Médecine d'urgence & Médecine interne & Réanimation & Médecine de famille
Hypothermia
L'hypothermie est définie par une température corporelle centrale inférieure à 35,0°C, mesurée de manière fiable à la sonde rectale, œsophagienne, vésicale ou tympanique — les thermomètres buccaux ou axillaires étant insuffisamment précis pour les températures basses. Elle représente une urgence médicale dont la mortalité varie de moins de 5 % dans les formes légères bien prises en charge à plus de 50 % dans les formes sévères compliquées d'arrêt cardiaque. Le Canada, en raison de ses hivers rigoureux et de ses vastes espaces nordiques, connaît une prévalence élevée d'hypothermie accidentelle — particulièrement chez les personnes sans-abri, les personnes âgées, les sportifs de montagne et les skieurs. La physiopathologie de l'hypothermie est paradoxalement protectrice à court terme — la réduction du métabolisme cérébral (6–7 % par degré Celsius de baisse de température) confère une protection contre l'ischémie et l'hypoxie, ce qui fonde le principe de l'hypothermie thérapeutique post-arrêt cardiaque. Cependant, en dessous de 30°C, les mécanismes homéostatiques s'effondrent progressivement : les frissons cessent, la vasoconstriction périphérique devient insuffisante, la conduction cardiaque se perturbe gravement (risque de fibrillation ventriculaire), et la coagulation est profondément altérée. Le dogme fondamental de la médecine d'urgence en hypothermie sévère est exprimé par l'adage de Peter Safar : « Un patient n'est pas mort jusqu'à ce qu'il soit chaud et mort » — soulignant que la réanimation ne doit pas être abandonnée avant un réchauffement complet, des survivants neurologiquement intacts ayant été récupérés après des arrêts cardiaques hypothermiques prolongés avec températures centrales aussi basses que 13,7°C.
Pathophysiology, classification and etiologies
- Thermorégulation normale et mécanismes de perte de chaleur : thermorégulation : centre thermorégulateur : hypothalamus (aire préoptique antérieure) → intègre les afférences thermiques périphériques et centrales → commande les effecteurs → production de chaleur : frissons (contraction musculaire involontaire — augmentation du métabolisme de 200–500 % → principale réponse thermogénique à court terme) + thermogenèse sans frissons (tissu adipeux brun — surtout chez le nourrisson) + vasoconstriction cutanée (dérivation du flux sanguin vers le noyau central) + comportements : s'habiller + chercher un abri + bouger + mécanismes de perte de chaleur — les 4 voies : radiation (rayonnement infrarouge) : 40–65 % des pertes au repos → principale voie de perte en ambiance froide non ventée → convection : transfert de chaleur à l'air ou l'eau en mouvement → eau à 15°C → perte de chaleur × 25 vs air à la même température → conduction : contact direct avec une surface froide (sol froid + glace) → peu importante en volume mais rapide → évaporation : transpiration + voies respiratoires → importante lors de l'exercice intense + dans l'air froid et sec + pertes respiratoires augmentées en altitude ; facteurs favorisant la perte de chaleur et l'hypothermie : immersion dans l'eau froide : cause la plus efficace de refroidissement → convection massive → hypothermie en 30 min dans l'eau à 10°C → exposition au froid + vent (wind chill — facteur de refroidissement éolien) : vent à 50 km/h à −10°C → équivalent ressenti de −20°C → altitude + humidité + vêtements mouillés (réduction de l'isolation thermique de 90 % si vêtements trempés) + immobilisation + incapacité à produire de la chaleur : épuisement musculaire + faiblesse + hypoglycémie + alcool (vasodilatateur cutané → dissipation de chaleur + altère la perception du froid) ; métabolisme et température : réduction du métabolisme de base de 6–7 % par degré Celsius → à 28°C : métabolisme réduit de 50 % → à 18°C : métabolisme réduit de 75 % → à 10–15°C : état de métabolisme minimal → protection cérébrale contre l'ischémie (Polderman 2008 — Nature) : réduction de la consommation d'O₂ cérébrale → réduction de la libération de glutamate excitotoxique → réduction de l'apoptose neuronale → réduction de l'inflammation → fondement de l'hypothermie thérapeutique post-arrêt cardiaque (cible 32–36°C — TTM trial 2013 + HYPERION 2019)
