sont davantage exposés à l'atteinte cardiaque que les patients ANCA-positifs |
| Skin | 40 à 50 % | Purpura vasculitique palpable aux membres inférieurs (vascularite des petits vaisseaux cutanés) ; nodules sous-cutanés du cuir chevelu et des membres (granulomes cutanés éosinophiliques) ; lésions urticariennes ou érythémateuses ; livedo racemosa |
| Kidneys | 20 à 30 % | Glomérulonéphrite extracapillaire (avec croissants) analogue aux autres vascularites ANCA, mais généralement moins sévère ; hématurie microscopique, protéinurie, élévation de la créatinine ; l'atteinte rénale est plus fréquente chez les patients ANCA-positifs ; rarement évolutive vers l'insuffisance rénale terminale comparée à la polyangéite microscopique |
| Digestive tract | 30 à 50 % | Gastroentérite éosinophilique (douleurs abdominales, diarrhée, parfois saignements digestifs) ; colite éosinophilique ; ischémie mésentérique et perforation intestinale dans les formes sévères (atteinte vasculitique des artères mésentériques) ; la perforation intestinale est une urgence chirurgicale grave |
ℹ️
L'atteinte cardiaque de la GEPA est le principal déterminant du pronostic vital et constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Une myocardite éosinophilique aiguë peut provoquer une insuffisance cardiaque aiguë, des troubles du rythme ventriculaire graves ou un arrêt cardiaque en l'absence de traitement. Tout patient avec une GEPA confirmée ou suspectée doit bénéficier d'une évaluation cardiaque systématique incluant un ECG, une échocardiographie et une mesure des troponines et du BNP, même en l'absence de symptômes cardiaques. L'IRM cardiaque est l'examen de référence pour détecter la myocardite et la fibrose endomyocardique débutantes.
Diagnostic criteria
Le diagnostic de GEPA repose sur l'association de critères cliniques, biologiques et histologiques. Les critères de classification de l'ACR/EULAR 2022 sont les plus récemment validés :
- Critère d'entrée requis : présence d'une vascularite des petits vaisseaux confirmée histologiquement ou d'un tableau clinique compatible avec une vascularite des petits ou moyens vaisseaux, en l'absence d'autre diagnostic expliquant mieux la présentation
- Critères positifs additionnels (score ≥ 6 requis pour la classification) : asthme obstructif (+3) ; eosinophiles > 1 × 10⁹/L (+5) ; polypose nasosinusienne (+3) ; infiltrats pulmonaires labiles ou migrateurs sur imagerie (+2) ; mononévrite multiplex (+1) ; biopsie montrant une infiltration éosinophilique extravasculaire (+2) ; p-ANCA ou anti-MPO positifs (−3 : critère négatif, réduisant le score)
- Critères de l'ACR 1990 (anciens mais toujours utilisés en pratique courante) : présence d'au moins 4 des 6 critères suivants — asthme, hyperéosinophilie > 10 %, mono- ou polyneuropathie, infiltrats pulmonaires migrateurs, anomalie des sinus paranasaux, biopsie montrant des éosinophiles extravasculaires — avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 99 %
- Biopsie tissulaire (peau, muscle, nerf, poumon ou rein) : recherche de la triade histologique classique — vascularite nécrosante des petits et moyens vaisseaux, infiltration éosinophilique tissulaire extravasculaire, et granulomes extravasculaires — rarement réunie au complet dans une seule biopsie ; les deux premiers éléments suffisent dans un contexte clinique compatible
- Dosage des ANCA (immunofluorescence et ELISA anti-MPO et anti-PR3) : p-ANCA/anti-MPO présents dans 30 à 40 % des cas ; leur absence ne doit pas faire exclure le diagnostic
Bilan biologique et paraclinique initial
Le bilan initial d'une GEPA suspectée est guidé par la recherche des atteintes organiques et le diagnostic différentiel :
- NFS avec formule : numération des éosinophiles (hyperéosinophilie souvent > 1 500/mm³ en phase active, parfois normalisée sous corticoïdes si déjà traité pour l'asthme) ; élévation des polynucléaires neutrophiles en cas de surinfection
- Marqueurs inflammatoires : CRP, VS, fibrinogène ; habituellement élevés en phase vasculitique active
- ANCA par immunofluorescence et ELISA anti-MPO et anti-PR3 : positifs dans 30 à 40 % des cas (p-ANCA/anti-MPO principalement) ; les c-ANCA/anti-PR3 sont rares dans la GEPA et orientent plutôt vers une granulomatose avec polyangéite
- Bilan rénal : créatinine, DFG, ionogramme, bandelette urinaire et sédiment urinaire (recherche d'hématurie microscopique et de cylindres hématiques évoquant une glomérulonéphrite) ; protéinurie des 24 heures si protéinurie détectée
