Hépatologie & Médecine interne & Médecine de famille & Génétique médicale
Hémochromatose héréditaire
L'hémochromatose héréditaire (HH) est la maladie génétique autosomique récessive la plus fréquente dans les populations d'origine nord-européenne, caractérisée par une absorption intestinale excessive du fer alimentaire conduisant à son accumulation progressive dans les organes cibles — foie, pancréas, cœur, articulations, hypophyse, peau — et à des lésions organiques irréversibles si elle n'est pas traitée. La forme la plus fréquente est l'hémochromatose de type 1, liée aux mutations du gène HFE sur le chromosome 6p : la mutation C282Y (substitution cystéine → tyrosine en position 282) est responsable de 80–85 % des cas cliniques dans les populations caucasiennes, et la mutation H63D constitue une variante de moindre pénétrance, cliniquement significative surtout en hétérozygotie composite C282Y/H63D. L'hémochromatose repose sur une dysrégulation de l'hepcidine — hormone peptidique hépatique centrale dans le métabolisme du fer — dont la production insuffisante ou l'insensibilité du récepteur empêchent la régulation de la ferroportine, maintenant l'absorption intestinale du fer et sa libération des macrophages à des niveaux inappropriés. La pénétrance clinique est incomplète : seuls 10–30 % des homozygotes C282Y développent une maladie cliniquement expressive, les femmes étant protégées par les pertes menstruelles jusqu'à la ménopause. Le diagnostic repose sur la saturation de la transferrine (ST) — premier marqueur à s'élever (>45 %) — et la ferritinémie — marqueur des réserves en fer — confirmés par le génotypage HFE. La phlébotomie thérapeutique (saignée) est le traitement de référence : simple, efficace, bien tolérée et peu coûteuse, elle normalise les réserves en fer et prévient les complications organiques si débutée avant l'installation des lésions irréversibles.
Physiopathologie, génétique et présentation clinique
- Métabolisme du fer, rôle de l'hepcidine et mécanisme de la surcharge dans l'HH : normal iron metabolism: intestinal absorption (duodenum + proximal jejunum): 1-2 mg/d (compensates for losses) out of 10-20 mg absorbed → transmembrane transport: DMT1 (divalent metal transporter 1) → internalization in enterocyte → ferroportin (FPN1) → export to circulation → oxidation by hephaestine → transferrin binding (apotransferrin → monoferric → diferric transferrin) → storage: intracellular ferritin + hemosiderin → plasma transferrin → transferrin receptor (TfR1) → endocytosis in erythroblasts (erythropoiesis) + hepatocytes → recycling of senescent RBCs by splenic macrophages: 25 mg/d recovered → 95 % of circulating iron comes from macrophagic recycling → intestinal absorption = small fraction; hepcidin - conductor of iron metabolism: 25 amino acid peptide + synthesized by liver → binds to ferroportin → induces its internalization and degradation → blocks iron export from : enterocytes + macrophages + hepatocytes → hepcidin regulation: increased by: iron overload (via BMP6-BMPR/HJV axis) + inflammation (IL-6 → STAT3) → decreased by: iron deficiency + hypoxia (HIF-2α) + increased erythropoiesis (GDF15 + ERFE - erythroferrone) → HH type 1 (HFE) mechanism: normal HFE protein binds transferrin receptor TfR1 and TfR2 → sensing iron saturation → signaling to BMP6/HJV → hepcidin production → in C282Y HH: mutated HFE protein does not normally associate with TfR2 → signaling defect → insufficient hepcidin production → constitutionally active ferroportin → unregulated intestinal absorption → permanent macrophagic release → progressive accumulation of iron → 200-500 mg/year of excess iron → total stores up to 20-50 g (normal: 3-4 g) → oxidative stress damage: Fe²⁺ + H₂O₂ → hydroxyl radicals (Fenton reaction) → lipid peroxidation + DNA damage + fibrosis → cirrhosis + CHC + diabetes + cardiomyopathy; types of hereditary hemochromatosis: type 1 (HFE): C282Y/C282Y (most common in Northern Europe - prevalence 1/200 to 1/300 in subjects of Northern European ancestry) + type 2A (HJV - hemojevelin): juvenile hemochromatosis → severe overload before age 30 + heart disease + hypogonadism → rare + type 2B (HAMP - hepcidin): same juvenile phenotype → very rare + type 3 (TFR2): transferrin receptor 2 mutation → phenotype similar to type 1 but more severe → rare + type 4A/4B (SLC40A1 - ferroportin): autosomal dominant inheritance → type 4A: loss-of-function ferroportin → accumulation in macrophages + few organ complications → type 4B: hepcidin-resistant ferroportin → phenotype similar to type 1
- Épidémiologie, génétique des mutations HFE et pénétrance clinique : épidémiologie : hémochromatose HFE type 1 : la plus fréquente maladie autosomique récessive dans les populations d'origine celtique (irlandaise + écossaise + galloise) + nord-européenne → prévalence des homozygotes C282Y : 1/200–1/400 en Irlande + 1/300–1/400 en populations canadiennes d'origine nord-européenne → hétérozygotes C282Y : 1/8 à 1/10 → porteurs sains → H63D : très répandu (15–20 % de la population générale d'ascendance européenne en hétérozygotie) → hétérozygotie composite C282Y/H63D (2–3 % de la population) → phénotype clinique mineur dans la majorité → S65C : mutation rare + peu de signification clinique ; pénétrance clinique de l'HH C282Y/C282Y : Allen 2008 — NEJM (HealthIron Study — Australie + UK — 31 192 sujets) : homozygotes C282Y → saturation de la transferrine élevée dans 75 % des hommes + 60 % des femmes → ferritine élevée dans 75 % des hommes + 40 % des femmes → maladie cliniquement expressive (symptômes + lésions organiques) : 28 % des hommes homozygotes + 1 % des femmes homozygotes → conclusion : pénétrance clinique faible → la grande majorité des homozygotes C282Y ne développeront jamais de maladie symptomatique → facteurs modulant la pénétrance : sexe (femmes protégées par les pertes menstruelles) + consommation d'alcool (potentialise la surcharge + la fibrose) + polymorphismes modificateurs (SLC11A2 + TFR2 + CYBRD1 + hépcidinopathies associées) + apport alimentaire en fer + dons de sang fréquents (réduction des réserves) + co-morbidités (stéatose hépatique + hépatite C → fibrose accélérée) ; mutations H63D — signification clinique : H63D/H63D homozygote : léger excès de saturation de la transferrine → surcharge clinique très rare → ne nécessite pas de surveillance spécifique si ST normale + H63D/C282Y hétérozygote composite : ST souvent élevée + ferritine élevée possible → maladie légère à modérée → surcharge clinique dans <1 % → génotypage HFE + bilan martial → IRM si ferritine élevée + H63D hétérozygote simple : porteur → pas de surcharge significative → dépistage familial non systématique requis ; dépistage de la population et dépistage familial : dépistage de masse : non recommandé universellement (USPSTF → preuve insuffisante) → test de saturation de la transferrine si suspicion clinique (fatigabilité inexpliquée + ferritine élevée fortuite) + dépistage familial : recommandé pour les apparentés au 1er degré d'un proposant C282Y/C282Y → dosage ST + ferritine + génotypage HFE → si fratrie → risque 25 % d'être homozygote C282Y → Santé Canada + MSSS : dépistage des frères et sœurs d'un cas index → programme de dépistage familial