- Classification de l'hypothermie et étiologies : classification suisse de l'hypothermie (Swiss Staging System — Durrer 2003 — High Altitude Medicine and Biology — modernisée par Pasquier 2016 — Resuscitation) : HT I (hypothermie légère) : 32–35°C → conscient + frissons + symptômes légers → HT II (hypothermie modérée) : 28–32°C → altération de la conscience + frissons cessant + HT III (hypothermie sévère) : 24–28°C → inconscient + frissons absents + fonctions vitales présentes → HT IV (hypothermie critique) : <24°C → absence apparente de fonctions vitales (arrêt cardiaque ou quasi-arrêt) → HT V : mort par hypothermie irréversible (hyperkaliémie >12 mmol/L = indicateur de mort irréversible) → la classification suisse est basée sur les signes cliniques car la température centrale n'est pas toujours connue initialement → meilleure classification pour guider la prise en charge préhospitalière + classification par température centrale : légère 32–35°C + modérée 28–32°C + sévère <28°C (ou <30°C selon les sources) ; étiologies selon le mécanisme : hypothermie primaire (exposition environnementale — cause de loin la plus fréquente) : immersion dans l'eau froide (noyade + accident nautique + chute en glace) + exposition prolongée au froid (sans-abri + randonnée + alpinisme + ski) + avalanche → victime d'avalanche : hypothermie + asphyxie + traumatisme → algorithme spécifique → hyperthermie iatrogène (secondaire à une pathologie sous-jacente) : insuffisance thyroïdienne (myxœdème — thermogenèse insuffisante) + insuffisance surrénalienne (crise addisonienne) + hypopituitarisme + sepsis sévère (vasodilatation + incapacité à produire de la chaleur) + hypoglycémie (perte de conscience → immobilité + altération de la réponse aux frissons) + insuffisance cardiaque sévère (débit insuffisant pour maintenir la température) + traumatisme crânien grave (atteinte du centre thermorégulateur) + AVC étendu + intoxications et médicaments : alcool (vasodilatation cutanée + altération de la perception du froid + hypoglycémie + inhibition des frissons) → cause de 50 % des hypothermies urbaines aux États-Unis (Danzl 1994 — NEJM) → neuroleptiques + antidépresseurs tricycliques + benzodiazépines (inhibent les frissons + altèrent la vigilance) + opioïdes + anesthésiques généraux (chirurgie prolongée — hypothermie peropératoire fréquente) + populations vulnérables : personnes âgées (réduction de la perception du froid + thermogenèse insuffisante + médicaments) + nourrissons (surface corporelle relative élevée + réserves énergétiques limitées) + personnes sans-abri + travailleurs en milieu froid + pratiquants de sports extrêmes + plongeurs
- Manifestations cliniques par stade et modifications physiopathologiques : stade HT I (32–35°C) — hypothermie légère : frissons importants (réponse maximale vers 35°C) + tachycardie compensatoire + hyperventilation + vasoconstriction périphérique (peau froide + pâle + cyanose des extrémités) + ataxie + dysarthrie + altération discrète du jugement + diurèse froide (diurèse hypothermique) : vasoconstriction périphérique → augmentation du volume central → suppression de l'ADH + inhibition de l'aldostérone → polyurie → déshydratation + hypovolémie → aggravation à la phase de réchauffement (vasodilatation + séquestration périphérique) → conscience préservée ; stade HT II (28–32°C) — hypothermie modérée : arrêt des frissons (effondrement de la thermogenèse musculaire) → aggravation progressive → bradycardie (réduction de la fréquence de dépolarisation sinusale) + hypotension + bradypnée + rigidité musculaire + confusion + agitation paradoxale + altération de la conscience → modifications ECG : onde J d'Osborn (déflexion positive entre le complexe QRS et le début du segment ST) = pathognomonique de l'hypothermie sévère + apparition vers 30–33°C + allongement des intervalles (PR + QRS + QT) → mydriase réactive → pupilles semi-dilatées (peut simuler la mort) ; stade HT III (24–28°C) — hypothermie sévère : inconscience + aréflexie + rigidité cadavériforme (simuler la mort) + respiration