Rheumatology & Internal Medicine
Rheumatic coxitis
La coxite rhumatismale désigne une arthrite inflammatoire de la hanche — articulation coxo-fémorale — survenant dans le cadre d'une maladie rhumatismale inflammatoire ou auto-immune systémique, par opposition aux coxopathies mécaniques (coxarthrose primitive, dysplasie), infectieuses (coxite septique) ou métaboliques (chondrocalcinose, goutte). La hanche, articulation portante profonde enveloppée d'une capsule articulaire résistante, est moins fréquemment touchée que les petites articulations dans la majorité des rhumatismes inflammatoires chroniques — mais son atteinte revêt une importance clinique particulière car elle compromet directement la marche, l'autonomie et la qualité de vie, et peut évoluer, en l'absence de traitement adapté, vers une destruction articulaire rapide et irréversible nécessitant une arthroplastie totale de hanche (prothèse totale de hanche — PTH). La spondylarthrite ankylosante et les spondylarthropathies constituent la première cause de coxite rhumatismale chez l'adulte jeune, avec une atteinte coxo-fémorale observée dans 25 à 50 % des cas au cours de l'évolution — souvent bilatérale, rapidement destructrice et de mauvais pronostic fonctionnel. La polyarthrite rhumatoïde (PR), le lupus érythémateux systémique (LES), l'arthrite psoriasique, les arthrites réactionnelles et l'arthrite idiopathique juvénile (AIJ) peuvent également se compliquer d'une coxite. L'enjeu diagnostique de la coxite rhumatismale est double : distinguer precocement une arthrite inflammatoire d'une coxarthrose débutante ou d'une coxite septique (urgence chirurgicale), et identifier la maladie systémique sous-jacente pour initier un traitement de fond adapté limitant la destruction articulaire. L'IRM de hanche, avec sa capacité à détecter les synovites précoces, les érosions cartilagineuses et les enthésites avant toute anomalie radiographique, est l'examen de référence pour le diagnostic précoce et le suivi des coxites rhumatismales.
Maladies rhumatismales responsables de coxite
| Illness | Fréquence de l'atteinte coxale | Caractéristiques spécifiques |
|---|---|---|
| Spondylarthrite ankylosante (SA) et spondylarthropathies (SpA) | 25–50 % au cours de l'évolution | Première cause de coxite rhumatismale — coxite souvent bilatérale et symétrique (40–60 % des cas) ; enthésite de la capsule coxale et synovite ; destruction cartilagineuse concentrique (pincement global de l'interligne) contrairement à la coxarthrose (pincement supéro-externe) ; association fréquente à une sacro-iliite et une atteinte rachidienne ; HLA-B27 positif dans 80–90 % ; marqueur de mauvais pronostic fonctionnel global de la SA ; réponse aux AINS et aux anti-TNF (adalimumab, étanercept, certolizumab, golimumab) et anti-IL-17A (sécukinumab, ixékizumab) |
| Polyarthrite rhumatoïde (PR) | 15–25 % des formes évoluées | Atteinte tardive de la hanche dans la PR — survient généralement après plusieurs années d'évolution ou dans les formes sévères non contrôlées ; synovite avec érosions périphériques et pincement concentrique ; os sous-chondral érodé ; contexte de polyarthrite distale (mains, poignets, pieds) prédominante ; FR et anti-CCP souvent positifs ; traitements de fond conventionnels (méthotrexate) et biologiques (anti-TNF, abatacept, rituximab, tocilizumab, baricitinib) |
| Arthrite psoriasique (ApSo) | 10-20 % | Atteinte oligoarticulaire asymétrique possible incluant la hanche ; formes axiales (sacro-iliite, spondylite) souvent associées ; lésions érosives et prolifératives (ostéophytes et érosions coexistent — aspect en « crayon dans un gobelet » aux petites articulations mais pincement moins typique à la hanche) ; psoriasis cutané ou unguéal souvent présent ; HLA-B27 dans 40–50 % des formes axiales |
| Systemic lupus erythematosus (SLE) | 5-15 % | Coxite lupique rare mais grave — synovite non érosive habituellement ; complication redoutée : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (nécrose avasculaire) par corticothérapie prolongée ou vascularite des vaisseaux capsulaires (syndrome des antiphospholipides) — survient chez 5–10 % des patients lupiques ; douleur de hanche chez un patient lupique doit toujours faire rechercher une nécrose avasculaire par IRM en urgence |
