Hépatologie & Infectiologie & Médecine de famille & Médecine des voyages
Hepatitis A
L'hépatite A est une infection hépatique aiguë causée par le virus de l'hépatite A (VHA), un picornavirus à ARN simple brin de sens positif appartenant à la famille des Picornaviridae, genre Hepatovirus. Transmis par voie féco-orale — eau ou aliments contaminés par des matières fécales — le VHA est responsable d'environ 1,4 million de cas symptomatiques annuels dans le monde selon l'OMS, avec une incidence réelle estimée à 7 fois plus élevée si l'on inclut les formes asymptomatiques. Contrairement aux hépatites B et C, l'hépatite A ne se chronicise jamais : elle est toujours autolimitée, même si la convalescence peut durer plusieurs mois. La guérison s'accompagne d'une immunité protectrice à vie. Les formes fulminantes, rares (<0,5 % des cas), surviennent surtout chez les adultes d'âge mûr, les sujets avec hépatopathie chronique préexistante (VHB, VHC, alcool) et les personnes âgées. Le tableau clinique classique associe une phase prodromique pseudo-grippale à une phase ictérique avec cytolyse hépatique sévère. Le diagnostic repose sur la sérologie (IgM anti-VHA). Il n'existe aucun traitement antiviral spécifique — la prise en charge est symptomatique. La prévention par la vaccination (Havrix, Avaxim, Twinrix) est très efficace (efficacité >94 % après 2 doses) et constitue la pierre angulaire de la protection des voyageurs et des populations à risque. Au Québec, le vaccin contre l'hépatite A est offert gratuitement aux populations ciblées dans le cadre du Programme québécois d'immunisation (PQI) — MSSS.
Virologie, épidémiologie, transmission et physiopathologie
- Caractéristiques du virus VHA, génotypes et résistance environnementale : structure et classification : VHA = picornavirus à ARN simple brin positif → non enveloppé → capside icosaédrique de 27–32 nm → extrêmement résistant dans l'environnement → stable dans l'eau douce + eau de mer + sédiments marins → survie jusqu'à plusieurs mois à 4°C + résistant à la dessiccation + résistant au pH acide (ce qui lui permet de traverser l'estomac intact) → inactivé par : chaleur >85°C pendant 1 min + chloration adéquate de l'eau (>0,5 mg/L de chlore résiduel) + rayonnement UV + hypochlorite de sodium 1/100 (eau de Javel) → génotypes : 6 génotypes (I–VI) et sous-génotypes (IA + IB + IIA + IIB + IIIA + IIIB) → génotype I (IA surtout) : responsable de 80 % des épidémies dans le monde → génotype IA : Amériques + Europe + Afrique + Asie → génotype IIIA : Inde + Asie du Sud → un seul sérotype → un seul vaccin couvre tous les génotypes → cycle réplicatif : ingestion → absorption duodéno-jéjunale → passage portale → hépatocytes → réplication dans le réticulum endoplasmique + cytoplasme → assemblage de virions → sécrétion biliaire → excrétion fécale massive (10⁶–10⁹ particules/g de selles) pendant la phase pré-ictérique → virémie transitoire → pas d'intégration génomique + pas de forme persistante → aucune chronisation possible ; épidémiologie mondiale et québécoise : prévalence et transition épidémiologique : séroprévalence mondiale liée au niveau sanitaire → pays à très faible revenu (Asie du Sud + Afrique subsaharienne + Amérique centrale) : infection quasi universelle avant l'âge de 10 ans → asymptomatique chez l'enfant → immunité de groupe élevée → paradoxe : pays à revenu intermédiaire (urbanisation rapide + assainissement partiel) : population jeune adulte non immune + exposition accidentelle → épidémies sévères → pays à hauts revenus (Canada + Europe de l'Ouest + Australie) : population adulte largement non immune (séroprévalence <30 % chez les adultes de 18–40 ans) → épidémies liées aux voyages + clusters communautaires ; au québec et canada : déclaration obligatoire msss incidence nationale 0,5–1,5 cas 100 000 an récentes 2017–2019— nord-américainesdans communautés personnes en situation d'itinérance consommateurs