- Manifestations cliniques — organes cibles et chronologie de la surcharge : chronologie de l'accumulation et des manifestations : stade 0 : prédisposition génétique → homozygote C282Y → pas encore de surcharge + stade 1 : surcharge en fer sans conséquence → ST élevée + ferritine normale → asymptomatique → âge : 20–40 ans → stade 2 : surcharge croissante → ferritine élevée → symptômes non spécifiques → stade 3 : surcharge organique → atteinte hépatique + articulaire + endocrinienne → fibrose hépatique → stade 4 : complications irréversibles → cirrhose + diabète + cardiomyopathie + hypogonadisme → âge : >40–50 ans ; manifestations cliniques par organe : foie (organe le plus touché) : hépatomégalie (1er signe clinique) → cytolyse hépatique modérée (ALT/AST 2–4× la normale) → fibrose progressive → cirrhose → CHC (risque ×20 à 200 vs population générale dans la cirrhose sur HH) → Kowdley 2005 — Gastroenterology : CHC dans 30 % des cirrhotiques homozygotes C282Y non traités + le risque de CHC persiste même après normalisation des réserves en fer si la cirrhose est déjà installée ; articulations (arthropathie à chondrocalcinose) : touchées dans 40–75 % des cas symptomatiques → articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) 2 et 3 +++ («poignée de main douloureuse») → pathognomonique quand bilat + précoce + dépôts de pyrophosphate de calcium (CPDD) → chondrocalcinose radiologique → hanche + genou + lombaires → douleurs articulaires chroniques → l'arthropathie est peu réversible sous phlébotomies → panaceas ; pancréas : diabète de type «hémochromatosique» (bronze diabetes) → dépôts de fer dans les cellules β + les cellules acinaires → insuffisance endocrine (diabète + hyperglycémie) + exocrine (malabsorption) → le fer est directement toxique pour les cellules β → amélioration partielle sous phlébotomies si non cirrhotique ; cœur : cardiomyopathie dilatée + troubles du rythme (FA + bloc AV) + insuffisance cardiaque → dépôts de fer dans les cardiomyocytes → dysfonction systolique et diastolique → Strohmeyer 1988 — Medicine : atteinte cardiaque dans 15 % des HH symptomatiques → réversible sous traitement si débutée avant la décompensation ; glandes endocrines : hypogonadisme hypogonadotrope (dépôts hypophysaires → insuffisance gonadotrope → déficit en LH + FSH → hypogonadisme secondaire → impuissance + aménorrhée + atrophie testiculaire + ostéoporose) + hypothyroïdie (dépôts thyroïdiens) + insuffisance surrénalienne (rare) + peau : mélanodermie — teint bronzé ou gris ardoisé (dépôts de mélanine + hémosidérine → activation des mélanocytes) → teint «cuivré» → triade classique : cirrhose + diabète + bronzage = «diabète bronzé» de Trousseau (1865) mais stade tardif évité si dépistage précoce
Biological diagnostics, imaging, and treatment
| Étape / traitement | Méthodologie et interprétation | Données probantes et suivi |
|---|---|---|
| Bilan biologique martial — saturation de la transferrine et ferritine ST >45 % — ferritine — fer sérique — transferrine — à jeun — algorithme diagnostique |
Saturation de la transferrine (ST) — premier marqueur d'alerte : ST = (fer sérique / CTLF) × 100 = (fer sérique / transferrine × 25,1) × 100 → représente le remplissage des sites de liaison de la transferrine → normale : homme 20–45 % + femme 16–45 % → seuil d'alerte HH : ST ≥45 % à jeun (le matin, avant tout repas) → la ST est le meilleur marqueur précoce de l'HH → s'élève avant la ferritine (stade 1) → sensibilité pour C282Y/C282Y : 90–95 % → spécificité limitée (faux positifs : cirrhose alcoolique + hépatite aiguë + anémie hémolytique) → condition de prélèvement : à jeun le matin → le fer sérique augmente de 20–30 % post-prandial → faux positifs réduire ; ferritinémie : marqueur des réserves totales en fer → normale : homme 30–300 µg/L + femme 15–200 µg/L → ferritine élevée dans l'HH : corrèle approximativement avec les réserves en fer hépatique → ferritine >1 000 µg/L → risque élevé de fibrose hépatique