| Arthrite idiopathique juvénile (AIJ) | Variable selon le sous-type | Coxite fréquente dans les formes polyarticulaires FR+ et les formes à début systémique ; risque de destruction coxale rapide et de flessum irréductible de hanche dans l'AIJ non traitée ; PTH souvent nécessaire chez les adultes jeunes avec AIJ sévère ; enjeu de la croissance du cotyle et de la tête fémorale dans les formes pédiatriques précoces |
| Arthrites réactionnelles (anciennement syndrome de Reiter) | 10-15 % | Arthrite aseptique déclenchée par une infection à distance (entérobactéries — Salmonella, Yersinia, Shigella ; infections urogénitales — Chlamydia trachomatis) ; asymétrique, oligoarticulaire, touchant préférentiellement les grosses articulations des membres inférieurs ; triade classique (arthrite + urétrite + conjonctivite) ; HLA-B27 dans 60–80 % ; évolution habituellement résolutive en 3–6 mois mais formes chroniques dans 15–20 % |
| Rhumatisme psoriasique, arthrites entéropathiques (MICI) | Variable | Arthrites entéropathiques associées à la maladie de Crohn ou à la rectocolite hémorragique — atteinte axiale (sacro-iliite, spondylite) avec possible coxite ; parallélisme inconstant avec l'activité digestive pour les formes axiales ; anti-TNF efficaces sur les deux composantes |
Facteurs de risque et populations à risque
- Spondylarthrite ankylosante avec atteinte axiale sévère : la coxite est le principal marqueur de mauvais pronostic fonctionnel dans la SA — les patients avec atteinte coxale bilatérale précoce présentent une progression vers la fusion articulaire et l'ankylose bien plus rapide que les patients sans atteinte coxale
- Maladie inflammatoire active non contrôlée : toute maladie rhumatismale avec persistance d'une activité inflammatoire élevée (VS et CRP élevées, synovite clinique persistante) — l'inflammation chronique non traitée accélère la destruction cartilagineuse et osseuse ; l'initiation précoce d'un traitement de fond est la principale mesure de protection articulaire
- Corticothérapie systémique prolongée : facteur de risque majeur de nécrose avasculaire de la tête fémorale (ostéonécrose cortisonique) — complication fréquente chez les patients lupiques, les patients transplantés et les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques sous corticostéroïdes au long cours ; la dose cumulée et la durée du traitement conditionnent le risque
- HLA-B27 positif : marqueur génétique de prédisposition aux spondylarthropathies — en présence d'une douleur de hanche inflammatoire chez un sujet HLA-B27+, une spondylarthropathie doit être évoquée en premier lieu
- Sexe masculin et âge jeune dans la SA : la SA touche préférentiellement les hommes jeunes (pic d'incidence 20–30 ans) avec une atteinte coxale plus fréquente et plus sévère que chez la femme
Symptoms
- Douleur de hanche à caractère inflammatoire : douleur profonde de l'aine irradiant vers la face antérieure de la cuisse, le grand trochanter ou le genou ; caractère inflammatoire typique — douleur prédominant au repos et en deuxième moitié de nuit avec réveil nocturne, dérouillage matinal prolongé (> 30–60 minutes), amélioration par l'activité physique et par les AINS ; à distinguer de la douleur mécanique de la coxarthrose (aggravée à la marche, soulagée au repos, pas de dérouillage prolongé)
- Limitation progressive de la mobilité coxo-fémorale : réduction de la rotation interne (premier mouvement limité — signe précoce et sensible d'atteinte coxale), de la flexion, de l'abduction et de la rotation externe ; flessum de hanche (limitation de l'extension) dans les formes avancées — responsable d'une hyperlordose lombaire compensatrice et de troubles de la marche
- Boiterie d'esquive (antalgique) : claudication douloureuse avec réduction de la phase d'appui sur le côté atteint ; boiterie de Trendelenburg (insuffisance du moyen fessier) dans les atteintes sévères avec fonte musculaire
- Épanchement articulaire coxal : moins facilement détectable cliniquement qu'au genou en raison de la profondeur de l'articulation ; peut se manifester par une douleur à la palpation de l'aine et à la mobilisation passive ; détectable à l'échographie ou à l'IRM