drogues injectables hepatitis a outbreak 2017 cdc mmwr 31 États américains affectés>25 000 cas + 300 décès → modes de transmission fréquents au Canada : voyages en zones d'endémie (Mexique + Amérique centrale et du Sud + Afrique + Asie du Sud + Moyen-Orient) + consommation de fruits de mer crus ou insuffisamment cuits + croustilles de légumes ou fruits crus contaminés à la préparation + contact avec un cas confirmé dans le foyer + contact anal-oral (HSH — hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) → un seul cas d'hépatite A → déclaration obligatoire + enquête épidémiologique + prophylaxie post-exposition des contacts
- Transmission, période d'incubation et contagiosité : transmission féco-orale — modes et véhicules : eau contaminée : puits non traités + eaux de surface contaminées par des eaux usées + glace fabriquée avec de l'eau non traitée → aliments contaminés : coquillages bivalves (huîtres + moules + palourdes) : filtrent grandes quantités d'eau → concentrent le VHA → consommer crus ou insuffisamment cuits → principal véhicule alimentaire dans les pays développés → fruits et légumes irrigués avec des eaux usées + salades + fruits rouges (framboises + fraises) + légumes crus préparés par un manipulateur infectieux → transmission interhumaine directe : contact étroit (foyer + garde d'enfants + collectivité fermée) → transmission féco-orale via les mains souillées → transmission sexuelle (pratiques oro-anales — anilingus) → transmission par injection de drogues (partage de matériel + contamination des surfaces) → très rarement : transmission par produits sanguins (virémie transitoire mais brève) ; période d'incubation : 15–50 jours (moyenne 28–30 jours) → la longue incubation complique la traçabilité lors des enquêtes épidémiologiques → contagiosité maximale : 2 semaines avant l'apparition des symptômes (phase pré-ictérique) jusqu'à 1 semaine après le début de l'ictère → excrétion virale fécale : commence ~2 semaines avant les symptômes → persiste 1–2 semaines après l'ictère → les enfants peuvent excréter le virus plus longtemps (jusqu'à 6 mois chez les nourrissons) → physiopathologie de la lésion hépatique : VHA → pas d'effet cytopathique direct important → la cytolyse hépatique est principalement immune-médiée : lymphocytes T CD8+ cytotoxiques → lyse des hépatocytes infectés → infiltrat inflammatoire portal + lobulaire → nécrose hépatocytaire focale → libération massive d'ALAT et ASAT (souvent >1 000–5 000 UI/L) → cholestase intrahépatique (élévation de la bilirubine + GGT + phosphatase alcaline) → régénération hépatique → guérison complète sans fibrose résiduelle → pas de chronisation (le VHA n'est pas hepatotrope au-delà de la phase aiguë + pas d'intégration génomique) → formes fulminantes : nécrose hépatique massive → insuffisance hépatique aiguë → mécanisme : réponse immunitaire excessive + charges virales très élevées chez les sujets immunocompétents + hépatopathie sous-jacente (VHB chronique → Vento 1998 — NEJM : co-infection VHA + VHB chronique → hépatite fulminante dans 35 % des cas en Italie)
- Présentation clinique — phases et formes : formes anictériques et asymptomatiques (les plus fréquentes) : enfants <6 ans :>70 % des infections sont asymptomatiques ou anictériques → principal réservoir communautaire → adultes : 70–80 % présentent une forme ictérique → sévérité croissante avec l'âge → formes cliniques ictériques (adultes) — évolution en 3 phases : phase prodromique (1–2 semaines avant l'ictère) : syndrome pseudo-grippal → fièvre (38–39°C) + asthénie profonde + anorexie + nausées + vomissements + douleurs abdominales (hypochondre droit) + arthralgies + céphalées → urines foncées (bilirubinurie précède l'ictère de quelques jours — signe précoce important) + selles décolorées → phase ictérique (2–6 semaines) : ictère cutanéo-muqueux (jaunisse) → prurit (cholestase) → hépatomégalie sensible à la palpation + parfois splénomégalie légère + asthénie persistante + anorexie → biologie : ALAT/ASAT très élevées (1 000–10 000 UI/L → pic en phase prodromique tardive) + bilirubine conjuguée élevée + GGT + PAL élevées + TP : le plus souvent normal (critère pronostique — si TP <50 % → hépatite sévère) phase de convalescence (2–6 semaines) : régression progressive l'ictère + retour l'appétit normalisation du bilan hépatique durée totale la maladie 6–8 semaines en général ; formes prolongées et récurrentes (5–15 des cas) a cholestatique prurit intense ictère prolongé (jusqu'à 6 mois) bilirubine très élevée bon pronostic traitement corticoïdes courte si invalidant (prednisone 30 mg j × 2–3 récurrente ou biphasique rechute 4–12 après guérison apparente alt remonte récidive résolution complète inévitable sévères fulminantesfulminante tp <50 encéphalopathie 0,1–0,5 cas totaux <1 adultes jeunes 1–3>50 ans + >5 % des hépatopathes chroniques → Willner 1998 — Annals of Internal Medicine : VHA sur hépatopathie chronique → mortalité 3–7 × plus élevée que sans hépatopathie + co-infection VHA + VHC : formes sévères fréquentes
Diagnostic, traitement et prévention
| Aspect clinique / intervention | Méthodes, critères et modalités | Evidence and recommendations |
|---|---|---|
| Diagnostic biologique — sérologie et bilan hépatique IgM anti-VHA — IgG anti-VHA — ALAT — bilirubine — TP — ARN VHA — interprétation |
Sérologie VHA — marqueurs diagnostiques : IgM anti-VHA : marqueur diagnostique de l'hépatite A aiguë → apparaît dans le sang dès les premiers symptômes (quelques jours avant ou au début de l'ictère) → pic à 2–4 semaines + reste positif pendant 3–6 mois (parfois jusqu'à 12 mois) → sensibilité : 95–100 % + spécificité : 99 % → méthode : ELISA de capture → test de référence → un seul prélèvement suffit pour le diagnostic si contexte clinique évocateur → IgG anti-VHA : apparaissent à partir de la 2e semaine + persistent à vie → marqueur d'immunité protectrice (post-infection ou post-vaccination) → seuil protecteur : ≥10–20 mUI/mL + IgG anti-VHA seuls (sans IgM) = immunité ancienne ou post-vaccinale → pas d'infection en cours → dosage des IgG anti-VHA avant vaccination : permet d'éviter une vaccination inutile chez les sujets déjà immuns (sujets nés dans des pays à forte endémie avant l'urbanisation) → coût-efficacité favorable si prévalence de l'immunité >30–40 % dans la population cible → au Québec (MSSS) : dépistage pré-vaccinal non obligatoire mais recommandé chez les adultes nés avant 1945 ou immigrés de pays d'endémie avant 1990 ; bilan biologique complémentaire : ALAT et ASAT : pic 1 000–10 000 UI/L (souvent >5 × la LSN) → caractéristique de l'hépatite A : ALAT généralement > ASAT (à l'inverse de l'alcoolisme) → atteignent leur pic avant le pic de bilirubine → commencent à baisser à l'entrée en phase ictérique → bilirubine totale (conjuguée prédominante) : 50–200 µmol/L (50–200 mg/L) → corrèle avec la sévérité de l'ictère → GGT + phosphatase alcaline : élévation modérée (cholestase) → TP (taux de prothrombine) : critère pronostique majeur → TP normal (>60 %) = forme non compliquée → TP <50 % = forme sévère → TP <30 % = hépatite fulminante → référer en urgence en centre de transplantation → NFS : leucopénie + lymphocytose relative + lymphocytes atypiques → thrombopénie possible → albumine : normale dans les formes non compliquées → créatinine : bilan rénal de base ; PCR VHA (ARN VHA) : détection du génome viral par PCR dans le sang ou les selles → très sensible dans la phase virémique (pré-ictérique et début ictérique) → utile pour : confirmer le diagnostic si sérologie discordante + typage moléculaire dans les enquêtes épidémiologiques + dépistage précoce en période d'incubation (avant positivation des IgM) → non disponible en routine en 1re ligne au Québec → envoi au laboratoire de santé publique si nécessaire → bilan étiologique pour éliminer les diagnostics