ORL & Médecine d'urgence & Médecine de famille
Epistaxis (nosebleed)
L'épistaxis désigne tout saignement prenant naissance dans les fosses nasales. C'est l'un des motifs de consultation ORL les plus fréquents — environ 60 % de la population générale présentera au moins un épisode d'épistaxis au cours de sa vie, et 6 % nécessiteront une prise en charge médicale. Deux pics d'incidence sont observés : l'enfant de 2 à 10 ans (muqueuse nasale fragile, rhinite allergique, grattage nasal fréquent) et l'adulte de plus de 50 ans (atrophie muqueuse, hypertension artérielle, prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants). La très grande majorité des épistaxis — environ 90 % — sont antérieures, prenant leur origine dans la tache vasculaire de Kisselbach (zone de Little), située sur la partie antéro-inférieure de la cloison nasale. Cette zone est richement vascularisée par l'anastomose de cinq artères (artère sphéno-palatine, artère ethmoïdale antérieure, artère palatine ascendante, artère labiale supérieure et artère palatine descendante) et est particulièrement vulnérable en raison de la finesse de la muqueuse à cet endroit. Les épistaxis postérieures, moins fréquentes (5 à 10 % des cas) mais plus sévères, proviennent des branches postérieures de l'artère sphéno-palatine ou de l'artère ethmoïdale postérieure — elles surviennent surtout chez les personnes âgées sous anticoagulants, saignent abondamment des deux narines, avec un écoulement pharyngé important, et sont difficiles à contrôler par simple compression manuelle. L'épistaxis est dans l'immense majorité des cas bénigne et auto-limitée ; la mortalité est exceptionnelle mais peut survenir dans les formes postérieures massives chez des patients fragiles sous anticoagulants ou présentant des troubles sévères de la coagulation.
Causes, facteurs favorisants et classification
- Causes locales (les plus fréquentes) : traumatisme nasal direct (grattage nasal — cause no 1 chez l'enfant — choc, fracture des os propres du nez) ; sécheresse nasale (air chauffé et sec en hiver — chauffage central — climatisation — prédominance hivernale des épistaxis en climat nordique comme au Québec) ; rhinite allergique ou infectieuse (inflammation muqueuse + friabilité vasculaire accrue) ; déviation de la cloison nasale (turbulences aériennes → dessiccation muqueuse localisée) ; corps étranger nasal (enfant — épistaxis unilatérale + odeur fétide → corps étranger jusqu'à preuve du contraire) ; usage de drogues par voie nasale (cocaïne — effets vasoconstricteurs puis ischémiques + perforations septales) ; pulvérisations nasales répétées (corticoïdes nasaux — topiques — si mal administrés vers la cloison plutôt que vers la paroi latérale)
- Causes systémiques et médicamenteuses : hypertension artérielle (HTA) : facteur favorisant les épistaxis abondantes et récidivantes — rôle controversé comme cause directe mais clairement associée à la sévérité et à la difficulté de contrôle ; anticoagulants et antiagrégants : warfarine (INR souvent supra-thérapeutique lors d'une épistaxis), anticoagulants oraux directs (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), aspirine, clopidogrel, ticagrélor — prolongent le saignement et compliquent la prise en charge ; troubles de la coagulation congénitaux : maladie de Willebrand (la plus fréquente — type 1 notamment — épistaxis récidivantes depuis l'enfance) + hémophilie A et B + thrombocytopénie (leucémies, aplasies, ITP) ; AINS et anti-vitamines K ; insuffisance hépatique sévère (déficit en facteurs de coagulation vitamine K-dépendants) ; maladie de Rendu-Osler-Weber (télangiectasie hémorragique héréditaire — THH — épistaxis récidivantes + télangiectasies cutanéo-muqueuses + MAV viscérales — transmission autosomique dominante)
- Classification selon le site : épistaxis antérieure (90 % — zone de Kisselbach — saignement extériorisé par la narine — contrôlable par compression manuelle — bénigne dans la grande majorité des cas) ; épistaxis postérieure (10 % — artère sphéno-palatine ou ethmoïdale postérieure — écoulement pharyngé abondant — saignement bilatéral possible — patient âgé + anticoagulants — difficilement contrôlable sans méchage ou intervention) ; épistaxis traumatique massive (fracture du massif facial — fracture de la base du crâne — hémostase chirurgicale en urgence)
