Urologie & Néphrologie & Médecine interne & Médecine de famille
Hydronéphrose | Clinique Omicron Québec
L'hydronéphrose désigne la dilatation du bassinet (pyélon) et des calices rénaux consécutive à une obstruction — partielle ou complète, aiguë ou chronique — des voies urinaires, entraînant une accumulation d'urine sous pression en amont de l'obstacle. Lorsque la dilatation s'étend également à l'uretère, on parle d'urétérohydronéphrose. L'hydronéphrose est un signe paraclinique — une constatation échographique, scannographique ou anténatale — et non un diagnostic étiologique en soi : sa prise en charge repose avant tout sur l'identification et le traitement de la cause sous-jacente. Les étiologies sont multiples : lithiase urétérale obstructive (cause la plus fréquente chez l'adulte), sténose de la jonction pyélo-urétérale (JPU), hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), tumeurs urothéliales, compressions extrinsèques (néoplasie pelvienne + fibrose rétropéritonéale), ou encore hydronéphrose physiologique de la grossesse. Sur le plan physiopathologique, l'obstruction entraîne une augmentation de la pression intratubulaire rénale qui, si elle se prolonge, provoque une ischémie corticale progressive, une atrophie tubulaire et une fibrose interstitielle — aboutissant à une perte définitive et irréversible de néphrons fonctionnels. La durée et le degré de l'obstruction sont les deux déterminants pronostiques majeurs de la récupération fonctionnelle rénale. Une obstruction complète non traitée peut conduire à une destruction rénale complète en quelques semaines. L'hydronéphrose infectée (pyonéphrose) constitue l'urgence urologique majeure, associée à une mortalité significative si la décompression n'est pas réalisée en extrême urgence. Le diagnostic repose sur l'échographie rénale (examen de 1re intention), complétée selon le contexte par un scanner abdominal sans injection (lithiase), une uro-TDM avec injection ou un uroscanner. La prise en charge varie du simple monitoring (formes légères sans obstruction fonctionnelle significative) à la dérivation urinaire urgente (JJ, néphrostomie percutanée) et au traitement étiologique définitif.
Physiopathologie, étiologies et classification
- Physiopathologie de l'obstruction urinaire et conséquences rénales : mécanismes de la dilatation et de la lésion rénale obstructive : obstruction urétérale ou cervico-prostatique → accumulation d'urine → augmentation de la pression dans le système collecteur (pyélon + calices) → distension progressive → pression intratubulaire rénale augmentée → compression des tubules → réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG) → séquence physiopathologique en 3 phases (Klahr 1998 — Kidney International) : phase 1 (premières heures) : augmentation de la pression intratubulaire → vasodilatation afférente (prostaglandines + NO) → maintien temporaire du DFG + phase 2 (heures à jours) : vasoconstriction afférente (angiotensine II + thromboxane A2) → chute du DFG → réduction du flux sanguin rénal → phase 3 (jours à semaines) : ischémie corticale + apoptose des cellules tubulaires + activation des fibroblastes interstitiels → fibrose interstitielle → atrophie tubulaire → perte irréversible de néphrons → nécrose papillaire possible si sévère ; récupération fonctionnelle rénale selon la durée de l'obstruction (données classiques de la littérature urologique) : obstruction complète <1 semaine → récupération quasi-complète obstruction complète 1–2 semaines partielle (80–90 %) 2–4 (60–75>6 semaines → récupération <30–50 % → perte définitive probable → obstruction complète >12 semaines → destruction rénale quasi-totale (rein muet fonctionnel) → ces chiffres sont des moyennes — la récupération dépend aussi du degré d'obstruction + de l'état du parenchyme controlatéral + de l'âge + des comorbidités ; hydronéphrose infectée — pyonéphrose — urgence vitale : accumulation de pus dans les cavités rénales dilatées → urosepsis → sepsis sévère + choc septique urogène → mortalité élevée sans décompression urgente (10–30 % même avec traitement) → la décompression est prioritaire sur tout autre geste → néphrostomie percutanée ou sonde JJ en urgence → hémocultures + ECBU + antibiothérapie IV à large spectre → Ramsey 1990 — Journal of Urology : retard de décompression dans la pyonéphrose → facteur indépendant de mortalité ; reflux vésico-urétéral (RVU) et hydronéphrose non obstructive : RVU = flux rétrograde d'urine de la vessie vers les uretères et les reins lors de la miction → dilatation pyélocalicielle sans vrai obstacle → classification internationale de 5 grades (grades I–V) → gradé à la cystographie mictionnelle → complications : infections urinaires hautes récidivantes + néphropathie de reflux + cicatrices rénales + HTA rénovasculaire + risque d'IRC à long terme → traitement : antibioprophylaxie + surveillance + traitement endoscopique (injection sous-urétérale) ou chirurgical (réimplantation urétérale) si hauts grades ou infections récidivantes
