Liver cancer

Histological classification

Les tumeurs malignes du foie regroupent plusieurs entités selon leur cellule d'origine. Les métastases hépatiques — dépassant en nombre les tumeurs primitives dans un rapport de 40 pour 1 dans les pays occidentaux — doivent être distinguées des cancers primitifs dont voici les principaux types :

Risk factors

• Infection chronique par le virus de l'hépatite B (VHB) : principal facteur de risque mondial du CHC ; le VHB peut induire un CHC même en l'absence de cirrhose, par intégration directe du génome viral dans l'ADN hépatocytaire ; le traitement antiviral par analogues nucléos(t)idiques (ténofovir, entécavir) réduit le risque de CHC de 50 à 70 % ; la vaccination universelle contre le VHB constitue la mesure préventive la plus efficace contre le CHC lié au virus
• Infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) : la guérison virologique obtenue par les antiviraux à action directe (sofosbuvir, glécaprévir/pibrentasvir) réduit le risque de CHC de 70 % mais ne l'élimine pas chez les patients déjà cirrhotiques — la surveillance échographique doit être maintenue à vie dans ce groupe même après éradication du virus
• Cirrhose quelle qu'en soit l'étiologie : le risque annuel de CHC sur cirrhose est de 1 à 8 % selon l'étiologie — plus élevé pour les cirrhoses VHB et VHC que pour les cirrhoses alcooliques ou métaboliques ; tous les patients cirrhotiques Child-Pugh A ou B sont candidats à la surveillance échographique semestrielle ± AFP
• Stéatohépatite non alcoolique (NASH) et obésité : facteur étiologique en progression rapide dans les pays occidentaux ; particularité importante — le CHC sur NASH peut survenir sur foie non cirrhotique dans 20 à 30 % des cas, justifiant une vigilance même en l'absence de cirrhose avérée chez les patients avec obésité morbide, diabète de type 2 et syndrome métabolique
• Consommation excessive d'alcool chronique : induit une cirrhose alcoolique à haut risque de CHC ; la synergie entre alcool et infection virale (VHB ou VHC) multiplie le risque de façon supra-additive
• Maladies métaboliques hépatiques héréditaires : hémochromatose héréditaire (mutation Human Factors and Ergonomics C282Y homozygote with iron overload, alpha-1-antitrypsin deficiency, Wilson's disease, hereditary tyrosinemia type I—all expose to a high risk of HCC due to chronic liver inflammation and fibrosis
• Aflatoxin exposure: mycotoxins produced by Aspergillus flavus contaminate stored grains and legumes; specific mutation TP53 R249S; major factor in sub-Saharan Africa and Southeast Asia; marginal in Quebec
• Facteurs protecteurs : consommation de café (réduction du risque de CHC de 40 % pour 2 tasses par jour dans les méta-analyses) ; statines et metformine chez les diabétiques de type 2 (bénéfice observé en études observationnelles)

Symptoms

Le carcinome hépatocellulaire est souvent silencieux à un stade précoce, les symptômes étant masqués par ceux de la cirrhose sous-jacente. Les manifestations cliniques apparaissent généralement à un stade localement avancé ou métastatique :

• Douleur ou pesanteur de l'hypochondre droit : symptôme de présentation le plus fréquent ; liée à la distension de la capsule de Glisson par la croissance tumorale ou à l'envahissement des structures adjacentes ; peut irradier vers l'épaule droite
• Hépatomégalie ou masse abdominale palpable : le foie peut être considérablement augmenté de volume ; une masse palpable en hypochondre droit ou épigastre doit conduire à une imagerie hépatique sans délai
• Altération de l'état général, amaigrissement involontaire, asthénie profonde : syndrome tumoral non spécifique ; souvent au premier plan dans les formes avancées
• Ictère (jaunisse) : coloration jaune de la peau et des sclérotiques par hyperbilirubinémie ; survient par envahissement tumoral des voies biliaires ou décompensation de la cirrhose ; signe de maladie avancée
• Aggravation brutale de l'ascite ou résistance aux diurétiques chez un cirrhotique connu : doit faire suspecter une thrombose portale tumorale (envahissement de la veine porte par le CHC) ou une progression tumorale significative
• Décompensation hépatique aiguë (encéphalopathie, hémorragie digestive par rupture de varices) chez un cirrhotique jusque-là stable : peut constituer le mode de révélation d'un CHC à stade avancé
• Syndromes paranéoplasiques : hypoglycémie (sécrétion d'IGF-2), polyglobulie (érythropoïétine ectopique), hypercalcémie — manifestations rares mais évocatrices d'un CHC en l'absence de cirrhose connue