- Bilan cardiaque : ECG (troubles du rythme, anomalies de la repolarisation), troponine ultra-sensible (myocardite), BNP/NT-proBNP (dysfonction ventriculaire), échocardiographie transthoracique (FEVG, épanchement péricardique, anomalies de cinétique segmentaire) et IRM cardiaque avec gadolinium (rehaussement tardif évoquant une fibrose ou une myocardite)
- TDM thoracique haute résolution : évalue les infiltrats pulmonaires, l'aspect des sinus (opacification, polypose), les adénopathies médiastinales
- IgE totales (souvent élevées, reflet du terrain atopique) ; bilan allergologique si indiqué
- EMG (électromyogramme) : cartographie des atteintes neurales périphériques en cas de signes de mononévrite multiplex ; confirme l'atteinte axonale asymétrique évocatrice de vascularite des nerfs
- Biopsie orientée par la clinique : biopsie cutanée d'une lésion purpurique (accessible, rentable), biopsie neuromusculaire (nerf sural + muscle gastrocnémien), biopsie rénale si atteinte rénale confirmée
Differential diagnosis
Plusieurs maladies peuvent mimer une GEPA ou lui être associées et doivent être systématiquement envisagées :
| Affection | Éléments permettant la distinction |
|---|---|
| Granulomatose avec polyangéite (GPA, ancienne maladie de Wegener) | ANCA c-ANCA/anti-PR3 positifs dans 90 % des cas ; atteinte nasale destructrice (perforation septale, ensellure nasale) ; pas d'asthme ni d'hyperéosinophilie ; atteinte rénale plus sévère ; pas de composante éosinophilique |
| Polyangéite microscopique (PAM) | p-ANCA/anti-MPO positifs dans 70 % des cas ; atteinte rénale prédominante sévère ; pas d'asthme ni d'éosinophilie ; pas de granulomes histologiques ; hémorragie alvéolaire fréquente |
| Syndrome hyperéosinophilique idiopathique (SHE) | Hyperéosinophilie ≥ 1 500/mm³ persistant plus de 6 mois avec atteinte d'organes liée aux éosinophiles ; absence d'asthme, de vascularite histologique et d'ANCA ; formes myéloprolifératives (mutation FIP1L1-PDGFRα) sensibles à l'imatinib ; distinction parfois difficile |
| Pneumopathie éosinophilique chronique (PEC) | Infiltrats pulmonaires périphériques éosinophiliques sans atteinte systémique vasculitique ni neuropathie ; répond très bien aux corticoïdes ; pas de vascularite histologique ; peut précéder l'évolution vers une GEPA dans certains cas |
| Parasitoses systémiques (toxocarose, ascaridiose, bilharziose) | Hyperéosinophilie liée à une infestation parasitaire ; recherche de parasites dans les selles, sérologies parasitaires ; pas de vascularite systémique ni d'ANCA ; contexte de voyage ou d'exposition |
| Lymphome de Hodgkin ou lymphome T avec éosinophilie réactionnelle | Adénopathies, signes B (fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement) ; biopsie ganglionnaire diagnostique ; PET-scan ; l'éosinophilie est réactionnelle à la sécrétion d'IL-5 par les cellules de Reed-Sternberg |
Score de Five Factor Score (FFS) et stratification pronostique
Le Five Factor Score (FFS), développé spécifiquement pour les vascularites systémiques nécrosantes dont la GEPA, évalue la sévérité et guide l'intensité du traitement initial :
- Un point est attribué pour chacun des facteurs de mauvais pronostic suivants : créatinine sérique supérieure à 150 µmol/L (insuffisance rénale) ; protéinurie supérieure à 1 g/24 heures ; cardiomyopathie sévère (insuffisance cardiaque clinique ou FEVG abaissée) ; atteinte gastro-intestinale sévère (ischémie, perforation, hémorragie) ; absence de manifestations ORL (paradoxalement associée à un moins bon pronostic dans la GEPA)
- FFS = 0 : bon pronostic ; traitement par corticoïdes seuls discutable selon les manifestations cliniques ; mortalité à 5 ans inférieure à 10 %
- FFS ≥ 1 : indication à l'ajout d'un immunosuppresseur (cyclophosphamide ou mépolizumab) aux corticoïdes pour l'induction de la rémission ; mortalité à 5 ans de 15 à 25 % sans traitement immunosuppresseur adéquat
Treatment options
Le traitement de la GEPA vise à induire une rémission complète aussi rapidement que possible, puis à maintenir cette rémission avec une toxicité minimale à long terme :
| Treatment | Terms | Phase et indications |
|---|---|---|
| Corticoïdes systémiques (prednisone / méthylprednisolone) | Bolus intraveineux de méthylprednisolone (500 à 1000 mg/jour × 3 jours) pour les formes sévères, puis prednisone orale à 1 mg/kg/jour (max 60 à 80 mg/j) avec décroissance progressive sur 12 à 18 mois selon la réponse | Traitement de base de toutes les formes ; induisent une rémission dans 80 à 90 % des cas ; insuffisants seuls pour maintenir la rémission à long terme dans la majorité des patients ; la décroissance trop rapide est la principale cause de rechute |