- Étiologies des hydronéphroses — classification par niveau de l'obstacle : obstacles intra-luminaux (dans la lumière des voies urinaires) : lithiase urétérale obstructive : cause la plus fréquente d'hydronéphrose aiguë chez l'adulte → lithiase calcique (oxalate de calcium + phosphate de calcium) dans 80 % des cas → lithiase urique : radio-transparente (non visible sur Rx + TDM sans injection) + lithiase struvite (infections à germes uréasiques — Proteus mirabilis + Klebsiella) → lithiase de cystine → siège de blocage le plus fréquent : jonction urétéro-vésicale (60 %) + uretère iliaque (20 %) + jonction pyélo-urétérale (20 %) → taille critique : calcul >5 mm → faibles chances d'élimination spontanée → calcul >10 mm → traitement actif requis dans quasi tous les cas → caillots sanguins (hématurie obstructive — tumeur + traumatisme + hémophilie) + débris tissulaires nécrotiques + champignons (candidose urinaire obstructive — bézoards fongiques dans les cavités rénales) → plaques nécrotiques en cas de nécrose papillaire (AINS + diabète + drépanocytose + analgésiques) ; obstacles pariétaux (dans la paroi des voies urinaires) : sténose de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) : principale cause d'hydronéphrose chez le nourrisson et l'enfant (diagnostic anténatal fréquent) + adulte jeune → souvent congénitale (anomalie de la musculature ou du collagène de la JPU) + parfois vasculaire (artère polaire inférieure croisant et comprimant la JPU de l'extérieur → pied vasculaire) → diagnostic : uroscanner + urographie + test au Lasix (scintigraphie rénale au DTPA + furosémide) → traitement : pyéloplastie (Anderson-Hynes) si obstruction fonctionnelle significative → carcinome urothélial de la voie excrétrice haute (tumeur du bassinet + uretère) : hématurie macroscopique + dilatation en amont de la tumeur + cytologie urinaire + uroscanner → sténose urétérale post-radique : fibrose après radiothérapie pelvienne (cancer du col utérin + rectum + prostate) → sténose urétérale iatrogène post-chirurgicale (cystectomie + chirurgie gynécologique + colectomie) + sténose urétérale infectieuse (tuberculose urogénitale — sténoses multiples + calcifications) + sténose urétérale sur urétérite chronique ; obstacles extra-luminaux (compression extrinsèque des voies urinaires) : HBP (hypertrophie bénigne de la prostate) : cause la plus fréquente d'obstruction sous-vésicale chez l'homme ≥50 ans → compression de l'urètre prostatique → rétention urinaire chronique + dilatation bilatérale des voies urinaires → uropathie obstructive basse bilatérale → cancer de la prostate localement avancé + cancer du col utérin localement avancé (compression urétérale bilatérale fréquente) + cancer rectal + cancer de la vessie infiltrant + métastases rétropéritonéales (lymphome + cancer du rein + carcinome épidermoïde pulmonaire) + fibrose rétropéritonéale (Ormond disease) : processus fibro-inflammatoire engainant l'aorte + les vaisseaux iliaques + les uretères → dilatation bilatérale progressive → association à l'IgG4-related disease dans certains cas → aortite chronique + lithium + méthysergide + carcinome rétropéritonéal → endométriose urétérale : causes obstruction urétérale chez la femme en âge de procréer → dilatation rythmée par le cycle menstruel → grossesse : hydronéphrose physiologique droite (90 %) + gauche (67 %) → due à la compression urétérale par l'utérus gravide + effet progestéronique sur la musculature lisse urétérale → régresse après l'accouchement → distinguer de l'hydronéphrose pathologique par le suivi clinique + échographie + anuries ou rétentions aiguës : sondage en urgence si rétention aiguë