significative (Guyader 1998 — Gastroenterology) + ferritine >2 000–3 000 µg/L → cirrhose fréquente → MAIS : la ferritine est un réactif de la phase aiguë → faux positifs très nombreux : syndrome inflammatoire + syndrome métabolique + NAFLD/NASH + alcoolisme + cytolyse hépatique → la ferritine élevée isolée sans ST élevée oriente souvent vers un syndrome inflammatoire ou un foie gras plutôt qu'une HH → algorithme diagnostique recommandé (EASL 2010 + CASL 2018 + SCC) : étape 1 : ST à jeun + ferritine + NFS + bilan hépatique → si ST ≥45 % → étape 2 : génotypage HFE (C282Y + H63D) → si C282Y/C282Y ou C282Y/H63D → bilan complet + décision de traitement → si non-HFE et ST élevée → IRM hépatique + biopsie hépatique si indication → autres marqueurs biochimiques du bilan martial : fer sérique (normal 10–28 µmol/L) + CTLF (capacité totale de fixation du fer → normale 45–80 µmol/L → baisse dans la surcharge) + coefficient de saturation = fer sérique / CTLF × 100 → ferritine glycosylée (utilisée dans certains centres — fraction glycosylée <20 % → surcharge en fer ; normale ≥50 %) → protoporphyrine zinc érythrocytaire (ZPP) : augmente dans la carence en fer → normale dans l'HH (fer disponible pour l'érythropoïèse) → utile pour différencier HH de carence martiale en cas de doute ; hépatogramme complet avant traitement : ALT + AST + GGT + bilirubine totale et conjuguée + TP + albumine + NFS (thrombopénie → hypertension portale ?) + créatinine + glycémie + HbA1c + TSH + bilan lipidique | Interprétation des résultats en pratique clinique — situations courantes : ST ≥45 % + ferritine élevée + C282Y/C282Y → hémochromatose HFE confirmée → bilan de l'atteinte organiques → traitement par phlébotomies → ST ≥45 % + ferritine élevée + C282Y/H63D → hétérozygotie composite → IRM hépatique pour quantifier le fer → si CHI (concentration hépatique en fer) élevée → traitement + ST ≥45 % + ferritine normale + C282Y/C282Y → stade 1 précoce → surveillance annuelle + éviction des facteurs aggravants + ST normale + ferritine élevée → inflammation systémique ou NAFLD/syndrome métabolique beaucoup plus probables que HH → bilan inflammatoire (CRP + fibrinogène) + bilan hépatique + index d'insulinorésistance → éliminer en priorité une cause secondaire + ST élevée + non-C282Y → hémochromatose non-HFE → IRM hépatique → biopsie si nécessaire → génétique (HJV + HAMP + TFR2 + SLC40A1) → référence en médecine interne ou hépatologie ; indications à la biopsie hépatique dans l'HH (EASL 2010) : indications : ferritine >1 000 µg/L + ALT élevée + doute sur la cirrhose → BUT : l'IRM hépatique a largement remplacé la biopsie pour la quantification du fer → biopsie encore utile pour : évaluer le degré de fibrose (Metavir) + identifier une comorbidité hépatique (NASH + alcool + VHC) + si non-HFE avec génétique non concluante → Brunt 2008 — American Journal of Gastroenterology : index de Perls (coloration de Prussian blue) + score de Deugnier pour la quantification histologique du fer hépatique |
| IRM hépatique — quantification non invasive du fer hépatique R2* — T2* — CHI — FibroScan — remplacement de la biopsie |
IRM hépatique pour la quantification du fer — méthode de référence non invasive : principe physique : le fer est paramagnétique → perturbe le champ magnétique local → raccourcit le temps de relaxation T2 et T2* → signal IRM hypointense (noir) sur les séquences T2* → quantification : R2* (= 1/T2*) → corrèle avec la concentration hépatique en fer (CHI) → mesure fiable et reproductible ; séquences et méthodes utilisées : IRM R2* (FerriScan ou équivalent) : méthode de référence → CHI calculée en mg Fe/g de foie sec → normale : <1,8 mg Fe/g → surcharge légère : 1,8–3,2 mg Fe/g → surcharge modérée : 3,2–7 mg