différentiels si IgM VHA négatif : IgM anti-VHB (anti-HBc IgM) + AgHBs + IgM anti-VHE + sérologie EBV (MNI-test + IgM VCA) + CMV (IgM CMV) + bilan auto-immun (AAN + SMA + LKM1 si hépatite auto-immune à éliminer) + bilan toxique + alcoolémie | Interprétation sérologique en pratique clinique : IgM VHA+ + ALAT élevée + contexte clinique → hépatite A aiguë confirmée → déclaration obligatoire (MSSS) + IgM VHA+ + IgG VHA+ → phase aiguë (IgG commencent à apparaître) → IgM VHA− + IgG VHA+ → immunité ancienne ou post-vaccinale → pas d'infection en cours + IgM VHA− + IgG VHA− → susceptible → non immunisé → vacciner + IgM VHA équivoque → répéter à 10–14 jours + PCR VHA si suspicion forte + faux positifs IgM VHA : rares mais possibles → grossesse + mononucléose infectieuse + infection à CMV + hépatite auto-immune + hypergammaglobulinémie → confirmer par PCR si doute clinique ; surveillance biologique pendant la maladie : ALAT + bilirubine + TP → toutes les 2 semaines jusqu'à normalisation → TP toutes les semaines si <60 % → si TP baisse rapidement → contact immédiat en hépatologie → ALAT se normalise en général en 4–8 semaines → bilirubine normalisation en 6–12 semaines → persistance de l'ALAT élevée au-delà de 6 mois → remettre en question le diagnostic (hépatite auto-immune ? VHC ?) + cas particulier : hépatite A en grossesse : pas de tératogénicité documentée + pas de transmission verticale habituelle → risque accru d'accouchement prématuré si hépatite sévère + risque de transmission périnatale si virémie active au moment de l'accouchement → le nouveau-né peut excréter le virus + surveillance étroite en obstétrique + hépatologie → vaccination de la mère si susceptible avant 28 semaines (vaccin inactivé = sûr en grossesse) |
| Prise en charge thérapeutique — traitement symptomatique et soutien Repos — hydratation — antiémétiques — abstinence alcool — médicaments hépatotoxiques — hospitalisation |
Principes du traitement — aucun antiviral spécifique disponible : traitement de l'hépatite A = exclusivement symptomatique + soutien → guérison complète inévitable dans les formes non fulminantes → repos : activité réduite + éviter l'exercice physique intense en phase aiguë (fatigue + risque de traumatisme hépatique) → pas de repos strict obligatoire → adapter selon la fatigue → retour progressif aux activités quand ALAT <3× la LSN + disparition de l'ictère ; hydratation et nutrition : maintenir l'hydratation orale adéquate si vomissements + petits repas fréquents + alimentation légère (réduire les graisses si nausées + vomissements) → pas de régime strict spécifique → pas d'aliments crus non lavés pendant la convalescence → AUCUNE restriction alimentaire spécifique n'a prouvé son efficacité sur la guérison ; médicaments antiémétiques : métoclopramide (Maxeran) 10 mg × 3/j PO/IV si nausées sévères → ondansétron 4–8 mg si réfractaire → diménhydrinate (Gravol) moins efficace mais utilisé → éviter le dropéridol (allongement QTc) ; antipyrétiques et analgésiques : paracétamol (acétaminophène) : à utiliser avec précaution dans l'hépatite A → dose maximale : 1 g × 3/j (réduire à 2 g/j si ALAT très élevées) → les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : à éviter → risque de gastropathie + néphrotoxicité + aggravent les troubles de la coagulation → ibuprofène + naproxène → déconseillés en phase aiguë ; médicaments et substances hépatotoxiques à interrompre : alcool : arrêt total jusqu'à normalisation du bilan hépatique (minimum 6–12 mois) → potentialise la nécrose hépatocytaire + retarde la guérison → hypolipémiants (statines) : suspendre temporairement si ALAT >10× la LSN (Chalasani 2014 — Hepatology : statines pas contre-indiquées si hépatopathie chronique stable + mais prudence en hépatite aiguë sévère) → médicaments hépatotoxiques : suspendre les traitements non essentiels (amiodarone + antifongiques azolés + méthotrexate + isoniazide) + antituberculeux