- Signes systémiques et extra-articulaires selon la maladie causale : raideur matinale du rachis et douleur fessière alternante (SA) ; polyarthrite des petites articulations (PR) ; psoriasis cutané ou unguéal (ApSo) ; manifestations cutanéo-muqueuses, rénales, séreuses (lupus) ; uvéite antérieure aiguë (SA, ApSo) ; entérocolopathie (arthrites entéropathiques)
- Signe 4 de Patrick (FABER) positif : flexion, abduction et rotation externe de la hanche — douleur à l'aine reproduite par cette manœuvre lors d'une coxite ; utile pour l'évaluation clinique de routine mais peu spécifique
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Le caractère inflammatoire de la douleur de hanche est l'élément clé de l'orientation diagnostique : douleur prédominant la nuit, dérouillage matinal prolongé et amélioration à l'activité orientent vers une coxite rhumatismale, tandis qu'une douleur mécanique aggravée à la marche et soulagée au repos oriente vers une coxarthrose. Cependant, une coxite rhumatismale évoluée peut prendre un caractère mixte en raison des lésions cartilagineuses secondaires — l'IRM est alors indispensable pour distinguer les deux composantes.
Diagnosis
- Bilan biologique inflammatoire et immunologique : NFS (polynucléose neutrophile, anémie inflammatoire), VS, CRP, fibrinogène (syndrome inflammatoire) ; facteur rhumatoïde (FR) et anticorps anti-peptides citrullinés cycliques (anti-CCP) — PR ; AAN, anti-ADN natifs, complément C3/C4, ANCA — lupus et vascularites ; HLA-B27 — spondylarthropathies ; ponction articulaire si épanchement accessible (analyse cytologique du liquide : > 2 000 GB/mm³ à prédominance lymphocytaire ou polynucléaire selon la maladie — à distinguer d'une arthrite septique : > 50 000–100 000 GB/mm³)
- Radiographie standard du bassin et des hanches (face et Lauenstein) : évaluation de l'interligne articulaire coxo-fémoral (pincement concentrique évocateur de coxite inflammatoire vs pincement supéro-externe de la coxarthrose), des érosions osseuses sous-chondrales, des ostéophytes, de la sacro-iliite (rétrécissement et irrégularité des articulations sacro-iliaques — stades 0 à IV de New York), des calcifications périarticulaires ; normal dans les formes débutantes
- IRM du bassin et des hanches avec injection de gadolinium : examen de référence pour la détection précoce des coxites — visualise la synovite (prise de contraste de la synoviale épaissie), l'épanchement articulaire, l'œdème osseux sous-chondral (bone marrow edema — signal inflammatoire actif), les érosions cartilagineuses et osseuses précoces, la sacro-iliite active (œdème osseux des berges sacro-iliaques) et l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (hypersignal T2 en bande sous-chondrale — signe précoce) ; indispensable avant toute modification thérapeutique majeure
- Échographie de hanche : détection d'un épanchement articulaire coxal (sensible pour les épanchements même modestes), épaississement synovial, bursites trochantériennes associées ; guidage des infiltrations intra-articulaires coxales (profondeur de l'articulation rendant le guidage morphologique indispensable) ; moins performante que l'IRM pour l'évaluation osseuse et cartilagineuse
- Scanner du bassin et des hanches : évaluation des lésions osseuses structurales (érosions, géodes, scléroses) et de la sacro-iliite (stades précoces) ; utile avant une PTH pour la planification chirurgicale ; irradiant — réservé aux situations où l'IRM est contre-indiquée
- Scintigraphie osseuse et TEP-TDM au FDG : utiles pour le bilan d'extension d'une maladie inflammatoire systémique ou la recherche d'une infection de prothèse ; hyperfixation des articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales actives
Treatment
- Traitement de la maladie causale — pierre angulaire : l'objectif principal est le contrôle de l'activité inflammatoire systémique pour prévenir la destruction articulaire coxale ; mesure en traitement à l'objectif (treat-to-target) — rémission ou faible activité de la maladie selon les critères ASDAS (SA) ou DAS28 (PR) ; retard thérapeutique = destruction articulaire irréversible