- Classification échographique de la dilatation pyélocalicielle — système SFU et grades : système de gradation SFU (Society for Fetal Urology) — utilisé en pédiatrie et anténatal : grade 0 : pas de dilatation + grade 1 : pyélon légèrement dilaté + calices non dilatés + grade 2 : pyélon dilaté + calices légèrement visibles + grade 3 : pyélon très dilaté + calices dilatés + parenchyme rénal normal + grade 4 : pyélon et calices très dilatés + amincissement du parenchyme rénal → grades 1–2 : surveillance + grades 3–4 : investigation et traitement selon le contexte ; diamètre antéro-postérieur (DAP) du pyélon en échographie — valeurs seuils (Nguyen 2010 — Journal of Urology) : in utero 2e trimestre : DAP >7 mm → à surveiller → DAP >10 mm → probable hydronéphrose significative → in utero 3e trimestre : DAP >8 mm → DAP >15 mm → dilatation sévère → néonatale : DAP >7 mm → investigation → adulte : toute dilatation pyélocalicielle nouvelle → investigation étiologique → la mesure du DAP est simple + reproductible + premier élément d'orientation de la sévérité
Diagnostic, imagerie et prise en charge
| Aspect / intervention | Méthodes, critères et modalités | Evidence and recommendations |
|---|---|---|
| Diagnostic — imagerie et bilan étiologique Échographie — scanner sans injection — uroscanner — scintigraphie — urographie — bilan biologique |
Échographie rénale et vésicale — examen de 1re intention : indication : tout patient suspect d'hydronéphrose (colique néphrétique + douleur lombaire + infection urinaire fébrile + bilan d'IRC + masse palpable + hématurie) → technique : sonde convexe 3,5–5 MHz → visualisation des reins + bassinet + calices + uretères proximaux + vessie (résidu post-mictionnel) → signes d'hydronéphrose : dilatation anéchogène du bassinet + élargissement des calices en communication avec le bassinet + amincissement du parenchyme rénal dans les formes sévères (distance entre la surface du rein et les calices dilatés <10 mm → parenchyme très aminci) → limites de l'échographie : ne visualise pas toujours l'uretère en totalité + calculs urétéraux souvent non visualisés (sauf jonction pyélo-urétérale + jonction urétéro-vésicale) → très opérateur-dépendant → ne différencie pas toujours obstruction vraie et dilatation non obstructive → index de résistance (IR) Doppler rénal : IR >0,70 dans le rein obstrué vs controlatéral → suggestif d'obstruction + délai de pic systolique allongé → utile si disponible mais insuffisant pour trancher seul → Platt 1989 — Radiology : IR Doppler rénal → sensibilité 73 % + spécificité 73 % pour détecter l'obstruction → intérêt limité si lithiase aiguë ; scanner abdominal sans injection (TDM low-dose sans contraste) : examen de choix pour la lithiase urinaire : détecte 95–98 % des calculs (y compris les calculs d'acide urique radio-transparents à la radiographie standard) → caractérise la lithiase (densité en UH + taille + localisation + morphologie) → détecte les signes d'obstruction : dilatation pyélocalicielle + stranding péri-rénal + stranding péri-urétéral + épaississement de la paroi urétérale + rein de plus grande taille → estimation de la densité du calcul (UH) → valeur pronostique sur la lithotritie extracorporelle (ESWL) → calcul >1 000 UH → résistant à l'ESWL → protocole low-dose (dose réduite) : excellent rapport diagnostic/irradiation pour la lithiase → Pfister 2003 — European Radiology : scanner low-dose → sensibilité 97 % + spécificité 96 % pour la lithiase urétérale → pas de produit de contraste nécessaire pour la lithiase → indication scanner avec injection (uroscanner — uro-TDM) : suspicion de tumeur urothéliale (hématurie + dilatation + cytologie suspecte) + sténose urétérale + fibrose rétropéritonéale + bilan préopératoire + évaluation du parenchyme rénal fonctionnel (néphrogramme) → phases : sans injection + artérielle + veineuse (néphrogramme) + urinaire (opacification des voies excrétrices) → remplace l'UIV (urographie intra-veineuse) dans la plupart des indications → scintigraphie rénale (MAG3 ou DTPA + Lasix) — test fonctionnel : indications : évaluation de l'obstruction fonctionnelle significative (distinguer hydronéphrose obstructive vraie vs dilatation non obstructive) + évaluation de la fonction rénale différentielle (% de la fonction totale assurée par chaque rein) + suivi post-opératoire (pyéloplastie + dérivation) → technique : injection IV de MAG3 ou DTPA + traceur éliminé par les reins → courbe temps-activité rénale → injection de furosémide (40 mg IV) → si la courbe se normalise après furosémide → obstruction non significative → si la courbe continue à monter ou ne se normalise pas → obstruction significative → fonction rénale