Gynécologie-obstétrique & Infectiologie & Médecine de famille
Endométrite | Clinique Omicron Québec
L'endométrite est une inflammation infectieuse de l'endomètre — la muqueuse interne tapissant la cavité utérine — causée par une invasion bactérienne ascendante à partir du vagin et du col utérin. On distingue deux formes cliniques aux contextes et aux implications très différents. L'endométrite aiguë survient principalement dans un contexte obstétrical (post-partum — complication la plus fréquente de l'accouchement par voie vaginale ou par césarienne) ou après une procédure gynécologique instrumentale (avortement spontané ou provoqué, curetage, hystéroscopie, pose de DIU, biopsie endométriale, hystérosalpingographie) — elle se manifeste par une fièvre, des douleurs pelviennes, des lochies purulentes et une sensibilité utérine à la palpation. L'endométrite chronique, moins connue mais cliniquement significative, est une inflammation persistante de faible intensité de l'endomètre, caractérisée histologiquement par la présence de plasmocytes dans le stroma endométrial — ces cellules sont absentes de l'endomètre normal. Elle est souvent asymptomatique ou paucisymptomatique (saignements utérins anormaux, douleurs pelviennes chroniques modérées, leucorrhées) et constitue une cause sous-estimée d'infertilité inexpliquée, d'échecs répétés de fécondation in vitro (FIV) et de fausses couches à répétition. L'endométrite post-partum est la cause infectieuse maternelle la plus fréquente après l'accouchement, compliquant 1 à 3 % des accouchements par voie basse et 5 à 15 % des césariennes (jusqu'à 40 % des césariennes en urgence sans antibioprophylaxie). La physiopathologie repose sur la contamination de la cavité utérine — normalement stérile — par la flore polymicrobienne vaginale et cervicale lors de la rupture des membranes, de l'accouchement ou d'une intervention instrumentale, combinée à une réduction temporaire des défenses immunitaires locales facilitant la colonisation bactérienne de l'endomètre décidual ou cicatriciel.
Présentation clinique, microbiologie et facteurs de risque
- Endométrite aiguë post-partum — présentation clinique : fièvre ≥38,0 °C sur deux mesures espacées de 6h minimum (ou ≥38,5 °C sur une seule mesure) dans les 10 premiers jours du post-partum (hors 24 premières heures) ; douleurs pelviennes basses ou crampes utérines persistantes au-delà du premier jour ; utérus sous-involutif, mou, sensible à la palpation (douleur à la mobilisation utérine) ; lochies malodorantes, purulentes, brun verdâtre (lochies normales : sanguinolentes puis séreuses sans odeur fétide) ; céphalées, malaise général, frissons ; dans les formes sévères : tableau septique avec tachycardie, hypotension, altération de l'état général
- Microbiologie — polymicrobienne : endométrite post-partum : infection polymicrobienne dans 70–80 % des cas — flore mixte aérobie-anaérobie ; principaux agents : streptocoques du groupe B (Streptococcus agalactiae) + streptocoques du groupe A (S. pyogenes — formes sévères, choc septique) + Escherichia coli + entérocoques (Enterococcus faecalis) + anaérobies (Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides fragilis) + Staphylococcus aureus + Gardnerella vaginalis + Ureaplasma urealyticum / Mycoplasma hominis (fréquents mais pathogénicité discutée) ; infections sexuellement transmissibles (IST) : Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae — surtout chez la femme jeune avec vaginose bactérienne ; endométrite chronique : Chlamydia trachomatis (10–15 %) + Enterococcus faecalis (30–40 %) + streptocoques + bacilles Gram négatif + Mycoplasma + Ureaplasma
- Risk factors: césarienne (risque × 5 à 25 vs accouchement vaginal) ; rupture prématurée des membranes prolongée (>18h — risque × 3) ; travail prolongé (>12h) ; examens vaginaux répétés pendant le travail ; vaginose bactérienne préexistante ; IST non traitée (Chlamydia, gonorrhée) ; anémie prépartum ; bas statut socioéconomique + malnutrition ; diabète gestationnel ; manœuvres obstétricales (version par manœuvres internes, forceps, ventouse) ; rétention placentaire ou de membranes ; colonisation à streptocoque du groupe B non traitée ; amniocentèse ou procédures invasives prénatales
