Urologie & Infectiologie & Médecine de famille
Épididymite
L'épididymite est une inflammation de l'épididyme — la structure tubulaire en forme de virgule accolée à la face postérieure du testicule, responsable de la maturation et du stockage des spermatozoïdes — causée le plus souvent par une infection bactérienne ascendante à partir de l'urètre ou de la prostate. Lorsque l'infection s'étend au testicule adjacent, on parle d'épididymo-orchite, forme plus sévère associée à un risque plus élevé de complications (abcès scrotal, atrophie testiculaire, infertilité). L'épididymite est la cause la plus fréquente de douleur scrotale aiguë chez l'adulte de plus de 35 ans, représentant environ 600 000 consultations médicales par an en Amérique du Nord. Sa physiopathologie repose sur la progression rétrograde de microorganismes depuis l'urètre → canal déférent → épididyme, facilitée par la toux, l'effort physique ou l'augmentation de la pression intra-abdominale qui génèrent un reflux urinaire rétrograde dans les canaux éjaculateurs. L'étiologie varie selon l'âge et le profil du patient : chez les hommes de moins de 35 ans sexuellement actifs, les infections sexuellement transmissibles (IST) — notamment Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae — dominent ; chez les hommes de plus de 35 ans ou présentant des anomalies anatomiques des voies urinaires, des entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas) prédominent, souvent dans le contexte d'une prostatite chronique ou d'une obstruction sous-vésicale. L'épididymite est déclarée MADO (maladie à déclaration obligatoire) au Québec lorsqu'elle est d'origine gonorrhéique ou à Chlamydia, nécessitant le dépistage et le traitement des partenaires sexuels.
Clinical presentation, etiologies and differential diagnosis
- Clinical Presentation: douleur scrotale unilatérale d'installation progressive sur plusieurs heures à plusieurs jours (contrairement à la torsion testiculaire — installation brutale en quelques minutes) ; douleur sourde, lancinante, souvent irradiant vers l'aine ou le bas-ventre ; gonflement et induration progressive de l'épididyme (palpable en postérieur et supérieur du testicule — forme de virgule) puis du testicule si orchite associée ; érythème et chaleur cutanée scrotale ; signe de Prehn positif (atténuation de la douleur lors de la surélévation du scrotum — élève l'épididyme — soulagement mécanique de la tension) — présent dans l'épididymite, absent dans la torsion testiculaire ; fièvre (38–39 °C) — surtout dans les formes avec orchite ou abcès ; signes urinaires associés fréquents (dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, urétrite — écoulement urétral purulent ou mucoïde) ; dans les formes à IST : possible absence de fièvre + début plus insidieux
- Étiologies selon l'âge et le profil : homme <35 ans sexuellement actif (IST — cause principale) : Chlamydia trachomatis (35–50 % des épididymites <35 ans) + Neisseria gonorrhoeae (10–30 %) ; homme >35 ans ou anomalie anatomique (entérobactéries — cause principale) : Escherichia coli (50–80 % des épididymites >35 ans) + Klebsiella pneumoniae + Proteus mirabilis + Pseudomonas aeruginosa (manœuvres urologiques récentes ou sonde urinaire) + Enterococcus faecalis ; homme pratiquant des rapports anaux insertifs (tout âge) : E. coli + Haemophilus influenzae + entérobactéries même si <35 ans ; causes rares : Mycobacterium tuberculosis (épididymite tuberculeuse — aspect en « chapelet de perles » de l'épididyme — bilan tuberculose) + Brucella (exposition animaux d'élevage ou lait non pasteurisé) + Mycoplasma genitalium (IST émergente) ; épididymite non infectieuse : amiodarone (accumulation dans l'épididyme — dose-dépendante — sans signe infectieux — traitement symptomatique) ; traumatisme ; vasculite (maladie de Behçet)
- Diagnostic workup : examen clinique soigneux (palpation comparative des deux épididymes et testicules, transillumination) ; ECBU (bandelette + culture) : leucocyturie + bactériurie dans les épididymites à entérobactéries — souvent normal dans les IST à Chlamydia ; prélèvement urétral ou 1er jet urinaire pour TAAN (test d'amplification des acides nucléiques — PCR) : Chlamydia trachomatis + Neisseria gonorrhoeae — examen de référence (sensibilité >95 %, spécificité >99 %) — systématique chez tout homme <35 ans + chez tout homme >35 ans avec facteurs de risque d'IST ; NFS + CRP + VS : syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée, hyperleucocytose) — guides sévérité ; échographie scrotale Doppler couleur : examen de référence — confirme l'épididymite (épididyme hypertrophié + hyperéchogène + hypervascularisé au Doppler) — élimine la torsion testiculaire (flux absent au Doppler) — détecte un abcès scrotal (lésion liquidienne complexe)