| Cyclophosphamide | Perfusions intraveineuses cycliques (0,6 g/m² toutes les 3 semaines × 6 cycles) ou administration orale continue (2 mg/kg/jour) ; protocolisé avec mesna pour prévenir la cystite hémorragique ; surveillance hématologique régulière | Induction de la rémission dans les formes sévères (FFS ≥ 1, atteinte cardiaque ou rénale, neuropathie sévère invalidante) ; traitement de référence historique pour les formes engageant le pronostic vital ; effets indésirables significatifs (infertilité, infections, risque de cancer vésical) limitant son utilisation au long cours |
| Azathioprine / Méthotrexate | Azathioprine : 2 à 3 mg/kg/jour par voie orale après test TPMT ; méthotrexate : 15 à 25 mg/semaine avec acide folique | Traitement d'entretien de la rémission après induction par cyclophosphamide ou corticoïdes seuls ; durée minimale recommandée de 18 à 24 mois après obtention de la rémission complète |
| Mépolizumab (anticorps anti-IL-5) | 300 mg en injection sous-cutanée toutes les 4 semaines | Approuvé par Santé Canada pour la GEPA en 2022 (essai MIRRA) ; indiqué pour la GEPA récidivante ou réfractaire chez les patients dépendants des corticoïdes ; réduit les rechutes de 50 à 60 % et permet une épargne corticoïde significative ; particulièrement efficace chez les patients ANCA-négatifs avec hyperéosinophilie marquée ; traitement d'avenir pour l'entretien chez les patients ne tolérant pas les immunosuppresseurs conventionnels |
| Rituximab (anticorps anti-CD20) | 375 mg/m² × 4 perfusions hebdomadaires ou 1000 mg × 2 à 2 semaines d'intervalle ; protocoles d'entretien toutes les 6 mois | Alternative au cyclophosphamide pour l'induction chez les patients ANCA-positifs ; données moins robustes que pour la GPA et la PAM ; indiqué en cas de rechute sous traitement conventionnel ou de contre-indication au cyclophosphamide ; efficace sur les manifestations vasculitiques ANCA-médiées |
| Dupilumab (anti-IL-4Rα) / Benralizumab (anti-IL-5Rα) | Injections sous-cutanées selon les protocoles spécifiques | Options thérapeutiques émergentes en cours d'évaluation dans des essais cliniques pour la GEPA ; le dupilumab, déjà approuvé pour l'asthme sévère éosinophilique et la polypase nasosinusienne, présente une efficacité préliminaire prometteuse dans la GEPA ; cas rapportés d'aggravation paradoxale sous dupilumab nécessitant une surveillance attentive |
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Le mépolizumab, anticorps monoclonal anti-IL-5, représente une avancée thérapeutique majeure pour la GEPA. Approuvé sur la base de l'essai MIRRA (2017), il a permis pour la première fois d'obtenir une épargne corticoïde significative et une réduction des rechutes dans une maladie jusque-là tributaire d'une corticothérapie prolongée et de ses complications. Son mécanisme ciblant directement l'IL-5 — cytokine clé de la prolifération et de l'activation des éosinophiles — en fait un traitement particulièrement pertinent dans la GEPA où les éosinophiles jouent un rôle pathogénique central. Au Québec, son remboursement pour la GEPA est sujet aux critères d'admissibilité de la RAMQ.
Signes nécessitant une évaluation spécialisée urgente
Tout asthmatique adulte présentant une aggravation inexpliquée de son asthme associée à l'apparition d'une hyperéosinophilie sanguine marquée (éosinophiles > 1 500/mm³), d'une neuropathie périphérique asymétrique (déficit moteur ou sensitif d'un membre), d'un purpura cutané, d'une atteinte rénale (hématurie microscopique, protéinurie) ou de douleurs abdominales sévères doit être évalué en urgence dans un centre spécialisé en rhumatologie ou en médecine interne pour éliminer une GEPA. L'atteinte cardiaque de la GEPA — myocardite éosinophilique, troubles du rythme, insuffisance cardiaque aiguë — peut survenir de façon abrupte et constitue une urgence cardiologique pouvant engager le pronostic vital en quelques heures sans traitement immunosuppresseur intensif immédiat.
Pour toute suspicion de vascularite systémique, d'hyperéosinophilie inexpliquée ou de symptômes multi-organiques chez un patient asthmatique, une consultation à Clinique Omicron permet une évaluation médicale initiale structurée et une orientation urgente vers les ressources spécialisées disponibles au Québec. Pour prendre rendez-vous dans l'un de nos points de service ou en télémédecine, visitez cliniqueomicron.ca.
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Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le syndrome de Churg-Strauss (GEPA) est une maladie rare nécessitant une prise en charge spécialisée ; consultez un médecin pour tout symptôme évocateur ou décision thérapeutique.
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