différentielle : normale 45–55 % / rein → <40 % → rein hypotrophique + <10 % → rein quasi-muet fonctionnel → écho-endoscopie urétérale (urétérorénoscopie diagnostique) : si origine incertaine de la dilatation + cytologie urétérale directe + biopsies urétérales → indiquée si suspicion de tumeur de la voie excrétrice haute + cystoscopie + urétéroscopie : exploration de la vessie + urètre + uretères → indiquée si hématurie + suspicion de tumeur vésicale + bilan étiologique ; bilan biologique systématique en cas d'hydronéphrose : créatinine + DFG (évaluation de la fonction rénale + IRC sur obstruction chronique) → ECBU (infection urinaire + germes résistants) + NFS (GB élevés → infection + anémie → néoplasie ou IRC chronique) + ionogramme + kaliémie (IRC obstructive → hyperkaliémie possible) + CRP + procalcitonine (sepsis urogène) + PSA (si homme >50 ans + HBP ou cancer de la prostate) + créatinine urée (rapport urée/créatinine urinaire : >50 → insuffisance rénale pré-rénale → <20 → IRA obstructive post-rénale) + bilan urinaire complet : ECBU + urocytologie si hématurie (tumeur ?) + calcium urinaire + uricémie + oxalurie (bilan lithiasique) | Hiérarchisation de l'imagerie selon le contexte clinique : colique néphrétique aiguë : 1re intention → échographie (accessible + pas d'irradiation + rapide) → si disponible → scanner sans injection (gold standard lithiase) → les deux sont complémentaires : échographie pour guider la prise en charge immédiate + scanner pour caractériser le calcul → Worster 2002 — Journal of Emergency Medicine : méta-analyse → scanner sans injection supérieur à l'échographie + UIV pour le diagnostic de la lithiase urétérale (sens. 97 % vs 82 % vs 64 %) → hématurie inexpliquée : uroscanner trifocal (3 phases) → cytologie urinaire → cystoscopie → surveillance de l'hydronéphrose anténatale : SFU grades 1–2 → surveillance échographique post-natale → SFU grade 3–4 → scintigraphie MAG3 à 4–6 semaines de vie + cystographie mictionnelle (éliminer RVU) → hydronéphrose chez le transplanté rénal : écho-Doppler en urgence → obstruction anastomotique vs rejet → néphrostomie si obstruction confirmée ; apport diagnostique comparé des imageries : lithiase urétérale : TDM sans injection +++, écho +/−, UIV +/−, IRM + → tumeur urothéliale : uroscanner +++, cystoscopie +++ → obstruction fonctionnelle : scintigraphie MAG3 +++, écho − → fibrose rétropéritonéale : TDM avec injection +++, IRM +++ → RVU : cystographie mictionnelle +++ |
| Prise en charge — urgences et traitement étiologique Colique néphrétique — AINS — alpha-bloquants — lithotritie — urétéroscopie — JJ — néphrostomie — pyonéphrose |
Traitement de la colique néphrétique aiguë par lithiase obstructive : analgésie de la colique néphrétique : AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) = traitement de 1re intention : kétorolac 15–30 mg IV/IM + diclofénac 75 mg IM + indométacine + mécanisme : inhibition des prostaglandines → réduction de la pression intra-urétérale + réduction de l'inflammation péri-urétérale → Holdgate 2004 — British Medical Journal : méta-analyse → AINS supérieurs aux opioïdes pour la douleur de la colique néphrétique + moins de vomissements + moins de réadmissions → opioïdes (morphine 0,1 mg/kg IV + hydromorphone + tramadol) : si AINS contre-indiqués (IRC + allergie) ou insuffisants → association AINS + opioïdes si douleur réfractaire + antispasmodiques (butylscopolamine) : efficacité modeste + parfois utilisés en complément → Turk 2022 — EAU Guidelines Urolithiasis ; alpha-bloquants comme traitement expulsif médical (MET) : tamsulosine 0,4 mg/j : facilite l'expulsion spontanée des calculs urétéraux distaux par relaxation de la musculature lisse urétérale (récepteurs α1D) → efficacité surtout pour les calculs 5–10 mm → Hollingsworth 2006 — Lancet : méta-analyse → tamsulosine → taux d'expulsion spontanée augmenté de 44 % vs placebo (RR 1,44) + délai d'expulsion réduit → Pearle 2014 — Journal of Urology : tamsulosine 0,4 mg/j → expulsion de 49 % vs 40 % pour placebo (calculs 5–10 mm) → EAU Guidelines 2022 : tamsulosine recommandé pour les calculs 5–10 mm en l'absence de complications → COURAGE trial 2015 (Pickard — Lancet) : remise en question de l'efficacité du traitement expulsif médical → pas de différence significative dans un grand RCT → débat persistant → pratique actuelle : tamsulosine recommandé pour calculs 5–10 mm sans complication → hydratation abondante (2–3 L/j) + activité