- Diagnostic différentiel critique — torsion testiculaire : douleur scrotale brutale <6h + nausées/vomissements + adolescent + absence de fièvre + testicule ascensionné et horizontal (réflexe crémastérien aboli) → torsion testiculaire jusqu'à preuve du contraire → chirurgie exploratrice en urgence <6h (viabilité testiculaire 100 % si détorsion <6h, 50 % à 12h, 10 % à 24h) — ne pas retarder la chirurgie pour réaliser une échographie si la présentation est typique de torsion ; autres diagnostics différentiels : hernie inguinale étranglée + hydrocèle + varicocèle + kyste épididymaire + tumeur testiculaire (douleur moins aiguë, masse dure non douloureuse + bêta-HCG + AFP élevés)
Treatment
| Treatment | Schéma, mécanisme et modalités | Duration, effectiveness, and precautions |
|---|---|---|
| Antibiothérapie — épididymite à IST (<35 ans) Chlamydia + gonorrhée — traitement empirique immédiat |
Traitement empirique démarré sans attendre les résultats des TAAN (délai 24–72h) — selon les lignes directrices canadiennes sur les IST (ASPC/CATIE 2022) : ceftriaxone 500 mg IM dose unique (gonorrhée — N. gonorrhoeae) + doxycycline 100 mg per os × 2/j × 10 à 14 jours (Chlamydia — C. trachomatis + couverture Mycoplasma genitalium) ; si ceftriaxone non disponible ou allergie céphalosporines : ciprofloxacine 500 mg dose unique (gonorrhée — attention résistances croissantes — utiliser seulement si sensibilité confirmée par l'antibiogramme) ; si pratique de rapports anaux insertifs (couverture entérobactéries en plus des IST) : ceftriaxone 500 mg IM dose unique + levofloxacine 500 mg × 1/j × 10 jours (ou ofloxacine 300 mg × 2/j × 10 jours) ; traitement du/des partenaires sexuels des 60 derniers jours : obligatoire — orienter vers une clinique IST ou médecin traitant — même traitement que le patient si Chlamydia confirmé ; abstinence sexuelle ou condom jusqu'à la fin du traitement des deux partenaires et résolution des symptômes | Contrôle clinique à 3–5 jours : amélioration attendue en 48–72h (réduction de la douleur, de l'œdème, de la fièvre) — absence d'amélioration → rechercher résistance bactérienne (N. gonorrhoeae résistant aux céphalosporines — de plus en plus fréquent) + abcès scrotal + torsion méconnue + diagnostic alternatif ; contrôle TAAN de guérison (test of cure) : recommandé 3 à 4 semaines après la fin du traitement si gonorrhée confirmée (en raison des résistances) — pas nécessaire pour la Chlamydia si traitement complété ; déclaration obligatoire : gonorrhée et Chlamydia sont des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Québec → formulaire à la DSP régionale ; dépistage VIH + syphilis + VHB + VHC systématique lors du diagnostic d'une IST ; doxycycline contra-indiquée en grossesse (femme enceinte partenaire → azithromycine 1 g dose unique pour Chlamydia) |
| Antibiothérapie — épididymite à entérobactéries (>35 ans) E. coli et Gram négatif — fluoroquinolones ou TMP-SMX |
Traitement empirique de 1re ligne (ASPC/AUA guidelines) : lévofloxacine 500 mg per os × 1/j × 10 à 14 jours (excellente biodisponibilité orale, bonne pénétration dans l'épididyme et le tissu testiculaire, couverture E. coli + entérocoques + Pseudomonas) ; ofloxacine 300 mg per os × 2/j × 10 jours : alternative ; ciprofloxacine 500 mg × 2/j × 10–14 jours : alternative acceptable (couverture Gram négatif + Pseudomonas) mais spectre moins large sur les Gram positif ; TMP-SMX (triméthoprime-sulfaméthoxazole — Septra DS 1 comprimé × 2/j × 10–14 jours) : alternative si allergie fluoroquinolones ou résistance — efficacité réduite si résistance locale (>20 % de résistance à TMP-SMX dans certaines régions du Québec) ; adapter à l'antibiogramme de l'ECBU dès disponibilité ; épididymite sévère avec fièvre élevée + sepsis débutant → hospitalisation + fluoroquinolone ou céphalosporine de 3e génération IV (céftriaxone 1–2 g × 1/j) ± aminoside si Pseudomonas suspecté (post-instrumentation) | Durée du traitement : 10 à 14 jours