- AINS à pleine dose : traitement symptomatique de première intention dans les spondylarthropathies — efficaces sur la douleur, la raideur et possiblement sur la progression structurale (effet anti-ostéoprolifératif discuté dans la SA) ; naproxène, diclofénac, indométacine ; prise continue recommandée dans la SA active (supérieure à la prise à la demande) ; protection gastrique (IPP) si facteurs de risque digestifs
- Traitements de fond conventionnels (csDMARDs) : méthotrexate — efficace dans la PR (réduction de l'atteinte coxale avec le contrôle global de la maladie) ; sulfasalazine — efficace dans les formes périphériques de spondylarthropathies ; hydroxychloroquine — lupus ; méthotrexate et azathioprine peu efficaces sur les formes axiales pures de SA
- Biothérapies et thérapies ciblées : anti-TNF-α (adalimumab, étanercept, infliximab, certolizumab, golimumab) — traitement de référence des SA sévères et des PR réfractaires aux csDMARDs ; anti-IL-17A (sécukinumab, ixékizumab) — SA avec atteinte coxale, notamment en cas d'échec ou contre-indication aux anti-TNF ; anti-IL-23 (risankizumab, guselkumab) — arthrite psoriasique ; abatacept, rituximab, tocilizumab — PR selon profil ; inhibiteurs de JAK (baricitinib, upadacitinib, tofacitinib) — PR et SA réfractaires
- Infiltration intra-articulaire coxale de corticostéroïdes sous guidage échographique ou scopique : traitement symptomatique à visée locale — soulagement rapide de la douleur et de l'épanchement ; bénéfice à court terme (4–12 semaines) bien démontré ; à ne pas répéter trop fréquemment (risque d'aggravation cartilagineuse à long terme, risque infectieux) ; 1 à 3 infiltrations par site par an maximum ; corticostéroïde retard (acétonide de triamcinolone, méthylprednisolone) + anesthésique local
- Kinésithérapie et rééducation fonctionnelle : maintien des amplitudes articulaires coxales (prévention du flessum de hanche et de l'ankylose dans la SA) — étirements doux des fléchisseurs et des adducteurs de hanche ; renforcement du moyen fessier et des muscles péri-articulaires coxaux ; balnéothérapie (exercices en piscine d'eau chaude) — particulièrement bénéfique dans les coxites douloureuses car décharge articulaire en milieu aquatique ; activité physique régulière adaptée
- Arthroplastie totale de hanche (PTH) : indiquée en cas de destruction articulaire sévère avec handicap fonctionnel majeur résistant aux traitements médicaux — survie fonctionnelle de 15–20 ans dans les séries récentes ; résultats fonctionnels généralement bons dans les coxites rhumatismales ; risque de complication infectieuse plus élevé que dans la coxarthrose primitive en raison de l'immunosuppression ; arrêt des biothérapies dans la période péri-opératoire selon les recommandations de la SFR/EULAR
Signs requiring urgent medical assessment
Toute douleur de hanche aiguë fébrile chez un patient sous immunosuppresseurs ou biothérapies impose d'éliminer en urgence une arthrite septique de hanche — diagnostic différentiel critique car urgence chirurgicale (lavage articulaire) avec pronostic fonctionnel engagé en l'absence de traitement immédiat. La ponction articulaire coxale diagnostique avec analyse cytologique et bactériologique du liquide synovial est l'examen de référence. De même, une douleur de hanche aiguë chez un patient lupique sous corticostéroïdes doit conduire à une IRM en urgence pour éliminer une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale débutante — dont le traitement précoce (décompression chirurgicale) peut éviter l'effondrement de la tête et la nécessité d'une PTH.
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Les médecins de Clinique Omicron évaluent les douleurs de hanche à caractère inflammatoire, prescrivent le bilan biologique et l'imagerie appropriés (radiographie, IRM du bassin, bilan immunologique), initient l'analgésie et orientent vers les rhumatologues et chirurgiens orthopédistes selon le diagnostic et la sévérité. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine pour l'ensemble de la province. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le diagnostic d'une coxite rhumatismale nécessite une évaluation rhumatologique spécialisée pour identifier la maladie systémique sous-jacente et initier un traitement de fond adapté.
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