physique → pas d'efficacité prouvée de l'hyperhydratation forcée pour accélérer l'expulsion mais utile pour prévenir les récidives ; critères de traitement actif de la lithiase urétérale (indication d'intervention urologique) : calcul >10 mm → traitement actif recommandé (faibles chances d'expulsion spontanée <15 %) + calcul 5–10 mm sans expulsion après 4 semaines de traitement médical + douleur réfractaire au traitement médical maximal + infection urinaire + fièvre (pyonéphrose → urgence absolue) + rein unique + rein transplanté + insuffisance rénale aiguë obstructive + calcul bilatéral obstructif ; options thérapeutiques de la lithiase obstructive : lithotritie extracorporelle (ESWL — Extra-Corporeal Shock Wave Lithotripsy) : ondes de choc focalisées sur le calcul → fragmentation + élimination spontanée des fragments → calculs <10 mm, pyélon + uretère proximal + densité <1 000 UH → taux de libération à 3 mois : 67–78 % pour les calculs <10 mm → contre-indications : grossesse + troubles de la coagulation + calcul très dense + anatomie défavorable → urétéroscopie souple ou rigide (URS) : endoscopie urétérale + fragmentation du calcul par laser holmium → extraction des fragments → gold standard pour les calculs urétéraux et caliciels inaccessibles à l'ESWL → taux de libération : 85–95 % pour les calculs urétéraux → néphroscopie percutanée (NLPC — Nephrolithotomie Percutanée) : voie percutanée dans les cavités rénales + fragmenter le calcul par ultrasons ou laser + aspiration → calculs >20 mm dans le rein (staghorn) + calculs résistants à l'URS + pose de sonde urétérale double J (JJ) : stent urétéral enroulé en J aux deux extrémités → dérivation interne → décompression du rein obstrué → indications : lithiase obstructive compliquée + sténose + attente de traitement définitif + post-URS prophylactique → complications : inconfort + IU récidivantes + calcifications sur le JJ si laissé trop longtemps (maximum 3–6 mois avant remplacement) + néphrostomie percutanée (NPC) : dérivation externe du rein par cathéter percutané → indications : pyonéphrose (urgence) + obstruction impossible à lever par voie rétrograde + rein unique obstrué + lithiase inaccessible endoscopiquement + anatomie défavorable → procédure réalisée par radiologue interventionnel sous guidage échographique + scopique | Résultats comparatifs des traitements de la lithiase urétérale : EAU Guidelines 2022 (Turk) + AUA Guidelines 2016 (Pearle) : calculs urétéraux <10 mm → traitement expulsif médical (tamsulosine 4 semaines) → si échec → URS → ESWL selon localisation → calculs urétéraux >10 mm → URS préférée (taux de libération supérieur à ESWL) → ESWL si calcul accessible + densité favorable + Seitz 2009 — European Urology : méta-analyse → URS vs ESWL pour calculs urétéraux → URS supérieure en termes de taux de libération (stone-free rate) → ESWL préférable si <10 mm + densité <1 000 UH + localisation proximale → Türk 2020 — EAU Guidelines : recommandations actualisées — URS semi-rigide ou souple = traitement de choix des calculs urétéraux quelle que soit la localisation chez le patient non à jeun ou en urgence → NLPC = gold standard des calculs rénaux >20 mm → Assimos 2016 — Journal of Urology AUA/Endourological Society : algorithme de traitement selon la taille + localisation + densité ; complications de la pose de JJ à connaître : syndrome post-JJ fréquent (50–80 % des patients) : dysurie + pollakiurie + hématurie + douleur lombaire lors des mictions → information systématique du patient → traitement symptomatique + oxybutynine + tamsulosine → durée maximale sans remplacement : 3–6 mois pour les JJ standards → JJ antireflex pour certaines indications (tumeurs) |
| Hydronéphrose anténatale et pédiatrique Diagnostic prénatal — SFU grade — SJPU — RVU — pyéloplastie Anderson-Hynes — antibioprophylaxie — surveillance |