- Évaluation clinique : caractériser l'épistaxis : unilatérale vs bilatérale + antérieure vs postérieure + volume estimé (ml ou verres) + durée + fréquence des récidives ; antécédents personnels et familiaux de troubles hémostatiques ; médicaments (anticoagulants, antiagrégants, AINS, corticoïdes nasaux, drogues nasales) ; mesure de la pression artérielle (souvent élevée lors de l'épistaxis — réaction au stress + douleur — ne pas conclure à une HTA chronique sur une seule mesure en urgence) ; NFS + coagulation (TP/INR + TCA + fibrinogène) + groupe sanguin si épistaxis abondante ; rhinoscopie antérieure (nasoscope ou otoscope) ou nasofibroscopie si épistaxis postérieure suspectée ou récidivante — identifier le site de saignement
Treatment
| Treatment | Technique, mécanisme et modalités | Efficiency, duration, and precautions |
|---|---|---|
| Premiers soins — compression manuelle Geste de 1re intention — efficace dans 90 % des cas |
Position correcte : assis ou debout, tête légèrement penchée en avant (et non en arrière) — évite la déglutition du sang (nausées, vomissements, évaluation erronée du volume) ; compression bidigitale de la partie molle du nez (aile nasale) — pincer fermement les deux narines avec le pouce et l'index à environ 1 cm de la pointe du nez (zone cartilagineuse — comprimer la zone de Kisselbach) — maintenir la pression sans relâcher pendant 10 à 15 minutes continues en respirant par la bouche ; erreurs à éviter : relâcher la compression avant 10 minutes + tête en arrière + se moucher + faire des efforts pendant la compression + application de chaleur locale ; application d'un vasoconstricteur nasal avant la compression : oxymétazoline (Drixoral, Otrivin) ou xylométazoline 2–3 pulvérisations dans la narine qui saigne → vasoconstriction locale → réduit le débit hémorragique + facilite la compression — efficacité améliorée vs compression seule (Kucik 2005) ; glace sur l'arête nasale ou la nuque : efficacité non prouvée — peu de bénéfice physiologique mais effet psychologique + toléré sans risque | La compression manuelle correcte (10–15 minutes continues, tête penchée en avant) contrôle l'épistaxis dans 80 à 90 % des cas d'épistaxis antérieure simple — geste que tout patient doit connaître pour se traiter à domicile ; à répéter une deuxième fois (10–15 min supplémentaires) si le saignement n'est pas contrôlé à la première tentative ; si le saignement persiste après 30 minutes de compression correcte → consultation médicale urgente ; si le patient est sous anticoagulants ou antiagrégants : la compression doit être prolongée (20–30 minutes) car le temps de saignement est allongé — ne pas modifier le traitement anticoagulant sans avis médical ; chez l'enfant : expliquer la technique aux parents — éviter d'angoisser l'enfant (agitation + pleurs → augmentation de la pression veineuse → aggravation du saignement) ; utilisation des vasoconstricteurs nasaux : maximum 3–5 jours consécutifs (rebond congestif — rhinite médicamenteuse) |
| Cautérisation chimique ou électrique Traitement définitif du vaisseau responsable |
Cautérisation chimique au nitrate d'argent (AgNO₃ — crayon au nitrate) : application locale sur le vaisseau identifié en rhinoscopie antérieure — le nitrate d'argent provoque une nécrose chimique contrôlée de la muqueuse et du vaisseau sous-jacent → thrombose et cicatrisation → arrêt définitif du saignement à ce site ; technique : anesthésie locale préalable (lidocaïne nasale en spray ou coton imbibé 5 min) + identification du site de saignement ou du vaisseau dilaté visible en rhinoscopie + application circulaire du crayon en commençant par la périphérie du vaisseau puis son centre — maintenir 10 à 15 secondes — cautériser une seule face de la cloison à la fois (risque de perforation septale si cautérisation bilatérale simultanée) + ne jamais cautériser une cloison déviatée non examinée préalablement ; cautérisation électrique (électrocautère bipolaire) : réservée à l'ORL — plus efficace sur les vaisseaux plus volumineux — utilisée sous anesthésie locale ou générale | La cautérisation au nitrate d'argent est le traitement ambulatoire de référence des épistaxis antérieures récidivantes issues de la zone de Kisselbach — taux de succès à court terme 80–95 % (Soyka 2011 — Cochrane) ; indications : épistaxis récidivantes avec vaisseau visible + épistaxis antérieure résistant à 30 min de compression + prévention des récidives après un premier épisode sévère ; contre-indications relatives : muqueuse septale très fine ou atrophique (risque de perforation) + perforation septale préexistante + grossesse (utiliser la compression + onguent nasal préférentiellement) ; après la cautérisation : appliquer un onguent émollient (Polysporin, vaseline) dans la narine × 2/j × 7 à 10 jours pour faciliter la cicatrisation + éviter de se moucher fortement pendant 1 semaine + éviter l'aspirine et les AINS × 7 jours si possible |