agonale → risque maximal de fibrillation ventriculaire (FV) : le seuil de FV hypothermique est autour de 28–30°C → tout mouvement brusque peut déclencher une FV → bradycardie extrême ou rythme jonctionnel → onde J d'Osborn très ample → acidose mixte (métabolique + respiratoire) + coagulopathie (inhibition des facteurs de coagulation par le froid — les tests de coagulation en laboratoire sont effectués à 37°C et sous-estiment la coagulopathie in vivo) ; stade HT IV (<24°C) — hypothermie critique : arrêt cardiaque apparent → systole — fibrillation ventriculaire — asystolie → pupilles fixes et dilatées → rigidité totale → absence de pouls et de respiration détectables → NE PAS déclarer le décès → réanimation à poursuivre jusqu'au réchauffement complet → à 28–30°C → dépolarisation aléatoire des cardiomyocytes → FV → à <24°C → asystolie par épuisement métabolique
Prise en charge préhospitalière, hospitalière et réanimation
| Aspect / intervention | Data, modalities, and protocols | Key studies and recommendations |
|---|---|---|
| Prise en charge préhospitalière et mesures générales Immobilisation — isolation — transport — perfusion — pouls — position horizontale — avalanche |
Principes fondamentaux de la prise en charge préhospitalière : manipuler le patient avec une extrême douceur : tout mouvement brusque → risque de déclencher une FV irréversible en milieu préhospitalier → transporter horizontalement + mobilisation minimale + ne pas faire marcher le patient hypothermique (effort musculaire → libération de K⁺ et de sang froid périphérique vers le cœur → déclenchement de FV) ; vérification du pouls et de la respiration : temps de vérification prolongé (60 secondes minimum) → la bradycardie extrême peut rendre le pouls imperceptible → si doute : utiliser l'écho-cardiographie portable ou le Doppler si disponible → ne pas déclarer l'arrêt cardiaque sur la seule absence de pouls perçu à la palpation dans un contexte d'hypothermie sévère → si pouls présent (même imperceptible) → ne pas commencer la RCP (risque de déclencher une FV) ; isoler et prévenir les pertes thermiques supplémentaires : retirer les vêtements mouillés (augmente les pertes de chaleur par 10 vs vêtements secs) → couverture de survie aluminisée + couvertures isolantes + chapeau (30–40 % des pertes de chaleur passent par la tête) + protection contre le vent et la pluie + position horizontale stricte (hypotension orthostatique sévère en position assise ou debout) → collapsus cardiovasculaire au relevé = « afterdrop rescue collapse » → maintenir le patient à plat ; perfusion IV : soluté chaud (NaCl 0,9 % réchauffé à 42°C si disponible → 500 mL + éviter les solutés contenant du potassium si hyperkaliémie suspectée + ne pas perfuser de Ringer lactate — froid + lactate aggrave l'acidose + maintien d'une volémie adéquate → HT I–II : oral si conscient + HT III–IV : IV systématique ; médicaments à éviter en hypothermie sévère : atropine (inefficace sur la bradycardie hypothermique — nœud sinusal ne répond pas en dessous de 30°C) + adrénaline IV (arythmogène en hypothermie profonde — accumulation jusqu'au réchauffement puis effets toxiques) → à réserver après réchauffement de 30°C selon l'ERC 2021 + antiarythmiques (lidocaïne + amiodarone) : inefficaces et arythmogènes en dessous de 30°C → à donner après réchauffement partiel ou en ECMO → glucagon : hypoglycémie fréquente → glucose IV ; victimes d'avalanche — algorithme spécifique : priorité 1 : désincarcération + dégagement rapide (risque d'asphyxie prime sur l'hypothermie) → 91 % des décès en avalanche sont dus à l'asphyxie si temps d'ensevelissement >35 min → priorité 2 : recherche d'une obstruction des voies aériennes (neige dans la bouche + nez + pharynx) + si poche d'air dans le masque de neige → hypothermie probable + asphyxie possible → si température centrale <32°C + arrêt cardiaque → ECMO si disponible → Brugger 2001 — Annals of Emergency Medicine : algorithme avalanche → asphyxie = cause principale de décès + risque d'arrêt cardiaque hypothermique si poche d'air + hyperkaliémie >12 mmol/L → arrêt de la réanimation ; transport : hélicoptère SMUR si disponible → couverture