Hydronéphrose anténatale — épidémiologie et dépistage : fréquence : 1–5 % des grossesses → dilatation pyélocalicielle détectée à l'échographie morphologique du 2e trimestre (18–22 SA) → cause la plus fréquente d'uropathie anténatale → étiologies par ordre de fréquence : hydronéphrose transitoire ou physiologique (40–60 % des cas) : dilatation légère sans obstruction → régression spontanée in utero ou après la naissance + sténose de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) : 30–35 % + reflux vésico-urétéral (RVU) : 10–20 % + mégauretère obstructif + valves de l'urètre postérieur (VUP — garçons uniquement) : obstruction sous-vésicale → diagnostic par échographie anténatale → distension vésicale + dilatation bilatérale → urgence chirurgicale néonatale → duplicité urétérale + urétérocèle + autres anomalies complexes ; prise en charge anténatale selon la sévérité : DAP <7 mm au 2e trimestre → surveillance échographique simple → DAP 7–10 mm au 2e trimestre → échographie au 3e trimestre → DAP >10 mm au 2e trimestre ou >15 mm au 3e trimestre → surveillance rapprochée + bilan postnatal complet → valves de l'urètre postérieur (VUP) suspectées → référence en centre de médecine fœtale → dérivation in utero possible si oligoamnios sévère → consultation prénatale en urologie pédiatrique recommandée pour les grades SFU 3–4 + toute dilatation bilatérale significative ; prise en charge postnatale — algorithme décisionnel : premier bilan néonatal : échographie rénale et vésicale dans les 48–72h de vie (ne pas réaliser avant 48h → faux négatif possible par déshydratation physiologique néonatale → fausse normalisation transitoire) → antibioprophylaxie néonatale : indication : SFU grade 3–4 + dilatation bilatérale + suspicion de RVU + garçon non circoncis avec dilatation modérée → amoxicilline 10 mg/kg/j × 3 mois → puis cotrimoxazole 1–2 mg/kg/j de TMP → à discuter avec l'urologue pédiatrique → cystographie mictionnelle : indiquée si : échographie néonatale anormale (SFU grade 3–4) + infection urinaire néonatale + dilatation bilatérale → confirmer ou exclure le RVU + scintigraphie rénale MAG3 ou DTPA avec Lasix : à réaliser à partir de 4–6 semaines de vie → évaluation de l'obstruction fonctionnelle + fonction rénale différentielle → si obstruction significative (courbe non drainante + fonction différentielle <40 %) → chirurgie recommandée ; sténose de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) — traitement chirurgical : pyéloplastie de Anderson-Hynes : technique de référence → résection de la JPU sténosée + réimplantation urétérale → voie laparoscopique ou robotique préférée chez l'adulte → voie ouverte chez le nourrisson → résultats : taux de succès 90–95 % → normalisation de la scintigraphie dans la majorité des cas → Kimber 2011 — BJU International : pyéloplastie laparoscopique vs ouverte → résultats équivalents + avantages cosmétiques + durée d'hospitalisation réduite → Autorino 2014 — European Urology : méta-analyse → pyéloplastie robotique → taux de succès 95 % + durée opératoire similaire à la laparoscopie → surveillance après pyéloplastie : échographie à 1 mois + 3 mois + 12 mois → scintigraphie MAG3 à 3–6 mois → suivi jusqu'à normalisation ou stabilisation + endopyélotomie (incision endoscopique de la JPU) : alternative à la pyéloplastie pour les SJPU de l'adulte → taux de succès inférieur (70–80 %) → réservée aux échecs ou contre-indications de la chirurgie ouverte/laparoscopique | Résultats à long terme de la prise en charge de l'hydronéphrose anténatale : Longpre 2012 — Journal of Urology : cohorte prospective de 451 nourrissons avec hydronéphrose anténatale → SFU grade 1–2 → résolution spontanée dans 80 % des cas à 2 ans → SFU grade 3 → résolution spontanée 50 % + chirurgie 30 % → SFU grade 4 → chirurgie requise dans 60–70 % des cas → la scintigraphie MAG3 est le déterminant le plus important de la décision chirurgicale → fonction rénale différentielle <40 % = indication chirurgicale → Peters 1995 — Journal of Urology : surveillance conservatrice vs chirurgie précoce dans la SJPU → à 5 ans : résultats similaires → mais risque d'aggravation sous surveillance → nécessité d'un suivi régulier → RVU chez l'enfant — traitement selon le grade : grade I–II : antibioprophylaxie + surveillance → grade III : antibioprophylaxie + surveillance ou injection sous-urétérale de Deflux → grade IV–V : réimplantation urétérale (Cohen ou Lich-Gregoir) → Elder 2007 — Journal of Urology : RVU grade IV–V → réimplantation chirurgicale → taux de succès 97 % + résolution du RVU → protection contre les cicatrices rénales + néphropathie de reflux ; suivi à long terme de l'hydronéphrose pédiatrique résolue : surveillance de la pression artérielle (néphropathie de reflux → HTA rénovasculaire possible à l'adolescence) + créatinine + DFG annuellement si cicatrices rénales documentées + bilan urinaire si infection |
| Hydronéphrose chronique, IRC obstructive et situations particulières HBP — cancer — fibrose rétropéritonéale — grossesse — rein unique — transplanté — IRC obstructive — pronostic rénal |