si co-administration → surveillance renforcée → contraceptifs oraux (CO) : à suspendre si cholestase marquée (risque de cholestase médicamenteuse surajoutée) → antifongiques : fluconazole + kétoconazole → hépatotoxiques → à suspendre + antiépileptiques (valproate + carbamazépine) → hépatotoxiques → surveillance renforcée + avis du spécialiste ; critères d'hospitalisation : TP <50 % ou ALAT >20× la LSN + vomissements incoercibles + déshydratation sévère + encéphalopathie hépatique (confusion + astérixis) + patient hépatopathe chronique (VHB + VHC + alcool + cirrhose) + patient immunodéprimé + âge >60 ans + grossesse + impossibilité d'assurer un suivi ambulatoire adéquat → critères de transfert urgent en centre de transplantation : TP <30 % ou TP qui chute rapidement (>10 points en 24–48h) + encéphalopathie grade ≥2 + insuffisance rénale + hypoglycémie → critères de transplantation hépatique (King's College Criteria appliqués à l'hépatite A fulminante) : TP <20 % ou bilirubine >300 µmol/L + âge >40 ans + délai ictère-encéphalopathie >7 jours | Évolution et pronostic de l'hépatite A selon les formes : formes non compliquées (95–99 % des cas) : guérison complète sans séquelles + immunité à vie + aucune récidive → ALAT normalisation en 4–8 semaines → bilirubine en 6–12 semaines → durée totale de convalescence : 4–8 semaines → retour au travail : quand symptômes régressent + ALAT <3× la LSN + disparition de l'ictère → déclarer le cas guéri après 2 bilans normaux espacés de 4 semaines + formes prolongées (cholestatiques + biphasiques) : 5–15 % des adultes → résolution complète sans traitement → corticoïdes (prednisone 30 mg/j × 4 semaines avec dégressivité) si prurit invalidant ou cholestase prolongée >12 semaines → Sjogren 1987 — Annals of Internal Medicine : corticoïdes → accélèrent la régression de la cholestase mais augmentent le risque de rechute → réservés aux formes très prolongées et invalidantes → hépatite A fulminante : mortalité 0,1–0,5 % de l'ensemble des hépatites A → 1–3 % chez les adultes >40 ans + 5–30 % chez les hépatopathes chroniques → transplantation hépatique : seul traitement curatif → survie post-transplantation : 70–85 % à 5 ans → le VHA ne récidive JAMAIS sur le greffon (pas de chronicisation) → pronostic de la transplantation excellent contrairement aux hépatites B et C ; Vento 1998 — NEJM : série italienne de patients VHC + hépatite A surajoutée → mortalité 35 % vs 0 % chez les VHC sans hépatite A → démonstration majeure de l'interaction VHA + hépatopathie chronique → recommandation internationale : vacciner systématiquement contre VHA tous les porteurs de VHB, VHC, cirrhose, hépatopathie chronique + Wasley 2006 — Journal of the American Medical Association : analyse de l'impact de la vaccination VHA aux États-Unis → introduction du vaccin VHA en 1995 → réduction de 95 % de l'incidence de l'hépatite A entre 1995 et 2006 → l'une des réductions d'incidence les plus rapides observées avec un vaccin dans l'histoire de la vaccinologie |
| Vaccination contre l'hépatite A — prévention primaire Havrix — Avaxim — Twinrix — 2 doses — efficacité >94 % — PQI Québec — indications — voyageurs |
Vaccins disponibles au Canada et au Québec : vaccins inactivés monovalents (VHA seul) : Havrix (GSK) : 720 unités ELISA (enfants 1–15 ans) + 1440 unités ELISA (adultes ≥16 ans) → schéma : 2 doses (M0 + M6–12) → Avaxim (Sanofi-Pasteur) : 80 U antigéniques (enfants 1–15 ans) + 160 U (adultes) → schéma : 2 doses (M0 + M6–36) → vaccin combiné VHA + VHB (bivalent) : Twinrix (GSK) : adultes ≥18 ans → VHA 720 U ELISA + VHB 20 µg HBsAg → schéma standard : 3 doses (M0 + M1 + M6) → schéma accéléré : M0 + M7j + M21j + rappel à M12 (départ imminent en voyage) → mécanisme d'action : vaccin inactivé → antigènes de surface du VHA → réponse humorale IgG anti-VHA → pas de virémie vaccinale → sûr chez l'immunodéprimé + pendant la grossesse (vaccin