- Endométrite chronique — présentation et diagnostic : souvent asymptomatique ou paucisymptomatique : saignements utérins anormaux (ménorragies, spotting intermenstruel) + leucorrhées ± légères douleurs pelviennes + dyspareunie modérée ; prévalence dans la population générale : 2 à 15 % ; prévalence chez les femmes avec infertilité inexpliquée : 14 à 30 % ; prévalence chez les femmes avec échecs répétés de FIV (≥2 échecs) : 30 à 60 % ; diagnostic histologique (biopsie endométriale en phase proliférative ou sécrétoire tardive) : plasmocytes CD138+ dans le stroma endométrial (>1 plasmocyte par champ × 400 — critère diagnostique) ; hystéroscopie : aspect en « fraise » de l'endomètre (hyperémie pétéchiale, micro-polypes, stroma œdémateux) — sensibilité 56–93 % spécificité 93–99 % ; profil microbiologique par biopsie endométriale avec culture spécifique (Chlamydia + Mycoplasma + Ureaplasma + bactériologie standard)
Treatment
| Treatment | Mécanisme, modalités et schémas | Efficiency, duration, and precautions |
|---|---|---|
| Antibiothérapie IV — endométrite aiguë post-partum Hospitalisation — traitement IV jusqu'à apyrexie 48h |
Schéma de référence (SOGC 2018 — Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) : gentamicine 5 mg/kg IV × 1/j (dose unique journalière) + clindamycine 900 mg IV × 3/j — couverture large aérobies Gram négatif (gentamicine) + anaérobies et streptocoques (clindamycine) — taux de guérison 90–95 % ; alternative si allergie : ampicilline-sulbactam 3 g IV × 4/j OU pipéracilline-tazobactam 3,375 g IV × 4/j ; ajout d'ampicilline 2 g IV × 4/j au schéma gentamicine-clindamycine si : entérocoque suspecté (résistance intrinsèque à la gentamicine-clindamycine) OU absence de réponse après 48–72h OU bactériémie à Gram positif à l'hémoculture ; vancomycine en remplacement si allergie pénicilline sévère ou SARM suspecté ; relais oral possible dès 48–72h d'apyrexie : amoxicilline-clavulanate 875/125 mg × 3/j × 7 à 10 jours (si tolérance orale rétablie et absence de complications) | La durée du traitement IV est guidée par la réponse clinique — poursuivre jusqu'à 48h d'apyrexie + régression des signes locaux (sensibilité utérine + lochies) ; la réponse clinique est attendue dans les 48 à 72h dans la majorité des cas — l'absence d'amélioration après 72h d'antibiothérapie adéquate doit faire rechercher une complication (abcès pelvien, thrombophlébite septique pelvienne, rétention placentaire résiduelle, résistance bactérienne) → TDM ou échographie pelvienne ; thrombophlébite septique pelvienne (TSP) : complication rare mais grave — fièvre persistante ≥5 jours sous antibiotiques sans autre cause identifiée — diagnostic par TDM angiographique — traitement : anticoagulation thérapeutique (héparine) + antibiotiques IV × 7–10 jours → défervescence confirme le diagnostic (test thérapeutique ex-juvantibus) ; l'antibiothérapie prophylactique per-opératoire (céfazoline 2 g IV en dose unique avant l'incision de peau) réduit le risque d'endométrite post-césarienne de 50–70 % — recommandée systématiquement (SOGC, ACOG) |
| Antibiothérapie orale — endométrite légère ou ambulatoire Formes légères post-procédure ou post-avortement |
Endométrite légère post-avortement ou post-curetage (sans signes de sepsis) : doxycycline 100 mg × 2/j per os × 14 jours ± métronidazole 500 mg × 2/j × 14 jours (couverture anaérobies + Chlamydia + mycoplasmes) ; endométrite associée à une IST (Chlamydia ou gonorrhée) — traitement selon les lignes directrices canadiennes sur les IST (CATIE/ASPC) : ceftriaxone 500 mg IM dose unique (gonorrhée) + doxycycline 100 mg × 2/j × 7 jours (Chlamydia) ± métronidazole 500 mg × 2/j × 14 jours (vaginose bactérienne associée) ; notification et traitement du/des partenaires sexuels obligatoire si IST confirmée ; maladie inflammatoire pelvienne (MIP) associée (salpingite + endométrite) : traitement ambulatoire si forme légère à modérée — céfoxitine 2 g IM dose unique + probénécide 1 g per os + doxycycline 100 mg × 2/j × 14 jours ± métronidazole (CDC 2021) | Les formes légères d'endométrite post-avortement ou post-procédure peuvent être traitées en ambulatoire si : apyrexie ou fièvre légère (<38,5 °C) + absence de signes de sepsis + absence de masse pelvienne (abcès) + tolérance orale correcte + compliance au traitement assurée ; critères d'hospitalisation : fièvre ≥38,5 °C + douleurs pelviennes sévères + impossibilité de prise orale + suspicion d'abcès tubo-ovarien (ATO) + immunodépression + grossesse + absence de réponse après 72h de traitement oral ; suivi ambulatoire à 72h obligatoire pour évaluer la réponse au traitement — si absence d'amélioration → hospitalisation + bilan d'imagerie (échographie pelvienne ± TDM) ; en cas d'IST : dépistage VIH + VHB + syphilis + notification ASPC (déclaration obligatoire pour gonorrhée et Chlamydia au Québec) |