Hydronéphrose bilatérale chronique par obstruction sous-vésicale (HBP / cancer de la prostate / sténose urétrale) : HBP obstructive avec retentissement rénal : globe vésical chronique → dilatation bilatérale des voies urinaires → IRC post-rénale → traitement : sondage vésical en urgence si rétention aiguë → résidu post-mictionnel (RPM) >300 mL + insuffisance rénale + signes d'obstruction → indication de dérivation urinaire avant tout traitement médical de l'HBP → créatinine + DFG + imagerie → si IRC modérée → sondage + traitement médical (alpha-bloquants : tamsulosine + alfuzosine + doxazosine + térazosine + ou inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : finastéride + dutastéride + ou association) → si IRC sévère ou résistance → chirurgie (RTUP — résection transurétrale de la prostate + HoLEP — holmium laser enucleation of the prostate) → récupération de la fonction rénale après levée de l'obstruction : variable + souvent partielle si obstruction ancienne + Nash 1998 — Nephrology Dialysis Transplantation : HBP → IRC obstructive → après RTUP → amélioration du DFG de 40–60 % à 6 mois → IRC persistante dans 30–40 % des cas selon la durée de l'obstruction ; hydronéphrose par compression néoplasique extrinsèque : cancer du col utérin : dilatation urétérale bilatérale fréquente dans les stades localement avancés (IIB + III + IVA) → urgence urologique si oligo-anurie → dérivation urinaire (JJ ou néphrostomie) → puis chimiothérapie + radiothérapie → cancer du rectum + cancer de la prostate localement avancé + métastases rétropéritonéales → même approche ; fibrose rétropéritonéale (maladie d'Ormond) : processus fibro-inflammatoire engainant l'aorte sous-rénale et les uretères → dilatation bilatérale + IRC progressive → associations : IgG4-related disease (plasmocytes IgG4+ à la biopsie) + médicaments (methysergide + bromocriptine + hydralazine) + néoplasies + idiopathique → diagnostic : TDM (masse péri-aortique) + IRM (signal T2 variable) + biopsie si doute → bilan IgG4 sériques → traitement : corticoïdes (prednisone 1 mg/kg/j × 4–8 semaines + dégressivité prolongée) → rituximab si forme IgG4 réfractaire + dérivation urétérale (JJ + libération chirurgicale des uretères — urétérolyse + enveloppement épiplo-plastique) → Vaglio 2006 — Annals of Internal Medicine : série fibrose rétropéritonéale + traitement immunosuppresseur → réponse dans 70–80 % des cas ; hydronéphrose physiologique de la grossesse : dilatation droite > gauche (utérus dextrorotation + protection par la sigmoïde à gauche) → survient dès le 1er trimestre + maximale au 3e trimestre → régression en quelques semaines post-partum → pas de traitement actif si asymptomatique → si douleur lombaire ou infection → ECBU + antibiothérapie adaptée → position latérale gauche pour réduire la compression urétérale → sonde JJ ou néphrostomie si colique sévère réfractaire ou infection → les AINS sont contre-indiqués après 24 semaines d'aménorrhée → paracétamol + opioïdes faibles si douleur sévère ; hydronéphrose du rein transplanté : complication précoce (anastomose urétéro-vésicale sténosée ou lâchage) + complication tardive (sténose urétérale ischémique + lithiase + tumeur urothéliale sur le greffon) → écho-Doppler du greffon en urgence → PNA sur greffon = menace immédiate du greffon → néphrostomie percutanée en urgence → dilatation + pose de JJ de longue durée → résultat chirurgical de la sténose tardive : réimplantation urétérale ou plastie de la jonction urétéro-vésicale ; rein unique congénital ou fonctionnel — hydronéphrose : urgence urologique si obstruction → rein unique + obstruction complète → anurie → IRC aiguë → néphrostomie ou JJ en urgence sans délai → bilan post-levée : diurèse abondante (polyurie post-obstructive → surveillance et supplémentation potassique + hydratation) → Yarger 2019 — Journal of the American Society of Nephrology : polyurie post-obstructive → soluté perdu en grande quantité → risque d'hypovolémie + hyponatrémie ou hypokaliémie → surveillance ionogramme + créatinine + diurèse horaire | Pronostic rénal à long terme après hydronéphrose obstructive et récupération fonctionnelle : Fry 2004 — BJU International : cohorte rétrospective → hydronéphrose obstructive complète unilatérale × durée variable → décompression → récupération fonctionnelle corrèle avec la durée de l'obstruction + l'état du parenchyme résiduel à la scintigraphie → obstruction <2 