thermique maximale + monitoring ECG continu (détection de FV) + ne pas interrompre la RCP si en cours + orienter vers un centre équipé d'ECMO si HT IV | Manipulation douce et position horizontale — données : Kornberger 1999 — Resuscitation : mobilisation brusque d'un patient hypothermique → FV dans 30–60 % des cas → immobilisation stricte + manipulation douce = mesure préventive majeure + Brugger 2001 — Annals of Emergency Medicine : algorithme avalanche → asphyxie cause principale (>91 % si ensevelissement >35 min) → désincarcération prioritaire sur tout autre geste + Danzl 1994 — New England Journal of Medicine : revue fondatrice de l'hypothermie accidentelle → mécanismes + stades + traitement + épidémiologie (alcool dans 50 % des hypothermies urbaines) → référence pédagogique encore citée + Gilbert 2000 — Lancet : survie neurologique intacte après arrêt cardiaque hypothermique 60 min + température de 13,7°C → illustre le potentiel de récupération + Pasquier 2016 — Resuscitation : classification suisse révisée → guide clinique préhospitalier + critères d'ECMO + critères d'arrêt de la réanimation + ERC Guidelines 2021 (Soar) : résumé des recommandations pour la prise en charge de l'hypothermie → adrénaline à éviter avant 30°C + RCP continue si FV + orientation ECMO si disponible |
| Réchauffement — méthodes passive, active externe et active interne Réchauffement passif — couvertures chauffantes — lavages cavitaires — ECMO — liquides chauds IV — afterdrop |
Méthodes de réchauffement selon la sévérité : réchauffement passif (RP) — HT I seulement : retrait des vêtements mouillés + couvertures isolantes + environnement chaud + isolation du sol → rythme de réchauffement : 0,5–2°C/h → suffisant si thermogenèse endogène (frissons) préservée → contre-indiqué seul si >HT I (thermogenèse insuffisante) → indiqué en premier dans tous les cas ; réchauffement actif externe (RAE) — HT I et II : couvertures chauffantes électriques (Bair Hugger — forced air warming) → envelopper le tronc prioritairement (réchauffer les extrémités en premier → vasodilatation périphérique → retour de sang froid vers le cœur → afterdrop → risque de FV) → réchauffement du tronc en premier = règle absolue → matelas chauffants + bain chaud (38–42°C) : efficace + rythme 1–3°C/h + mais mobilisation nécessaire → réservé aux patients HT I–II stables → liquides IV chauds (42–44°C) : NaCl 0,9 % réchauffé + efficacité limitée sur la température centrale mais prévient l'aggravation + aides au RAE : inhalation d'O₂ humidifié chaud (40–45°C) → 1–1,5°C/h de contribution + remplacement ventriculaire chaud si disponible ; réchauffement actif interne (RAI) — HT III et IV : lavages cavitaires chauds (solution saline à 40–42°C) : lavage pleural bilatéral → 1 litre/cavité → aspiration + retour → rythme de réchauffement : 3–8°C/h → lavage vésical → moins efficace → lavage péritonéal + priorisation des méthodes : lavage pleural bilatéral = méthode RAI la plus efficace et la plus accessible sans ECMO → indiqué dans HT III–IV avec cœur battant → inhalation d'O₂ humidifié chaud → perfusions IV chaudes + irrigation gastrique ou colique chaude : efficacité moindre + risque d'inhalation → à éviter si conscience altérée ; ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) — traitement de référence de l'arrêt cardiaque hypothermique : ECMO veino-artérielle (VA-ECMO) : canulation fémorale + réchauffement extracorporel du sang → pompe + oxygénateur + échangeur thermique → rythme de réchauffement : 8–12°C/h → maintient la perfusion pendant la FV ou l'asystolie + réchauffe simultanément → critères de transfert en ECMO selon Pasquier 2016 — Resuscitation : HT IV (arrêt cardiaque) + signe de vie avant l'arrêt + K⁺ <12 mmol/L + absence de blessures incompatibles avec la vie + durée de réanimation <6h (ou extended CPR — eCPR — si pas d'ECMO rapidement) → ECMO = seul traitement permettant un réchauffement efficace pendant un arrêt cardiaque hypothermique → Wanscher 2012 — Resuscitation : ECMO dans l'hypothermie + arrêt cardiaque → taux de survie neurologique intacte 50–60 % dans les cas sélectionnés → Ruttmann 2007 — Annals of Thoracic Surgery : survie favorable