Diagnosis and extension

• Échographie abdominale : examen de surveillance de première intention chez les patients à risque ; sensibilité de 60 à 80 % pour les lésions > 1 cm ; tout nodule nouveau sur foie cirrhotique impose une imagerie de confirmation en coupe (scanner ou IRM)
• Scanner hépatique triphasique (TDM) ou IRM hépatique avec injection : examens de référence pour le diagnostic non invasif du CHC ; le pattern diagnostique pathognomonique est un rehaussement intense à la phase artérielle (wash-in) suivi d'un effacement du signal à la phase portale ou tardive (wash-out) — ce pattern est suffisant pour affirmer le diagnostic de CHC sans biopsie pour les lésions > 1 cm sur foie cirrhotique selon les critères LI-RADS et EASL
• Alphafœtoprotéine (AFP) sérique : marqueur tumoral élevé dans 60 à 70 % des CHC ; seuil diagnostique variable selon les guidelines (> 200 ng/mL en contexte de surveillance, > 400 ng/mL très évocateur) ; AFP-L3 (fraction liée à la lentille) et PIVKA-II (DCP) améliorent la spécificité diagnostique ; utile pour le suivi de la réponse thérapeutique et la détection précoce de la récidive
• CA 19-9 et ACE sériques : marqueurs orientant vers un cholangiocarcinome intrahépatique ; un CA 19-9 > 100 U/mL associé à une lésion hépatique sans pattern de CHC typique doit faire évoquer ce diagnostic
• IRM hépatique avec agents hépatospécifiques (acide gadoxétique — Primovist®) : améliore la sensibilité pour les petites lésions et les cas équivoques ; la phase hépatobiliaire tardive permet de distinguer le CHC des nodules dysplasiques bénins
• Biopsie hépatique guidée par imagerie : indiquée si le pattern radiologique est non typique (lésion < 1 cm, présentation atypique, foie non cirrhotique) ou pour caractérisation moléculaire à visée thérapeutique ; risque de dissémination tumorale sur le trajet de ponction (< 1–2 %) à mettre en balance avec le bénéfice diagnostique
• TEP-TDM au 18F-FDG : utilité limitée pour le CHC bien différencié (faible captation du glucose) ; utile pour les CHC peu différenciés, la détection des métastases extrahépatiques et le staging du cholangiocarcinome
• Bilan de la fonction hépatique résiduelle : score Child-Pugh, score MELD, test au vert d'indocyanine (ICG) — évaluation indispensable pour guider l'indication chirurgicale et estimer la tolérance aux traitements systémiques

Stadification — Système BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

Le système BCLC, recommandé par les guidelines européennes (EASL) et nord-américaines (AASLD), est le seul à intégrer simultanément le stade tumoral, la fonction hépatique (Child-Pugh) et le statut de performance (ECOG PS), permettant d'orienter directement le choix thérapeutique :