minimum pour l'épididymite simple — 4 à 6 semaines si épididymo-orchite (orchite associée confirmée à l'échographie) pour assurer la stérilisation complète du tissu testiculaire et de l'épididyme ; les fluoroquinolones atteignent des concentrations tissulaires élevées dans le tractus génital masculin (ratio tissu/sérum de 2 à 10 pour la lévofloxacine) — elles représentent le traitement de choix de l'épididymite à entérobactéries ; contre-indications relatives des fluoroquinolones : âge <18 ans (risque théorique de chondrotoxicité) + antécédents de tendinopathie ou rupture tendineuse + myasthénie grave + allongement du QTc ; contrôle clinique à 72h + à la fin du traitement + ECBU de contrôle 4 semaines après la fin du traitement ; bilan urologique (échographie rénale et vésicale + débitmétrie ± cystoscopie) recommandé chez l'homme >35 ans après un premier épisode d'épididymite (rechercher une obstruction sous-vésicale — adénome prostatique, sténose urétrale) |
| Traitement symptomatique et mesures de soutien Soulagement de la douleur et prévention des complications |
Soutien scrotal (suspensoir ou sous-vêtement ajusté) : réduit la douleur par décharge mécanique de l'épididyme — recommandé en permanence pendant la phase aiguë (1 à 2 semaines) ; glaçage local : application de glace enveloppée dans un linge × 15–20 min × 3–4 fois/j — réduit l'œdème et la douleur locale — ne pas appliquer directement sur la peau ; repos au lit et limitation des efforts physiques : réduction du reflux urétro-déférentiel + diminution des douleurs mécaniques — limiter les activités physiques intenses pendant 1 à 2 semaines ; AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) : ibuprofène 400 mg × 3/j ou naproxène 500 mg × 2/j × 5 à 10 jours — réduction de l'inflammation locale et de la douleur — CI : IRC, ulcère gastroduodénal actif, insuffisance cardiaque, anticoagulants ; acétaminophène 500–1 000 mg × 3–4/j : adjuvant analgésique ou alternative si contre-indication aux AINS ; opioides faibles (codéine ou tramadol) : si douleur sévère résistante aux AINS — à utiliser ponctuellement sur courte durée | Le soutien scrotal est la mesure physique la plus efficace et la plus simple — systématiquement recommandée à tout patient dès le diagnostic ; les AINS seuls ne traitent pas l'infection mais améliorent significativement le confort et réduisent la réaction inflammatoire locale — contribuent à préserver la fertilité en limitant l'atteinte du parenchyme épididymaire et testiculaire ; le retour à l'activité sexuelle est possible dès la résolution des symptômes ET la fin du traitement antibiotique des deux partenaires (si IST) ; infiltration locale d'anesthésique (bloc du cordon spermatique — ropivacaïne ou bupivacaïne) : réservée aux douleurs sévères réfractaires en contexte hospitalier ou urologique — effet antalgique rapide en attendant l'action des antibiotiques |
| Épididymite chronique et récidivante Douleur scrotale persistante >6 semaines |
Définition : épididymite chronique = douleur scrotale ou épididymaire persistante ou récidivante >3 mois, avec ou sans signes infectieux actifs ; causes : épididymite aiguë insuffisamment traitée (sous-traitement antibiotique) + récidive sur facteur favorisant non corrigé (obstruction sous-vésicale — reflux urinaire chronique — anomalie anatomique) + douleur chronique séquellaire post-inflammatoire (sensibilisation centrale) + fibroses post-inflammatoires + épididymite tuberculeuse méconnue ; bilan : ECBU + TAAN Chlamydia/gonorrhée + bilan IST + échographie Doppler scrotale + bilan urologique (débitmétrie + PSA + toucher rectal si >50 ans) + IGRA/IDR si tuberculose suspectée ; traitement : antibiotiques prolongés (4 à 6 semaines) guidés par les cultures + correction du facteur favorisant urologique + AINS + physiothérapie périnéale si composante musculaire + tricycliques (amitriptyline 10–25 mg au coucher) si douleur chronique neuropathique prédominante | L'épididymite chronique résistante à l'antibiothérapie et au traitement conservateur peut nécessiter une épididymectomie (résection chirurgicale de l'épididyme) — procédure réservée aux formes invalidantes réfractaires — résultats variables (50–70 % de satisfaction à long terme — risque de lésion du canal déférent et impact sur la fertilité) ; épididymite tuberculeuse : diagnostic par biopsie épididymaire (granulomes caséeux + BAAR) ou cultures spécifiques Lowenstein — traitement antituberculeux standard × 6 mois (RIPE 2 mois + RI 4 mois) ; récidives fréquentes chez les hommes avec hyperplasie bénigne de prostate non traitée — l'alpha-blocage (tamsulosine 0,4 mg/j) réduit le reflux urinaire rétrograde → réduction des récidives d'épididymite chez ces patients (recommandation AUA 2024) |