| Traitement de l'endométrite chronique Antibiothérapie ciblée — enjeu fertilité |
Traitement antibiotique empirique en l'absence d'identification microbiologique précise : doxycycline 100 mg × 2/j per os × 14 à 21 jours (couverture Chlamydia + Mycoplasma + Ureaplasma + streptocoques + entérocoques sensibles) — protocole le plus utilisé en pratique clinique ; ciprofloxacine 500 mg × 2/j + métronidazole 500 mg × 3/j × 14 jours : alternative — couverture Gram négatif + anaérobies ; amoxicilline-clavulanate 875/125 mg × 3/j × 14 jours : alternative si entérocoque suspecté (entérocoques résistants à la doxycycline dans 30–40 % des cas) ; contrôle histologique post-traitement (biopsie endométriale) : recommandé à 4 à 6 semaines après la fin du traitement pour confirmer la résolution (disparition des plasmocytes CD138+) — taux de guérison histologique : 70–80 % après un premier cycle d'antibiotiques ; 2e cycle de traitement si persistance histologique (25–30 % des cas) | Intérêt du traitement de l'endométrite chronique dans la FIV : méta-analyse Cicinelli 2018 (J Reprod Immunol) — traitement de l'endométrite chronique avant transfert embryonnaire → amélioration significative du taux de grossesse clinique (68 % vs 32 % — NNT ≈ 3) + réduction du taux de fausse couche précoce ; recommandation ESHRE 2023 : dépistage de l'endométrite chronique par biopsie endométriale recommandé avant FIV chez les femmes avec ≥2 échecs d'implantation ou ≥2 fausses couches précoces inexpliquées ; le traitement de l'endométrite chronique améliore également les résultats des cycles de transfert d'embryons congelés (TEC) ; surveillance : contrôle histologique recommandé après traitement avant transfert embryonnaire — ne pas transférer sur un endomètre avec endométrite chronique active (réceptivité endométriale altérée) |
| Rétention placentaire associée — curetage utérin Évacuation des débris — si rétention confirmée |
Rétention de débris trophoblastiques ou placentaires (placenta accreta partiel, rétention membranes) : cause fréquente d'entretien de l'endométrite — à évoquer si : utérus sous-involutif + saignements post-partum persistants + lochies abondantes + absence de réponse aux antibiotiques après 48–72h ; diagnostic : échographie pelvienne (présence de contenu hétérogène hyperéchogène dans la cavité utérine + épaisseur endométriale >10 mm à J7 post-partum) ; traitement : curetage utérin doux (ou aspiration utérine — préféré au curetage tranchant — risque de synéchies réduit) sous couverture antibiotique IV — idéalement après 24 à 48h d'antibiothérapie pour stabiliser l'infection avant le geste chirurgical (sauf rétention hémorragique urgente) ; syntocinon (ocytocine) IV en complément pour favoriser la contraction utérine et réduire le saignement per-procédure | Ne jamais réaliser un curetage utérin en urgence sans antibiothérapie préalable si l'état hémodynamique le permet — le geste sur un utérus infecté sans couverture antibiotique adéquate risque de provoquer une bactériémie + choc septique ; le curetage peut être réalisé en ambulatoire si la rétention est minime et la patiente stable — hospitalisation recommandée si : fièvre + anémie + instabilité hémodynamique ou rétention importante ; hystéroscopie opératoire : alternative au curetage pour les rétentions localisées ou les synéchies intra-utérines développées après un premier curetage (syndrome d'Asherman) — permet une ablation sous contrôle visuel direct avec préservation maximale de l'endomètre sain |
| Prévention — antibioprophylaxie et mesures générales Réduction du risque post-césarienne et post-procédure |