Fe/g → surcharge sévère : >7 mg Fe/g → corrèle avec la ferritinémie mais plus précis (pas influencé par l'inflammation) → Gandon 2004 — Lancet : validation de l'IRM R2* vs biopsie hépatique → corrélation excellente (r = 0,93) → IRM R2 (méthode Ferriscan — FerriScan SA) : FDA cleared + Santé Canada → utilisée en référence dans les protocoles d'essais cliniques + atteinte splénique et pancréatique : le fer s'accumule dans le foie et le pancréas dans l'HH mais PAS dans la rate (la rate accumule le fer dans les maladies avec surcharge macrophagique — thalassémie + transfusions → dans l'HH : absence de surcharge splénique est un signe distinctif des surcharges primitives vs secondaires par transfusion) ; indication de l'IRM hépatique dans l'HH : si C282Y/C282Y ou C282Y/H63D + ferritine >300 µg/L chez l'homme ou >200 µg/L chez la femme → quantifier la CHI + évaluer la fibrose + éliminer le CHC → si ferritine <300 µg/L → IRM non indispensable → démarrer les phlébotomies directement → si génotype non-HFE avec surcharge confirmée → IRM indispensable pour distinguer : HH non-HFE + surcharge secondaire par transfusions (atteinte splénique + médullaire) + syndrome métabolique (surcharge modérée + stéatose) ; élastographie hépatique (FibroScan) dans l'HH : mesure la rigidité hépatique en kPa → évalue la fibrose → MAIS : la surcharge en fer elle-même augmente la rigidité → seuils habituels du FibroScan moins fiables si CHI très élevée → à interpréter avec précaution → valeur maximale sous traitement (après déplétion en fer) plus fiable pour évaluer la fibrose résiduelle | Dépistage du CHC dans l'hémochromatose — risque et surveillance : risque de CHC dans l'HH : Kowdley 2005 — Gastroenterology : cirrhotiques C282Y/C282Y → CHC dans 30 % sur 10 ans → risque ×20–200 × population générale non cirrhotique → le CHC sur HH survient presque exclusivement chez les cirrhotiques → la déplétion en fer avant la cirrhose réduit le risque → le risque de CHC persiste après la déplétion si la cirrhose est installée → dépistage du CHC recommandé (EASL + AASLD + SCC) : chez tout cirrhotique HH → échographie abdominale + AFP → tous les 6 mois → même si ferritine normalisée par les phlébotomies + si non-cirrhotique + ferritine normalisée + C282Y/C282Y → risque CHC très faible → surveillance moins intensive + facteurs aggravants du CHC sur HH : alcool + VHC + VHB + stéatose + diabète → à traiter simultanément ; retentissement cardiaque — évaluation initiale : ECG (troubles du rythme + BAV) + échocardiographie transthoracique : FEVG + diastole + cardiomyopathie dilatée → si atteinte cardiaque sévère → IRM cardiaque : quantification du fer myocardique → T2* cardiaque <20 ms → surcharge cardiaque significative → traitement prioritaire (risque de mort subite) → dans l'HH type 1 : atteinte cardiaque moins sévère que dans les hémochromatoses juvéniles type 2 + retentissement endocrinien : bilan hormonal si symptômes : testostérone + LH + FSH + TSH + cortisol basal → traitement substitutif si hypogonadisme + ostéoporose (DXA) + arthropathie : radiographies des mains (chondrocalcinose + pincement articulaire MCP 2–3) |
| Phlébotomies thérapeutiques — traitement de référence Saignées — 450 mL = 200–250 mg Fe — phase d'induction — phase d'entretien — cibles — surveillance |