inactivé) → immunogénicité : IgG anti-VHA détectables dès 14–21 jours après la 1re dose (chez 94–100 % des adultes immunocompétents) → titre protecteur (>10–20 mUI/mL) atteint dans les 2–4 semaines → 2e dose → boost → titres très élevés → durée de protection estimée : >20–30 ans (titres persistent dans les études de suivi + modèles mathématiques : protection à vie probable après 2 doses chez l'adulte immunocompétent) — Meltzer 2006 — Journal of Infectious Diseases : modélisation → durée de protection >25 ans après vaccination complète ; indications de la vaccination VHA au Québec — Programme québécois d'immunisation (PQI — MSSS) : gratuitement offert par le PQI : voyageurs se rendant dans un pays endémique (Afrique + Asie + Amérique latine + Moyen-Orient + Europe de l'Est) → personnes dans les communautés à risque élevé (itinérants + consommateurs de drogues injectables ou par inhalation) → HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) → travailleurs des secteurs à risque : travailleurs de la petite enfance + travailleurs en assainissement des eaux + travailleurs en santé (certaines provinces → Québec : recommandé mais non obligatoire pour les travailleurs de la santé) → personnes atteintes d'hépatopathie chronique (VHB + VHC + cirrhose + NAFLD avancée) → personnes atteintes d'hémophilie traitées par facteurs de coagulation d'origine plasmatique → personnes séropositives (VIH) → contacts d'un cas d'hépatite A confirmé (prophylaxie post-exposition) ; schéma vaccinale et considérations pratiques : 1re dose : protection partielle dès J14–21 → administrer au moins 2 semaines avant le départ en voyage → si départ <2 semaines → vaccin + immunoglobulines humaines normales (IGH) 0,02–0,06 mL/kg IM → IGH remplacées progressivement par le vaccin seul grâce à l'immunité rapide → 2e dose : 6–36 mois après la 1re dose selon le vaccin → complète l'immunité + assure la durée de protection prolongée → rapport de dose enfant vs adulte : les vaccins adultes contiennent 2× plus d'antigènes → ne pas intervertir → rappels : non nécessaires chez l'adulte immunocompétent après 2 doses → chez l'immunodéprimé : dosage des IgG anti-VHA annuellement + rappel si titre <10 mUI/mL | Efficacité vaccinale et impact en santé publique : efficacité après 1 dose : 80–95 % → après 2 doses : 95–100 % → Innis 1994 — NEJM : essai randomisé contrôlé en Thaïlande (40 119 enfants) → vaccin VHA (Havrix) → efficacité protectrice de 94 % après 2 doses vs placebo → essai fondateur de la vaccination VHA → Werzberger 1992 — NEJM : essai randomisé dans une communauté hassidique (New York) → vaccin VHA → réduction de 100 % de l'incidence de l'hépatite A après 2 doses → Wasley 2006 — JAMA : USA → réduction de 95 % de l'incidence entre 1995 et 2006 avec le programme vaccinal universel → effet de troupeau démontré → Fiore 2006 — MMWR (CDC) : recommandations américaines → vaccination universelle des enfants + populations à risque ; effets indésirables et contre-indications : effets indésirables courants (1–10 %) : douleur + rougeur au site d'injection + asthénie + céphalées → effets rares (<0,1 %) : réaction allergique légère + effets graves : anaphylaxie → extrêmement rare (<1/100 000 doses) + contre-indications : hypersensibilité sévère connue aux composants du vaccin (alun + 2-phénoxyéthanol) ou à une dose antérieure → grossesse : vaccin inactivé → PAS de contre-indication absolue → recommandé si voyage indispensable ou exposition documentée → immunodépression : vaccin inactivé sûr → mais réponse immune potentiellement sous-optimale (VIH <200 CD4/mm³) → vérifier les titres post-vaccinaux + allaitement : non contre-indiqué + intervalle avec autres vaccins : peut être co-administré avec les autres vaccins inactivés et vivants (sites séparés) → TWINRIX : ne pas administrer chez les sujets avec hypersensibilité au latex (bouchon du flacon contient du latex) |