| Abcès scrotal — complication grave Drainage chirurgical — urgence urologique |
L'abcès scrotal est une collection purulente intra-scrotale compliquant une épididymo-orchite non traitée ou insuffisamment traitée — plus fréquent chez les patients immunodéprimés (diabète, VIH, corticothérapie) + après manœuvres urologiques instrumentales ; signes cliniques : fluctuation palpable du scrotum + érythème cutané intense + fièvre élevée + douleur très sévère + état septique + absence de réponse aux antibiotiques oraux après 48–72h ; diagnostic confirmé par échographie scrotale Doppler (collection liquidienne complexe hyperéchogène ± niveaux liquidiens ± gaz) ; traitement : drainage chirurgical sous anesthésie générale (incision et drainage + lavage + mise à plat de l'abcès) + prélèvement bactériologique peropératoire + antibiothérapie IV à large spectre (pipéracilline-tazobactam + gentamicine ou vancomycine si SARM suspecté) ; orchidectomie : si testicule non viable (nécrose ischémique — couleur noire à l'exploration chirurgicale) ou gangrène de Fournier (extension à la région périnéale) | La gangrène de Fournier (fasciite nécrosante périnéo-scrotale) est la complication la plus grave et la plus redoutée — extension de l'infection épididymaire aux fascias du périnée et de la paroi abdominale — infection polymicrobienne synergique (aérobies + anaérobies) → nécrose fulminante → mortalité 20 à 45 % — chirurgie de débridement radical en urgence + antibiothérapie IV à très large spectre + oxygénothérapie hyperbare (si disponible) ; tout patient avec cellulite scrotale s'étendant rapidement au périnée + crépitations gazeuses à la palpation + altération de l'état général → chirurgie en urgence absolue — 911 ; la prévention de l'abcès scrotal repose sur le diagnostic précoce et le traitement antibiotique adéquat de l'épididymite aiguë |
ℹ️
Impact sur la fertilité masculine : l'épididymite bactérienne, particulièrement les formes récidivantes ou traitées tardivement, peut entraîner une obstruction épididymaire fibreuse responsable d'une azoospermie obstructive unilatérale ou bilatérale. Chlamydia trachomatis est l'agent le plus fréquemment impliqué dans les obstructions épididymaires post-infectieuses (cause d'infertilité masculine dans 5–10 % des azoospermies obstructives). Chez tout homme avec antécédents d'épididymite souhaitant une grossesse, un spermogramme de contrôle est recommandé 3 à 6 mois après l'épisode aigu. En cas d'azoospermie obstructive confirmée, une reconstruction micro-chirurgicale (épididymo-vasostomie) peut être proposée dans les centres spécialisés, avec un taux de succès de 30 à 70 % selon l'ancienneté de l'obstruction.
Urgence — Torsion testiculaire et abcès scrotal
Dial 911 or go immediately to the emergency room if : douleur scrotale brutale intense (installation en quelques minutes) chez un adolescent ou jeune adulte + nausées/vomissements + testicule ascensionné → torsion testiculaire jusqu'à preuve du contraire — chirurgie exploratrice dans les 6 heures — ne pas attendre l'échographie si la présentation est typique.
Scrotum très inflammatoire + crépitations gazeuses + altération de l'état général + extension périnéale → gangrène de Fournier — urgence chirurgicale absolue — mortalité élevée sans débridement immédiat.
Épididymite avec fièvre >39 °C + frissons + fluctuation scrotale → abcès scrotal → urgence urologique — drainage chirurgical requis.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent et traitent l'épididymite aiguë — examen clinique, ECBU, TAAN IST, prescription antibiotique adaptée, notification des partenaires et orientation vers l'urologie pour les formes compliquées ou récidivantes. Le dépistage des IST et le suivi post-traitement sont également assurés dans nos points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Toute douleur scrotale aiguë nécessite une évaluation médicale urgente pour éliminer une torsion testiculaire.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.