Principe et rationnel des phlébotomies : chaque saignée de 450 mL retire 200–250 mg de fer (contenu dans les GR) → la production de nouveaux GR mobilise le fer des réserves hépatiques et des macrophages → déplétion progressive des réserves en fer → 1 phlébotomie/semaine → déplétion de 1–2 g Fe/mois → pour un patient avec réserves de 20–30 g de fer en excès → durée de la phase d'induction : 2–3 ans → mécanisme de protection : réduction du stress oxydatif hépatique → ralentissement ou régression de la fibrose → réduction du risque de CHC → amélioration de la cardiomyopathie et du diabète si non irréversibles ; phase d'induction (déplétion) : phlébotomies hebdomadaires de 450 mL → surveillance : ferritine toutes les 4–6 saignées → NFS avant chaque phlébotomie (hémoglobine ≥11–12 g/dL avant chaque saignée) → objectif de fin d'induction : ferritine ≤50 µg/L (certains centres visent ≤20–30 µg/L) → saturation de la transferrine <45 % → durée variable selon les réserves initiales : ferritine 500 µg/L → ~6–12 mois + ferritine 3 000 µg/L → ~2–4 ans → Brissot 2011 — European Journal of Gastroenterology and Hepatology : réversibilité des lésions sous phlébotomies : fibrose (stades précoces) → amélioration ou régression + cardiomyopathie → souvent réversible si non avancée + diabète → amélioration partielle + arthropathie → PEU réversible (la moins améliorée par le traitement) + mélanodermie → amélioration lente + hypogonadisme → partiellement réversible + CHC → risque réduit si cirrhose prévenée ; phase d'entretien : une fois ferritine ≤50 µg/L → réduire la fréquence des phlébotomies → 4–6 fois/an → souvent 1 phlébotomie tous les 2–3 mois → à vie (la maladie est génétique + l'absorption reste excessive) → surveillance en entretien : ferritine + NFS + ST → tous les 3 mois la première année → puis semi-annuellement → objectif de ferritine en entretien : 50–100 µg/L (certains guides : 50–150 µg/L) → ne pas viser une carence martiale (ferritine <12 µg/L) → risque d'anémie + tolérance des phlébotomies : généralement excellente → effets secondaires rares : fatigue légère post-phlébotomie + lipothymie → prévenir par hydratation avant et après + dans certains centres → don de sang thérapeutique : les phlébotomies peuvent être réalisées en banque de sang (Héma-Québec) → le sang est utilisable pour la transfusion sous certaines conditions (sang «autologue» ou pool selon les règles locales) | Données probantes sur l'efficacité des phlébotomies et pronostic sous traitement : Niederau 1996 — NEJM : cohorte de 251 patients avec HH traités par phlébotomies × 14 ans → survie normale chez les patients non cirrhotiques et non diabétiques traités avant les complications → survie réduite chez les cirrhotiques → conclusion : traitement précoce avant la cirrhose = pronostic excellent + Falize 2006 — Gastroenterology : phlébotomies → amélioration histologique de la fibrose dans 30 % des cirrhotiques précoces → pas d'amélioration de la cirrhose avancée → Adams 2010 — Journal of Hepatology : déplétion en fer → réduction de 59 % du risque de CHC vs patients non traités dans une cohorte australienne + Beaton 2019 — Hepatology Communications : phlébotomies → amélioration de la rigidité hépatique (FibroScan) sur 2 ans ; CHC sur hémochromatose — prise en charge : surveillance des cirrhotiques HH → si CHC détecté à stade précoce (BCLC 0–A) → résection chirurgicale ou ablation par radiofréquence → transplantation hépatique si cirrhose décompensée ± CHC → la transplantation corrige définitivement la surcharge en fer (le foie transplanté produit une hepcidine normale) → surveiller l'hyperferritinémie récidivante post-transplantation si receveur C282Y/C282Y + donneur sauvage ; contre-indications ou difficultés aux phlébotomies : anémie sévère (<10 g/dL) + cardiomyopathie décompensée → érythrocytaphérèse alternative (retire des GR sans perte de plasma → plus efficace par séance) + chélateurs du fer (déféroxamine IV ou déférasirox PO) : réservés aux patients intolérants aux phlébotomies → efficacité moindre que les phlébotomies → coût élevé → effets secondaires (néphrotoxicité déférasirox + toxicité oculaire/auditive déféroxamine) → traitement des