| Prophylaxie post-exposition et mesures de santé publique Contacts — 14 jours — vaccin post-exposition — immunoglobulines — déclaration — hygiène |
Prophylaxie post-exposition (PPE) — efficacité dans les 14 jours : indication : tout contact étroit avec un cas confirmé d'hépatite A dans les 14 jours suivant l'exposition → définition du contact étroit : cohabitation + soins de l'enfant + partage de repas + contacts sexuels avec le cas → délai d'action : la PPE doit être administrée le plus tôt possible → efficacité maximale si administrée dans les 7–10 jours → peut être administrée jusqu'à 14 jours post-exposition → après 14 jours : PPE inefficace → traitement symptomatique seulement ; choix de l'agent en PPE : vaccin VHA (1re dose d'un schéma à 2 doses) : recommandé en 1re intention pour les contacts sains de 1–40 ans sans contre-indication → Venczel 2007 — Journal of the American Medical Association : vaccin post-exposition aussi efficace que les immunoglobulines pour prévenir l'hépatite A chez les contacts de 2–40 ans → Victor 2007 — NEJM : essai randomisé + 4 524 personnes exposées → vaccin vs immunoglobulines → efficacité équivalente (95 % vs 90 %) dans la prévention de l'hépatite A → conclusion : le vaccin VHA est aussi efficace que les IGH en PPE et doit être préféré car il confère une immunité durable → immunoglobulines humaines normales (IGH — GAMMAGARD + Gamunex) : 0,02–0,06 mL/kg IM en dose unique → indiquées si vaccin contre-indiqué + chez les nourrissons <12 mois (vaccin non autorisé) + immunodéprimés sévères (réponse vaccinale incertaine) + sujets >40 ans si rapide accès limité au vaccin → délai de protection : 24–48h → durée : 3–5 mois → chez les sujets >40 ans ou avec comorbidités : vaccin + IGH simultanément (sites différents) → protection immédiate (IGH) + durable (vaccin) ; mesures d'hygiène et contrôle de l'épidémie : lavage des mains à l'eau et au savon : étape la plus efficace → 20 secondes → après les toilettes + avant la préparation des aliments + les gels hydro-alcooliques (SHA) : MOINS efficaces contre le VHA que contre les bactéries et les virus enveloppés → efficacité des SHA réduite contre les virus non enveloppés comme le VHA → préférer le lavage des mains à l'eau et savon → cuisson des aliments : >85°C pendant 1 minute → inactive le VHA → les coquillages doivent être consommés cuits (vapeur 4–5 min) → eau : en voyage → eau embouteillée + bouillir l'eau si doute sur la potabilité + purification : pastilles iodées + filtration (0,1 µm) + UV → la chloration standard de l'eau potable est efficace si résiduelle ≥0,5 mg/L → prophylaxie en voyage : vaccin VHA idéalement ≥2 semaines avant le départ → si départ imminent : 1 dose dès que possible → protection partielle en 2 semaines + recommandations alimentaires : cuire les aliments + peler les fruits + éviter les glaces non traitées + éviter les crudités lavées à l'eau locale + éviter les coquillages crus + eau embouteillée ; déclaration obligatoire et enquête épidémiologique : tout cas confirmé d'hépatite A → déclaration obligatoire au médecin-inspecteur de la DSP (Direction de santé publique) de la région → MSSS Québec + enquête épidémiologique → identification de la source + liste des contacts + recherche de cas secondaires → fermeture temporaire possible d'un restaurant ou d'une garderie si contamination alimentaire confirmée + déclaration des cas importés liés au voyage → contribution aux données de surveillance nationales (ASPC — Agence de la santé publique du Canada) | Situations particulières — VIH, hépatopathie, enfants et crèches : VIH et hépatite A : risque de forme prolongée + plus sévère si CD4 bas + réponse vaccinale sous-optimale si CD4 <200/mm³ → vacciner dès que possible (idéalement CD4 >200/mm³) → vérifier les titres IgG anti-VHA post-vaccinaux → rappel si titre <10 mUI/mL → hépatopathie chronique (VHB + VHC + NASH + alcool + cirrhose) : risque de décompensation + mortalité