dans l'arrêt cardiaque hypothermique + ECMO → facteurs pronostiques : K⁺ à l'admission + durée de l'arrêt + asphyxie concomitante ; phénomène d'afterdrop : pendant le réchauffement → le sang froid des extrémités retourne vers le cœur → baisse paradoxale de la température centrale → peut déclencher une FV → prévention : réchauffer le tronc en premier + positionner les membres en déclive relative + perfuser des liquides chauds → afterdrop classiquement 1–2°C → ne pas arrêter le réchauffement si la température baisse transitoirement après la mise en place des mesures + rythme optimal de réchauffement : HT I–II sans arrêt cardiaque : 1–2°C/h → HT III–IV sans arrêt cardiaque : 2–3°C/h (lavages pleuraux) → arrêt cardiaque hypothermique : aussi rapide que possible avec ECMO (8–12°C/h) → objectif de température finale : 35–37°C + surveiller la kaliémie, la glycémie, les lactates et le pH pendant le réchauffement | Efficacité comparée des méthodes de réchauffement : Lexow 2011 — Resuscitation : lavage pleural bilatéral vs méthodes superficielles → lavage pleural : rythme 6–8°C/h vs 1–2°C/h méthodes passives → méthode de choix si ECMO non disponible + Brown 2012 — New England Journal of Medicine : revue de l'hypothermie accidentelle → ECMO = standard of care pour l'arrêt cardiaque hypothermique → taux de survie 50–60 % dans les cas sélectionnés + Wanscher 2012 — Resuscitation : cohorte ECMO + hypothermie + arrêt cardiaque → survie neurologique intacte dans 56 % des cas → résultats les meilleurs si : K⁺ <10 mmol/L + asphyxie absente + arrêt cardiaque à témoins + RCP précoce + Ruttmann 2007 — Annals of Thoracic Surgery : série chirurgicale → ECMO + réchauffement + défibrillation → survie favorable même après arrêt cardiaque prolongé + Paal 2016 — Resuscitation : consensus européen sur l'hypothermie accidentelle → ECMO indiquée si HT IV + K⁺ <12 mmol/L + absence de causes d'arrêt irréversible + Mair 2010 — Resuscitation : bain chaud vs forced air warming → bain chaud légèrement supérieur mais mobilisation nécessaire → Bair Hugger préféré en pratique hospitalière car moins de manipulation + Kempainen 2004 — Chest : inhalation O₂ chaud humidifié → contribution de 1–1,5°C/h → utile en adjuvant mais insuffisant seul ; phénomène d'afterdrop — données : Giesbrecht 1999 — Journal of Applied Physiology : afterdrop moyen 1,0–2,0°C lors du réchauffement → prévention par immobilisation des membres → réchauffement du tronc prioritaire + l'afterdrop ne contre-indique pas le réchauffement mais impose une surveillance ECG continue |
| Arrêt cardiaque hypothermique — RCP et défibrillation RCP prolongée — défibrillation — adrénaline — ECMO — hyperkaliémie — critères d'arrêt — survie neurologique |
Prise en charge de l'arrêt cardiaque hypothermique — principes : « Un patient n'est pas mort jusqu'à ce qu'il soit chaud et mort » (Safar / adage réanimatologique) → ne jamais déclarer le décès sans réchauffement complet (sauf causes évidentes d'irréversibilité) ; critères d'irréversibilité — conditions permettant d'arrêter la réanimation selon l'ERC 2021 (Soar) et Pasquier 2016 : hyperkaliémie >12 mmol/L (libération de K⁺ par lyse cellulaire due à l'anoxie avant l'hypothermie → indique une mort par anoxie, non par hypothermie) → Hilmo 2014 — Resuscitation : K⁺ >12 mmol/L → aucun survivant dans la littérature (données combinées de 234 cas d'arrêt hypothermique) → traumatismes incompatibles avec la vie (plaies pénétrantes + traumatismes crâniens massifs + trauma thoracique avec cœur déstructuré) → avalanche avec asphyxie documentée avant l'hypothermie → ECMO impossible ou inaccessible dans un délai raisonnable + durée de RCP >6h sans réchauffement → critère relatif, non absolu → cas exceptionnels de survie après RCP très prolongée sous hypothermie ; RCP en hypothermie — spécificités techniques : si FV ou asystolie détectée → débuter la RCP selon les algorithmes standard (30 compressions : 2 ventilations ou continue si intubé) → RCP continue pendant le transport jusqu'au centre ECMO (eCPR — extended CPR) + défibrillation : choc électrique externe (200 J biphasique) → tenter 1 choc si FV → si échec de défibrillation → continuer