comorbidités : abstinence alcoolique totale (potentialise la fibrose + le CHC) + traitement du diabète + traitement de l'hypogonadisme (TRT si indiqué) + gestion de l'arthropathie (AINS + infiltrations + chirurgie orthopédique si sévère) + supplémentation en vitamine C déconseillée à hautes doses (la vitamine C mobilise le fer des dépôts → risque de libération brutale de fer non lié → stress oxydatif aigu → arythmies) → conseils diététiques : éviter les suppléments en fer → éviter l'excès de viande rouge → alcool : abstinence totale si atteinte hépatique → éviter les suppléments en vitamine C → thé fort : chélateur naturel du fer (tanins) → peut légèrement réduire l'absorption → pas de régime strict mais éviter les excès |
| Diagnostic différentiel — hyperferritinémie non HH et formes secondaires NAFLD — alcool — inflammation — transfusions — acéruléoplasminémie — hémosidérose africaine |
Hyperferritinémie — causes non génétiques (les plus fréquentes en pratique) : syndrome inflammatoire (ferritine = réactif de phase aiguë) : CRP élevée + fibrinogène + ferritine élevée + ST normale → ne pas génotyper si CRP très élevée → attendre la résolution de l'inflammation + syndrome métabolique et NAFLD/NASH : cause la plus fréquente d'hyperferritinémie en pratique clinique → obésité abdominale + insulinorésistance + stéatose hépatique → ferritine élevée (jusqu'à 1 000–2 000 µg/L) + ST normale ou modérément élevée (25–40 %) → non-HFE → traitement : perte de poids + exercice + traitement du DT2 → ferritine diminue sans phlébotomie → Bacon 2011 — Gastroenterology : NAFLD + ferritine élevée → fibrolyse hépatique accélérée mais fer intrahépatique modéré → pas d'HH → alcoolisme chronique : cytolyse hépatique → libération de la ferritine cellulaire + stimulation de la synthèse par l'éthanol → ferritine jusqu'à 5 000–10 000 µg/L + ST souvent élevée par atteinte hépatocytaire → à distinguer de l'HH → génotypage HFE + abstinence 3–6 mois → réévaluation → hémolyse et hémolyse intravasculaire : hémolyse → libération de l'hémoglobine → catabolisme → fer + ferritine → anémie hémolytique + LDH élevé + haptoglobine effondrée + bilirubine + cytolyse hépatique aiguë (hépatite fulminante + ischémie hépatique) : libération massive de ferritine → ferritine >50 000–100 000 µg/L → diagnostic évident au tableau clinique + transfusions multiples : hémosidérose transfusionnelle → fer dans les macrophages spléniques + hépatiques → IRM : surcharge splénique + hépatique + pas de mutation HFE + acéruléoplasminémie (très rare) : mutation CPL → absence de céruloplasmine → défaut d'oxydation du Fe²⁺ → accumulation intracellulaire → ferritine très élevée + céruléoplasmine basse + anémie microcytaire + atteinte neurologique → IRM : fer dans les ganglions de la base + cervelet + foie + pancréas + syndrome d'hyperferritinémie-cataracte (HHCS) : mutation du gène IRE du gène de la L-ferritine → pas de surcharge en fer → ferritine élevée dans le sérum MAIS normale dans les tissus → ST normale → cataracte bilatérale précoce → pas de traitement martial requis → important : ne pas traiter par phlébotomies une hyperferritinémie d'origine inflammatoire ou métabolique | Formes non-HFE — hémochromatoses génétiques rares : hémochromatose juvénile (type 2A — HJV + type 2B — HAMP) : surcharge sévère avant 30 ans → cardiomyopathie + arythmies + hypogonadisme sévère + cirrhose précoce → génotype non-HFE + IRM cardiaque T2* + bilan hormonal complet → phlébotomies intensives (2–3/semaine initialement) + si cardiomyopathie sévère → déféroxamine IV en urgence + hémochromatose type 3 (TFR2) : similaire au type 1 mais souvent plus sévère + hémochromatose type 4 (SLC40A1 — maladie de la ferroportine) : type 4A : accumulation dans