| Méchage nasal antérieur et postérieur Épistaxis résistant à la cautérisation ou non localisable |
Méchage antérieur : tamponnement de la fosse nasale antérieure avec une mèche résorbable (Surgicel, Gelfoam, Sinu-Knit — résorbée en 3 à 7 jours — pas de retrait nécessaire) ou non résorbable (mèche de gaze grasse — Vaseline gauze — retrait à 48–72h sous anesthésie locale — moins confortable) ; mèches hémostatiques résorbables (Rapid Rhino — mèche hydrocolloïde expansible gonflée au sérum physiologique) : très bien tolérées + retrait facile à 48h ; méchage antérieur bilatéral si saignement des deux fosses ; méchage postérieur (sonde ballon — tampon de Bellocq) : réservé aux épistaxis postérieures sévères ne répondant pas au méchage antérieur — sonde à ballonnet (Bivona, Brighton) ou sonde de Foley 12–14 Fr à ballonnet gonflé dans le nasopharynx pour comprimer les vaisseaux postérieurs — très inconfortable — nécessite généralement une hospitalisation + analgésie IV + surveillance + antibiothérapie prophylactique (sinusite, choc toxique staphylococcique) | Méchage antérieur non résorbable : retrait obligatoire à 48–72h sous anesthésie locale — ne jamais laisser en place >72h (risque de sinusite, de choc toxique à staphylocoque, de nécrose septale par ischémie) ; antibiothérapie prophylactique pendant le méchage non résorbable (amoxicilline-clavulanate 875/125 mg × 2/j ou TMP-SMX DS 1 cp × 2/j) — recommandée par la majorité des sociétés savantes ORL (prévention du choc toxique staphylococcique et de la sinusite bactérienne) ; méchage postérieur : indication d'hospitalisation systématique — risque de désaturation en O₂ (obstruction nasale bilatérale + apnée réflexe) — surveillance SpO₂ + analgésie (très douloureux) — retrait à 48–72h en ORL ; complications du méchage : sinusite (30 %) + douleur + apnée du sommeil temporaire + obstruction tubaire (otite) + choc toxique (rare) |
| Embolisation artérielle et chirurgie Épistaxis sévère réfractaire — recours spécialisé |
Ligature ou cautérisation endoscopique de l'artère sphéno-palatine (LEAS) : intervention ORL endoscopique — ligature ou coagulation de l'artère sphéno-palatine à son émergence par le foramen sphéno-palatin sous contrôle endoscopique — traitement de référence des épistaxis postérieures sévères réfractaires au méchage — taux de succès 87–98 % (Kumar 2003) ; ligature de l'artère ethmoïdale antérieure par voie externe (Lynch) : indiquée si ligature de l'artère sphéno-palatine insuffisante ou si saignement de l'ethmoïde antérieur ; embolisation artérielle sélective par radiologie interventionnelle : cathétérisme sélectif de l'artère sphéno-palatine ou de ses branches via l'artère fémorale + injection de micro-particules embolisantes → occlusion du vaisseau hémorragique — taux de succès 71–88 % — indication préférentielle si contre-indication chirurgicale ou si saignement diffus non localisable par endoscopie ; complications de l'embolisation : accident vasculaire cérébral (0,5–1 % — passage d'emboles dans la circulation cérébrale), nécrose cutanée faciale, paralysie faciale (rare) | La ligature endoscopique de l'artère sphéno-palatine est supérieure à l'embolisation en termes de taux de succès à long terme et de morbidité dans la plupart des séries — elle est le traitement de choix dans les centres ORL expérimentés pour les épistaxis postérieures réfractaires ; l'embolisation est préférée si : contre-indication chirurgicale + saignement diffus bilatéral non latéralisable + patient très fragile ; ligature bilatérale de l'artère ethmoïdale antérieure : indiquée si LEAS insuffisante ou si angiofibrome juvénile nasopharyngien (tumeur bénigne très vascularisée de l'adolescent masculin — épistaxis récidivantes massives + obstruction nasale — bilan préopératoire TDM + IRM + embolisation préopératoire obligatoire) ; maladie de Rendu-Osler-Weber (THH) : traitement des télangiectasies nasales par laser Nd:YAG ou KTP + thérapies systemiques (bévacizumab IV hors indication, propranolol) dans les centres spécialisés |
| Épistaxis sous anticoagulants — gestion spécifique Stratégie hémostatique + réévaluation anticoagulation |