Treatment

• Résection hépatique chirurgicale : traitement curatif de référence pour les patients avec fonction hépatique préservée (Child-Pugh A, absence d'hypertension portale cliniquement significative) et tumeur résécable ; hépatectomie anatomique ou non anatomique selon la localisation ; embolisation portale préopératoire si le volume futur de foie restant est insuffisant (< 30–40 %)
• Transplantation hépatique : traitement à la fois du CHC et de la cirrhose sous-jacente ; indiquée selon les critères de Milan (nodule unique ≤ 5 cm ou 2–3 nodules ≤ 3 cm chacun, sans invasion vasculaire ni métastase) avec des taux de survie à 5 ans de 70 à 75 % et de récidive < 15 % ; le traitement d'attente (TACE, ablation) est utilisé pour maintenir les patients dans les critères pendant l'attente de greffe
• Ablation percutanée par radiofréquence (RFA) ou micro-ondes (MWA) : traitement curatif pour les tumeurs ≤ 3 cm non accessibles à la chirurgie ou chez les patients à haut risque chirurgical ; guidage par échographie, scanner ou IRM ; taux de réponse complète > 90 % pour les nodules < 2 cm ; électroporation irréversible (IRE) pour les tumeurs proches des voies biliaires ou des vaisseaux
• Chimio-embolisation transartérielle (TACE) : traitement de référence du stade BCLC B ; injection intra-artérielle sélective d'un agent chimiothérapeutique (doxorubicine, cisplatine) associé à un embole vasculaire, exploitant la vascularisation artérielle exclusive du CHC ; TACE conventionnelle ou DEB-TACE (Drug-Eluting Beads) ; radioembolisation à l'yttrium-90 (SIRT) comme alternative pour les tumeurs diffuses unilobaires
• Immunothérapie combinée (atézolizumab + bévacizumab) : standard de premier rang pour les CHC avancés (stade BCLC C) depuis l'essai IMbrave150 (2020) — supérieur au sorafénib en survie globale (médiane 19,2 mois vs 13,4 mois) ; contre-indiqué en cas de varices œsophagiennes à haut risque de saignement (endoscopie digestive haute obligatoire avant instauration) ; tremelimumab + durvalumab (essai HIMALAYA) comme alternative
• Inhibiteurs de kinases (thérapies ciblées orales) : sorafénib (Nexavar®) — premier standard systémique historique, toujours utilisé en alternative ou en cas de contre-indication à l'immunothérapie ; lénvatinib (Lenvima®) — non-inférieur au sorafénib avec meilleur profil de réponse radiologique ; deuxième ligne : régorafénib, cabozantinib, ramucirumab (si AFP > 400 ng/mL) ; pour le cholangiocarcinome intrahépatique : pemigatinib (fusion FGFR2), ivosidenib (mutation IDH1, gemcitabine + cisplatin + durvalumab (TOPAZ-1) in the first line
• Radiothérapie stéréotaxique ablative (SBRT) : option validée pour les tumeurs non accessibles à l'ablation percutanée ou à la résection, avec des taux de contrôle local > 90 % à 2 ans pour les nodules < 6 cm ; protonthérapie disponible dans certains centres pour réduire l'irradiation du parenchyme hépatique sain

Prévention et surveillance des patients à risque

• Échographie hépatique semestrielle ± AFP : recommandée pour tous les patients cirrhotiques Child-Pugh A ou B, et pour les porteurs chroniques du VHB même sans cirrhose (notamment si charge virale détectable, antécédents familiaux de CHC ou origine d'Asie du Sud-Est ou d'Afrique) ; seule mesure ayant démontré une réduction de la mortalité par cancer du foie dans les populations à risque
• Traitement de la maladie hépatique sous-jacente : vaccination contre les hépatites A et B ; traitement antiviral du VHB (ténofovir, entécavir) et du VHC (antiviraux à action directe) pour réduire l'inflammation hépatique et le risque de progression vers la cirrhose et le CHC ; sevrage alcoolique ; prise en charge du syndrome métabolique (perte de poids, contrôle du diabète, activité physique) pour ralentir la progression de la NASH
• Endoscopie digestive haute : dépistage et traitement prophylactique des varices œsophagiennes chez les patients cirrhotiques ; obligatoire avant instauration d'un traitement par bévacizumab ou anti-VEGF en raison du risque hémorragique

Consult at Clinique Omicron

Les médecins de Clinique Omicron accompagnent les patients dans l'évaluation initiale d'une lésion hépatique ou de symptômes évocateurs, la prescription du bilan de première intention (AFP, bilan hépatique, sérologies virales, échographie) et l'orientation vers les équipes spécialisées en hépatologie, chirurgie hépatique et oncologie digestive selon le tableau clinique. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine pour l'ensemble de la province. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le diagnostic et le traitement du cancer du foie nécessitent une prise en charge spécialisée en hépatologie, chirurgie hépatique et oncologie digestive dans un centre hospitalier universitaire ou une équipe multidisciplinaire spécialisée.