les macrophages + ferritine élevée + ST normale + anémie sur phlébotomies (mauvaise tolérance) → type 4B : similaire au type 1 → résistance hepcidine + maladie d'accumulation du fer dans les macrophages (Type 4A) : les phlébotomies sont plus difficiles (anémie rapide) → saignées moins fréquentes ; héminoplasmine et nouveaux traitements en cours d'évaluation pour les formes non-HFE sévères : minihepcidine (analogues peptidiques de l'hepcidine) : en phase 2 → réduisent l'absorption du fer → potentiel dans les hémochromatoses juvéniles réfractaires + inhibiteurs de la matriptase 2 (TMPRSS6) : augmentent la production endogène d'hepcidine → essais cliniques en cours + ARNsi ciblant la ferroportine : en développement → pas encore de traitement approuvé au-delà des phlébotomies et des chélateurs dans les formes sévères |
ℹ️
La saturation de la transferrine à jeun est le premier marqueur à s'élever dans l'hémochromatose héréditaire : A repeated fasting transferrin saturation (TSAT) of ≥45% %, in the absence of acute inflammation, should trigger HFE genotyping. Ferritin alone, often elevated for inflammatory or metabolic reasons, is not sufficient for diagnosis. If genotyping confirms C282Y/C282Y, phlebotomy should be started even in an asymptomatic patient, as early treatment before cirrhosis reduces mortality to that of the general population.
Situations requiring urgent medical assessment
Insuffisance cardiaque aiguë + troubles du rythme graves (FA rapide + bloc AV complet) chez un homme de moins de 40 ans sans cardiopathie connue + ferritine très élevée → hémochromatose juvénile type 2 ou hémochromatose HFE avec cardiomyopathie avancée → hospitalisation urgente → IRM cardiaque en urgence (T2* cardiaque) → déféroxamine IV si T2* <10 ms → phlébotomies différées jusqu'à stabilisation cardiaque → transplantation cardiaque en dernier recours.
Découverte d'un nodule hépatique ≥1 cm sur échographie de surveillance chez un cirrhotique connu avec HH → Suspected HCC → Emergency hepatic MRI with gadolinium contrast (wash-in + wash-out) → if HCC confirmed BCLC 0–A → multidisciplinary discussion (resection + ablation + transplantation) → do not delay characterization imaging.
Ferritine >5 000 µg/L + ST >70 % + cytolyse hépatique sévère (ALT >10× la normale) + TP abaissé + bilirubine élevée + confusion → acute liver failure due to severe iron overload or decompensated HH cirrhosis → urgent hospitalization → liver failure assessment + transplant center contact + treatment of encephalopathy + absolute abstinence from alcohol + evaluation for liver transplant indication (MELD ≥15–20).
Fratrie d'un proposant C282Y/C282Y chez qui on découvre une ST ≥60 % + ferritine 3 000 µg/L asymptomatique → Unexplained advanced overload → Not an immediate life-threatening emergency, but rapid evaluation by hepatology → Hepatic MRI (iron overload + fibrosis) + organ evaluation → Start phlebotomies without delay → The earlier the management, the more reversible the lesions are.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent et interprètent le bilan martial complet — saturation de la transferrine, ferritinémie — pour le dépistage et le suivi de l'hémochromatose héréditaire, coordonnent le génotypage HFE, assurent la prise en charge initiale et le suivi des phlébotomies thérapeutiques, et orientent vers l'hépatologie ou la médecine interne pour les cas complexes ou avec atteinte organique significative. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hépatologue. Toute hyperferritinémie persistante ou saturation de la transferrine élevée nécessite une évaluation médicale complète pour en déterminer la cause avant d'envisager un traitement.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.