accrue → vacciner systématiquement et en priorité → Vento 1998 — NEJM : démonstration du risque sur hépatopathie chronique → vaccin sûr chez le cirrhotique compensé → vérifier l'immunité régulièrement + garderies et milieux de garde : un cas dans une garderie → déclaration + vaccination de masse de tous les contacts non immuns (enfants + personnel + parents) → prophylaxie post-exposition dans les 14 jours → enquête épidémiologique DSP → nettoyage des surfaces avec hypochlorite de sodium 1/100 + milieu scolaire : hémoptysie en milieu scolaire → éviction du cas jusqu'à 7 jours après le début de l'ictère ou de la maladie + vaccination post-exposition des contacts non vaccinés → retour possible après + 7 jours + voyageurs de retour : évoquer l'hépatite A si ictère dans les 50 jours suivant le retour d'un pays endémique → déclaration si confirmé + informer les autorités de santé publique + enquête sur l'alimentation + contacts à bord de l'avion si contagieux pendant le vol (rare) ; hépatite A et greffe d'organe : rares cas documentés de transmission VHA par allogreffe (foie + rein) → rétrospectivement : si donneur infecté pendant la phase virémique → dépistage systématique du VHA (PCR) chez tous les donneurs d'organes au Québec + vaccination systématique des candidats à la transplantation avant la greffe (immunité diminuée post-greffe) → vaccin inactivé sûr post-greffe mais réponse immune réduite + monitoring des titres |
ℹ️
Les gels hydro-alcooliques sont insuffisants contre le virus de l'hépatite A : contrairement aux bactéries et aux virus enveloppés (grippe, COVID-19), le VHA est un virus nu (non enveloppé) résistant aux gels hydro-alcooliques en usage courant. Le lavage des mains à l'eau courante et au savon pendant 20 secondes reste la mesure d'hygiène la plus efficace pour prévenir la transmission. En voyage, préférer l'eau embouteillée ou bouillie, cuire les aliments et éviter les fruits de mer crus.
Situations nécessitant une consultation médicale urgente ou un transfert hospitalier
Ictère + confusion + désorientation + astérixis (flapping tremor) + somnolence chez un patient avec hépatite A confirmée ou suspectée → encéphalopathie hépatique → hépatite fulminante → urgence hépatologique → hospitalisation immédiate + TP en urgence + transfert en centre de transplantation si TP <30 % ou aggravation rapide → ne pas attendre.
TP <50 % ou bilirubine >200 µmol/L chez un patient avec hépatite A + hépatopathie chronique connue (VHC + VHB + cirrhose + alcool) ou âge >50 ans → risque élevé d'hépatite fulminante → hospitalisation urgente + bilan complet + surveillance TP toutes les 12h + contact hépatologie + discuter transfert en centre de greffe.
Vomissements incoercibles + impossibilité de s'hydrater oralement + déshydratation sévère + oligurie + hépatite A aiguë → hospitalisation pour hydratation parentérale + antiémétiques IV + surveillance biologique quotidienne.
Exposition certaine à un cas d'hépatite A confirmé (cohabitation + repas partagé + contact sexual) dans les 14 derniers jours chez un sujet non vacciné → prophylaxie post-exposition en urgence → vaccin VHA 1re dose ± immunoglobulines selon l'âge et les comorbidités → ne pas dépasser 14 jours post-exposition → consulter sans délai.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent le vaccin contre l'hépatite A dans le cadre de la médecine des voyages et du Programme québécois d'immunisation, réalisent le bilan sérologique diagnostique, assurent le suivi des formes non compliquées, et orientent rapidement vers le spécialiste les formes sévères ou les cas avec hépatopathie préexistante. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. Toute suspicion d'hépatite A doit faire l'objet d'une consultation médicale pour confirmation diagnostique, surveillance biologique et évaluation des contacts potentiellement exposés.
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