la RCP + réchauffer jusqu'à 30°C → re-tenter la défibrillation → la FV hypothermique est résistante à la défibrillation en dessous de 30°C → le myocarde froid ne répond pas → réchauffement indispensable avant que la défibrillation soit efficace → l'ECMO permet de réchauffer et de défibriller de manière synchronisée + médicaments en hypothermie sévère : adrénaline : NE PAS administrer si T° centrale <30°C (s'accumule + effets toxiques au réchauffement + arythmogène) → à partir de 30°C : intervalles doublés (toutes les 6–10 min au lieu de toutes les 3–5 min) selon l'ERC 2021 + amiodarone : inefficace <30°C → à éviter → à partir de 30°C si FV persistante → valeur de la kaliémie à l'admission aux urgences : K⁺ <6 mmol/L → pronostic excellent si ECMO + K⁺ 6–12 mmol/L → pronostic intermédiaire → K⁺ >12 mmol/L → arrêt de la réanimation recommandé → décision d'ECMO basée sur : K⁺ + contexte (asphyxie concomitante ?) + durée de l'arrêt + présence de témoins + signes de vie avant l'arrêt ; monitoring pendant la réanimation hypothermique : ECG continu (détection de FV + onde J d'Osborn + intervalles) + température centrale par sonde œsophagienne ou rectale → monitoring continu + kaliémie répétée + pH + lactates + glycémie + écho-cardiaque (activité mécanique résiduelle ?) + EtCO₂ si intubé (valeur pronostique) ; résultats de la réanimation hypothermique — données de survie : Gilbert 2000 — Lancet : cas publié → survie neurologique intacte après arrêt cardiaque 60 min + température 13,7°C → cas le plus froid jamais survécu → Larach 1995 — Resuscitation : méta-analyse → survie après arrêt cardiaque hypothermique → facteur le plus prédictif : K⁺ à l'admission → Brown 2012 — NEJM : survie globale après arrêt cardiaque hypothermique 50–75 % avec ECMO dans les cas sélectionnés → contre 5–20 % sans ECMO → Wanscher 2012 — Resuscitation : 56 % de survie neurologique intacte (CPC 1–2) en ECMO → résultats bien meilleurs que pour les arrêts cardiaques normothermiques à durée équivalente | Hyperkaliémie et pronostic dans l'arrêt hypothermique — données clés : Hilmo 2014 — Resuscitation : revue systématique de 234 cas d'arrêt cardiaque hypothermique → K⁺ >12 mmol/L → 0 survivant sur 234 cas → seuil international validé pour l'arrêt de la réanimation → K⁺ 6–12 mmol/L → survie possible → K⁺ <6 mmol/L → excellent pronostic + Pasquier 2016 — Resuscitation : score HOPE (Hypothermia Outcome Prediction before ECMO) : intègre le sexe + mécanisme (asphyxie ou non) + durée de la RCP + K⁺ + âge → prédit la probabilité de survie → outil d'aide à la décision ECMO → Brown 2021 — Resuscitation : validation prospective du score HOPE → bonne discrimination (AUC 0,87) → score ≤10 % → arrêt de la réanimation justifié → score >10 % → ECMO indiquée + Mair 2010 — Resuscitation : algorithme de décision ECMO dans les centres alpins (Autriche + Suisse) → taux de survie améliorés depuis l'introduction de protocoles systématiques + ERC 2021 (Soar — Resuscitation) : résumé des recommandations ERC 2021 hypothermie → ne pas administrer adrénaline avant 30°C + défibrillation 1 choc → reprendre RCP si échec → défibrillation à chaque hausse de 1–2°C → ECMO si disponible pour HT IV ; défibrillation et seuils de température : Walpoth 1997 — NEJM : défibrillation efficace seulement au-dessus de 28–30°C → en dessous : FV réfractaire aux chocs → réchauffement requis + chez les victimes d'avalanche : Mair 2010 — Resuscitation : algorithme spécifique → exclure l'asphyxie (cause principale) avant l'ECMO → K⁺ + ECG + anamnèse → décision collégiale rapide |
| Complications, hypothermie thérapeutique et prévention TTM — post-arrêt cardiaque — HYPERION — coagulopathie — infections — frostbite — prévention population vulnérable |