Antibioprophylaxie per-opératoire (césarienne) : céfazoline 2 g IV (3 g si poids >120 kg) en dose unique 30 à 60 min avant l'incision de peau — réduit le risque d'endométrite post-césarienne de 50 à 70 % (Cochrane Smaill 2014) — recommandée systématiquement avant toute césarienne (élective ou urgente) — SOGC 2018 ; nettoyage vaginal à la chlorhexidine ou à la bétadine (povidone iodée) avant la cesarienne : réduction additionnelle du risque d'endométrite de 40–45 % (Haas 2020 Cochrane) ; antibioprophylaxie avant pose de DIU : non recommandée en routine pour les patientes à faible risque (CDC 2016) — à considérer si ATCD de maladie inflammatoire pelvienne ou si IST non dépistée ; dépistage et traitement du streptocoque du groupe B (SGB) à 35–37 semaines de grossesse + antibiothérapie intrapartum si SGB positif : réduit les endométrites à SGB post-partum et la septicémie néonatale ; dépistage et traitement de la vaginose bactérienne avant procédure gynécologique invasive (métronidazole 500 mg × 2/j × 7j) | La prévention est la stratégie la plus efficace — l'antibioprophylaxie per-opératoire systématique a permis de réduire l'incidence de l'endométrite post-césarienne de 15 à 5 % dans les pays où elle est systématiquement appliquée ; la préparation vaginale à la bétadine avant césarienne est une intervention simple, peu coûteuse et largement sous-utilisée dont l'efficacité est bien démontrée ; au Québec, l'antibioprophylaxie obstétricale est recommandée par la SOGC et le MSSS — vérifier qu'elle est appliquée systématiquement dans tous les établissements (audit qualité) ; dépistage des IST en début de grossesse (1er trimestre) : Chlamydia + gonorrhée + syphilis + VIH recommandé chez toutes les femmes enceintes — traitement précoce réduit le risque d'endométrite post-partum |
ℹ️
Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) — continuum de l'endométrite : l'endométrite aiguë peut s'étendre aux trompes (salpingite), aux ovaires (oophorite), au péritoine pelvien (péritonite pelvienne) et former un abcès tubo-ovarien (ATO) — constituant le spectre de la maladie inflammatoire pelvienne (MIP). La MIP est une urgence gynécologique pouvant entraîner des séquelles définitives : infertilité tubaire (risque cumulatif de 10–20 % après un premier épisode, 40–50 % après trois épisodes), grossesse extra-utérine (risque × 6), douleur pelvienne chronique. Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont les agents les plus fréquents chez la femme de moins de 25 ans sexuellement active. Tout tableau d'endométrite fébrile avec douleurs pelviennes et signes d'irritation péritonéale doit faire évoquer une MIP et entraîner une prise en charge agressive (hospitalisation + antibiothérapie IV + échographie ± TDM).
Urgence — Sepsis post-partum et choc septique
Dial 911 immédiatement si une femme en post-partum ou après une procédure gynécologique présente : fièvre >39 °C + frissons intenses + tachycardie >120 bpm + hypotension → sepsis sévère ou choc septique d'origine utérine — urgence vitale — réanimation liquidienne IV + antibiotiques à large spectre (pipéracilline-tazobactam + gentamicine) sans délai.
Streptocoque du groupe A (S. pyogenes) peut provoquer un choc septique fulminant post-partum en quelques heures — mortalité élevée sans antibiothérapie immédiate — toute fièvre >38,5 °C dans les 24 premières heures post-partum avec état général altéré → urgence absolue.
Fièvre persistante >5 jours sous antibiotiques adéquats → TDM pelvien urgent pour éliminer un abcès pelvien ou une thrombophlébite septique pelvienne.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron assurent le suivi post-partum précoce, le dépistage et la prise en charge des infections génitales basses (vaginose bactérienne, IST), le bilan des douleurs pelviennes chroniques et des saignements utérins anormaux évocateurs d'endométrite chronique, et coordonnent avec les équipes d'obstétrique et de médecine de la reproduction pour les patientes en projet de grossesse ou en parcours FIV. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Toute fièvre post-partum ou douleur pelvienne fébrile nécessite une évaluation médicale urgente pour exclure une infection utérine ou pelvienne.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.