Anticoagulants oraux directs (ACOD — rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) : pas d'antidote immédiatement disponible pour la plupart en pratique courante — andexanet alfa (Andexxa — antidote du rivaroxaban et apixaban) et idarucizumab (Praxbind — antidote du dabigatran) disponibles dans les centres hospitaliers pour les hémorragies mettant en jeu le pronostic vital — pour une épistaxis non vitale : mesures locales (compression + vasoconstricteur + cautérisation/méchage) + vérifier la dernière prise et la dose + reporter la prochaine dose si saignement actif + NFS + coagulation + consultation hématologie si récidivant ; warfarine (Coumadin) : mesurer l'INR — si INR supra-thérapeutique (>4–5) → vitamine K1 orale 1–2,5 mg + ajustement posologique warfarine ; aspirine et clopidogrel : ne jamais arrêter sans avis cardiologique (risque de thrombose coronarienne ou d'AVC — bénéfice de l'anticoagulation souvent supérieur au risque hémorragique) — traitement local de l'épistaxis sans arrêt de l'anticoagulation sauf accord du cardiologue | La décision d'arrêter ou de reverser l'anticoagulation lors d'une épistaxis doit toujours être une décision médicale concertée (médecin traitant + cardiologue ou hématologue) — le risque thrombo-embolique de l'arrêt peut dépasser le risque hémorragique de la continuation ; la plupart des épistaxis sous anticoagulants peuvent être contrôlées par des mesures locales sans arrêt de l'anticoagulation — réserver le reversement aux hémorragies sévères ou mettant en jeu le pronostic vital ; acide tranexamique (Cyclokapron) per os 500–1 000 mg × 3/j ou en solution topique nasale (500 mg/5 mL appliqué sur coton pendant 10–15 min) : antifibrinolytique — réduit la dégradation du caillot par les fibrinolysines nasales — option adjuvante utile chez les patients sous anticoagulants ou avec troubles de la coagulation ; DESMOPRESSINE (DDAVP — Stimate) : utile si maladie de Willebrand type 1 ou hémophilie A légère — libère le facteur de Willebrand des cellules endothéliales — 0,3 μg/kg SC ou IV |
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Prévention des épistaxis récidivantes — soins de la muqueuse nasale : la sécheresse de la muqueuse nasale — particulièrement marquée en hiver dans les maisons chauffées au Québec — est la principale cause modifiable d'épistaxis récidivantes. L'application quotidienne d'un onguent ou d'un gel émollient nasal (vaseline, Polysporin nasal, Rhinaris gel, huile de sésame) dans les deux narines au coucher (et après chaque douche) maintient l'humidité de la muqueuse, réduit la friabilité vasculaire et diminue significativement la fréquence des épistaxis (Cochrane Roberts 2013). L'humidification de l'air ambiant (humidificateur à eau froide — taux d'humidité cible 40–50 %) est également recommandée. Éviter de se gratter le nez, utiliser les corticoïdes nasaux en dirigeant le spray vers la paroi latérale (et non vers la cloison), et rincer les narines au sérum physiologique après chaque utilisation de corticoïde nasal sont des mesures simples et efficaces pour réduire les récidives.
Urgence — Saignement abondant et épistaxis postérieure
Dial 911 ou rendez-vous à l'urgence immédiatement si : saignement abondant non contrôlé après 30 minutes de compression correcte + signes de choc (pâleur, vertiges, perte de conscience, tachycardie) → épistaxis grave avec risque hémodynamique.
Saignement bilatéral abondant s'écoulant dans la gorge (sans prédominance antérieure) chez un patient âgé sous anticoagulants → épistaxis postérieure — nécessite une prise en charge ORL urgente (méchage postérieur ± embolisation).
Épistaxis après traumatisme crânio-facial important (chute, accident) → fracture des os propres du nez ou fracture de la base du crâne à éliminer — TDM facial en urgence.
Épistaxis récidivante unilatérale chez l'enfant avec odeur fétide → corps étranger nasal jusqu'à preuve du contraire → consultation ORL pour extraction.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent et traitent les épistaxis récidivantes ou rebelles — examen rhinoscopique, cautérisation au nitrate d'argent, méchage antérieur résorbable, bilan de coagulation, optimisation du traitement anticoagulant et orientation vers l'ORL pour les formes sévères ou nécessitant une ligature endoscopique. Les soins sont disponibles dans nos points de service au Québec et en télémédecine pour les conseils et le suivi. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Un saignement de nez abondant, prolongé ou récidivant doit être évalué médicalement pour en identifier la cause et adapter le traitement.
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