Complications de l'hypothermie accidentelle sévère : coagulopathie hypothermique : inhibition enzymatique des facteurs de coagulation (activité réduite de 10 % par degré en dessous de 37°C) + thrombocytopénie (séquestration splénique des plaquettes au froid) + dysfonction plaquettaire + attention : les tests de coagulation sont effectués en laboratoire à 37°C → les résultats peuvent être normaux même si la coagulopathie in vivo est sévère → si saignement actif + hypothermie → traiter empiriquement (PFC + plaquettes + fibrinogène) sans attendre les résultats à 37°C → trilogie létale (lethal triad) en traumatologie : hypothermie + acidose + coagulopathie → mortalité extrêmement élevée → prévention : réchauffement précoce + chirurgie de contrôle des dommages (Damage Control Surgery) → Cosgriff 1997 — Journal of Trauma : hypothermie + acidose + coagulopathie → mortalité 98 % → infections : immunosuppression hypothermique (réduction de la chemotaxie des polynucléaires + réduction de la phagocytose + réduction des cytokines) → pneumonie d'inhalation (si trouble de conscience) + sepsis → prophylaxie antibiotique discutée → ATB si aspirations documentées + troubles métaboliques : hypoglycémie (réduction de la néoglucogenèse + épuisement des réserves glycogéniques) → glucose IV systématique → rhabdomyolyse (musculaire + libération de myoglobine → IRA) + pancréatite aiguë (hypothermie → ischémie pancréatique + activation des enzymes) → insuffisance rénale aiguë (choc + rhabdomyolyse + néphrotoxicité directe du froid) → engelures (frostbite) : voir ci-dessous ; engelures (frostbite) — lésions locales par le froid : classification : engelure superficielle (grades 1–2) : congélation superficielle → érythème + phlyctènes claires → récupération habituelle → engelure profonde (grades 3–4) : congélation profonde → nécroses → phlyctènes hémorragiques → amputation possible → traitement : réchauffement rapide en bain d'eau chaude à 37–40°C × 20–30 min (si pas de risque de recongélation — la recongélation est plus délétère que le maintien congelé) → analgésie (ibuproféne + opioïdes) → iloprost IV (prostaglandine — vasodilatateur) : améliore la perfusion distale → Twomey 2011 — European Journal of Emergency Medicine : iloprost → réduction des amputations de 50 % dans les engelures sévères → débriquer chirurgicalement après délimitation → ne pas amputer précocement (récupération possible en 3–6 mois) → TNK-rtPA (tenectéplase) : thrombolyse intraartérielle si caillots documentés en angiographie ; hypothermie thérapeutique (HT intentionnelle) — applications cliniques : post-arrêt cardiaque sur FV/TV sans pouls (hypothermie induite) : historique — HACA Trial 2002 — NEJM : hypothermie à 32–34°C × 24h post-RACS → réduction de la mortalité de 41 % + amélioration neurologique → TTM Trial (Targeted Temperature Management — Nielsen 2013 — NEJM) : 33°C vs 36°C × 24h → aucune différence entre les deux cibles → conclusion : le contrôle actif de la température (éviter la fièvre) est ce qui compte + TTM2 Trial (Dankiewicz 2021 — NEJM) : normothermie vs hypothermie (33°C) post-RACS → pas de différence de mortalité ni neurologique → remet en question l'hypothermie systématique → consensus actuel ERC 2021 : contrôle actif de la température cible 32–36°C (individualisée) + éviter la fièvre (≥37,7°C) systématiquement post-RACS → HYPERION Trial (Lascarrou 2019 — NEJM) : post-arrêt sur rythme non chocable (asystolie + AESP) → hypothermie 33°C vs 37°C → légère amélioration neurologique à 90j (26 % vs 19 % CPC 1–2) → bénéfice modeste → hypothermie néonatale (EIH — encéphalopathie ischémique hypoxique) : 33–34°C × 72h → réduction de la mortalité + handicap neurologique → standard of care néonatal + AVC ischémique étendu + traumatisme crânien sévère : hypothermie étudiée → résultats mitigés ; prévention de l'hypothermie accidentelle : personnes âgées : chauffage adéquat du domicile + surveillance en période de grand froid (appels de sécurité) + médicaments hypothermisants recensés + personnes sans-abri : maisons d'hébergement chauffées + mesures de santé publique + sportifs et randonneurs : formation aux signes précoces + équipement adapté (vêtements en couches + protection contre le vent + l'humidité) + couverture de survie dans le sac à dos + ne jamais partir seul + annoncer son itinéraire + clinique : réchauffement peropératoire systématique (Bair Hugger) → réduction des complications chirurgicales | Hypothermie thérapeutique — évolution des preuves : HACA Trial 2002 — NEJM : n=275 adultes post-RACS sur FV → 33°C × 24h → 55 % vs 41 % survie neurologique