semaines → récupération quasi-complète dans 80 % + obstruction 4–6 semaines → récupération 50–60 % → obstruction >3 mois → récupération <30 % → Shokeir 2002 — Journal of Urology : hydronéphrose bilatérale par HBP → IRC → RTUP → amélioration du DFG à 12 mois corrèle avec le DFG initial + la durée de l'obstruction → IRC résiduelle dans 35 % ; marqueurs prédictifs de mauvaise récupération : parenchyme très aminci à l'imagerie (<5 mm) + IRC sévère préexistante + longue durée d'obstruction + infection associée + signes scintigraphiques d'atrophie fonctionnelle sévère (<10 % de la fonction totale) → discussion multidisciplinaire urologie-néphrologie pour les cas complexes → décision de dérivation palliative vs traitement actif selon le pronostic général + volonté du patient ; prévention des récidives lithiasiques post-hydronéphrose : bilan métabolique lithiasique complet après le 1er épisode de lithiase compliquée d'hydronéphrose → citraturie + calciurie + oxalurie + uricurie + créatininurie + pH urinaire → traitement étiologique selon le type de lithiase : oxalate de calcium → hydratation + thiazidiques si hypercalciurie + citrate de potassium si hypocitraturie + acide urique → alcalinisation des urines (citrate + bicarbonate) + allopurinol + cystine → D-pénicillamine + tiopronine + struvite → traitement de l'infection + extraction chirurgicale + considérer antibioprophylaxie + EAU Guidelines Urolithiasis 2022 (Turk) : bilan métabolique recommandé après tout épisode lithiasique compliqué |
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La durée de l'obstruction est le principal déterminant de la récupération rénale : une hydronéphrose obstructive complète non traitée peut entraîner une destruction définitive du parenchyme rénal en quelques semaines. La levée de l'obstruction dans les 1–2 premières semaines permet une récupération fonctionnelle quasi-complète dans 80–90 % des cas, tandis qu'une obstruction de plus de 6 semaines réduit la récupération à moins de 50 %. En présence de fièvre, de frissons ou d'une altération de l'état général avec hydronéphrose (pyonéphrose), la décompression urologique est une urgence absolue prioritaire sur tout autre geste.
Situations nécessitant une consultation aux urgences ou un appel au 911
Hydronéphrose + fièvre ≥38,5°C + frissons + altération de l'état général + douleur lombaire + pyurie ou bactériurie à l'ECBU → pyonéphrose → sepsis urogène → urgence urologique absolue → appel 911 ou urgences immédiatement → décompression en urgence (JJ ou néphrostomie percutanée) + hémocultures + antibiothérapie IV à large spectre → délai de décompression → facteur indépendant de mortalité (10–30 % même traité).
Douleur lombaire sévère ou anurie chez un patient porteur d'un rein unique (congénital, fonctionnel ou transplanté) → obstruction sur rein unique → anurie → urgence néphro-urologique → urgences immédiates → échographie + créatinine en urgence → néphrostomie ou JJ sans délai → chaque heure compte pour la récupération fonctionnelle rénale.
Dilatation des voies urinaires bilatérale + globe vésical + créatinine élevée + oligurie ou anurie chez un homme ≥60 ans → rétention chronique sur HBP ou cancer de la prostate → uropathie obstructive basse bilatérale → IRC obstructive → urgences → sondage vésical en urgence → surveillance de la polyurie post-obstructive → ionogramme + diurèse horaire + ne pas remettre le patient en place sans bilan rénal complet.
Colique néphrétique + fièvre + lithiase obstructive confirmée ou suspectée + absence de résolution de la douleur malgré AINS + opioïdes → indication d'intervention urologique urgente → urgences → dérivation interne (JJ) ou traitement actif (urétéroscopie) selon les ressources disponibles → ne pas laisser une lithiase infectée sans drainage urinaire.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent la douleur lombaire et la colique néphrétique, prescrivent le bilan d'imagerie approprié (échographie rénale, scanner), initient le traitement antalgique et le traitement expulsif médical, et orientent rapidement vers l'urologue ou aux urgences selon la sévérité du tableau et la présence d'une complication. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un urologue. Toute hydronéphrose associée à de la fièvre, une insuffisance rénale aiguë ou une douleur réfractaire constitue une urgence médicale nécessitant une évaluation immédiate.
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