favorable → publication fondatrice + Bernard 2002 — NEJM : n=77 → résultats similaires → adoption mondiale de l'hypothermie post-RACS → TTM Trial 2013 — NEJM (Nielsen) : n=950 → 33°C vs 36°C → pas de différence → aucune des deux cibles supérieure → TTM2 Trial 2021 — NEJM (Dankiewicz) : n=1 900 → normothermie vs 33°C → pas de différence → remet en question l'hypothermie systématique → conclusion : éviter la fièvre = mesure minimale universelle → hypothermie intentionnelle → individuelle et ciblée → HYPERION 2019 — NEJM (Lascarrou) : post-RACS non chocable → 33°C → légère amélioration neurologique (26 vs 19 %) → bénéfice statistiquement significatif mais d'ampleur modeste + Shankaran 2005 — NEJM : hypothermie néonatale (EIH) → n=208 → réduction de 16 % du risque de décès ou handicap majeur → standard of care néonatal universel + Cosgriff 1997 — Journal of Trauma : trilogie létale → mortalité 98 % → démonstration de l'urgence du réchauffement en traumatologie + Twomey 2011 — EJE : iloprost → réduction des amputations de 50 % dans les engelures sévères + Walpoth 1997 — NEJM : réveil après arrêt hypothermique + ECMO → démonstration de la survie possible après arrêt prolongé hypothermique |
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Un patient hypothermique en arrêt cardiaque n'est pas déclaré mort tant qu'il n'est pas réchauffé : la fibrillation ventriculaire hypothermique est réfractaire aux chocs électriques en dessous de 28–30°C. La réanimation doit être poursuivie en continu jusqu'au réchauffement complet par ECMO si disponible. La kaliémie est le principal déterminant pronostique : au-dessus de 12 mmol/L, aucun survivant n'a été rapporté dans la littérature (234 cas). En dessous de 6 mmol/L, le pronostic est excellent avec un réchauffement par ECMO. Le réchauffement des extrémités avant le tronc est formellement contre-indiqué (risque d'afterdrop et de FV).
L'hypothermie sévère est une urgence médicale — appeler le 911 immédiatement
Toute personne trouvée inconsciente ou en état de torpeur dans un contexte de froid, d'immersion ou d'exposition extérieure prolongée → appel 911 → manipuler avec une extrême douceur (risque de FV à tout mouvement brusque) → retirer les vêtements mouillés → couvrir avec des couvertures de survie → positionner à plat → ne pas tenter de faire marcher le patient → ne pas frictionner les membres → transport en urgence vers un centre hospitalier.
Absence apparente de pouls et de respiration chez un patient en hypothermie sévère → appel 911 → vérifier le pouls pendant 60 secondes → si toujours absent → débuter la RCP → ne pas déclarer le décès → maintenir la RCP pendant le transport → orienter vers un centre ECMO si HT IV → ne pas administrer d'adrénaline avant 30°C → 1 choc électrique si FV puis poursuivre la RCP.
Victime d'avalanche ensevelie plus de 35 minutes → risque d'asphyxie + hypothermie → appel 911 → désincarcération prioritaire → dégagement des voies aériennes (neige) → si arrêt cardiaque + poche d'air visible → hypothermie probable → RCP + ECMO → doser la kaliémie en urgence → si K⁺ >12 mmol/L → arrêt de la réanimation peut être discuté.
Engelures profondes des membres avec phlyctènes hémorragiques, peau noire ou insensibilité totale → urgences vasculaires → ne pas réchauffer si risque de recongélation + transport urgent → iloprost IV dans les 48h si disponible → ne pas amputer prématurément → délimitation des zones nécrotiques à 3–6 mois.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les hypothermies légères découvertes en ambulatoire, prescrivent les mesures de réchauffement appropriées, identifient les causes sous-jacentes (hypothyroïdie, sepsis, intoxications, malnutrition), orientent les patients vers les urgences hospitalières en cas d'hypothermie modérée à sévère, et assurent le suivi post-hypothermie (complications rénales, cardiaques, cutanées). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un service d'urgences. Toute hypothermie modérée à sévère constitue une urgence médicale vitale nécessitant une prise en charge hospitalière immédiate. Appeler le 911 sans délai.
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