Infectious Diseases & Internal Medicine & Pediatrics & Family Medicine
Infectious mononucleosis
La mononucléose infectieuse (MNI) — communément appelée « maladie du baiser » — est une infection aiguë causée par le virus d'Epstein-Barr (EBV — Human Herpesvirus 4, HHV-4), un herpèsvirus à ADN double brin ubiquitaire appartenant à la famille des Herpesviridae, sous-famille Gammaherpesvirinae. L'EBV infecte plus de 95 % de la population mondiale, le plus souvent de façon asymptomatique dans l'enfance (avant l'âge de 5 ans dans les pays à faibles revenus) ou sous forme de mononucléose infectieuse cliniquement manifeste lorsque la primo-infection survient à l'adolescence ou à l'âge adulte. La transmission s'effectue principalement par la salive (baisers + partage d'ustensiles + toux) — l'EBV persiste à vie dans les lymphocytes B mémoires et dans les cellules épithéliales de l'oropharynx après la primo-infection. La triade clinique classique de la MNI associe fièvre + pharyngite (angine pseudomembraneuse avec exsudat) + adénopathies cervicales postérieures — accompagnées d'une fatigue intense et prolongée + une splénomégalie + une hépatomégalie. La lymphocytose avec lymphocytes atypiques (cellules de Downey — grands lymphocytes activés à cytoplasme abondant bleu-gris vacuolisé) sur la NFS est caractéristique. Le diagnostic est confirmé par le monotest (test hétérophile — sensibilité 85–90 % + spécificité >99 %) + les sérologies spécifiques EBV. La grande règle à retenir : l'amoxicilline et l'ampicilline sont formellement contre-indiquées dans la MNI — elles provoquent un rash maculopapuleux confluent dans 80–90 % des cas, qui ne constitue PAS une allergie vraie à la pénicilline et ne doit pas être inscrit comme telle dans le dossier du patient.
Physiopathologie, présentation clinique et diagnostic
- Physiopathologie de l'infection à EBV et réponse immunitaire : EBV infection cycle: EBV → oropharyngeal epithelial cells (primary infection) → then naive B cells via CD21 receptor (complement receptor CR2) → EBV uses surface protein gp350 to bind to CD21 → infection and transformation of B cells → proliferation of infected B cells → massive cytotoxic immune response: CD8+ T cells (cytotoxic T cells) are activated to control the proliferation of infected B cells → these are the atypical lymphocytes (Downey cells) visible on the CBC → CD8+ T cells express the activated phenotype and are 10-100 times more numerous than infected B cells → therefore, atypical lymphocytosis is a normal CYTOTOXIC RESPONSE → the virus persists for life in memory B cells in a latent state (EBV latency) → can reactivate → polyclonal activation of B cells → production of heterophile antibodies (IgM directed against sheep and horse antigens → basis of the monospot test) → incubation period: 4–8 weeks + contagiousness: persistent for several months in saliva even after clinical recovery
- Présentation clinique, complications et diagnostic biologique : triade classique de la MNI : fièvre (38–40°C — souvent >1 semaine) + pharyngite pseudomembraneuse (angine érythémateuse + exsudat blanc-grisâtre + parfois très douloureuse + pétéchies du palais mou) + adénopathies cervicales postérieures (bilatérales + douloureuses + cervicales postérieures surtout → différencie des angines bactériennes à ganglions surtout sous-mandibulaires) → + splénomégalie (50–80 % des cas) → RISQUE DE RUPTURE SPLÉNIQUE + hépatomégalie (10–15 %) + ictère (5–10 %) + fatigue intense et prolongée (signe le plus invalidant — peut durer des semaines à des mois) + rash cutané maculopapuleux spontané (5 % des cas sans amoxicilline) + complications : obstruction des voies aériennes supérieures (amygdales très volumineuses) → urgence → corticoïdes IV + rupture splénique (rare — 0,1–0,3 %) → douleur abdominale gauche soudaine → urgence chirurgicale + syndrome d'activation macrophagique (SAM — HLH) → fièvre + cytopénies + ferritine très élevée → étoposide + anakinra selon protocole HLH-2004 + myocardite + encéphalite + purpura thrombopénique + diagnostic biologique : NFS : lymphocytose (>4,5 × 10⁹/L + lymphocytes atypiques >10 %) + NFS caractéristique → thrombopénie fréquente + anémie hémolytique (rare) + transaminases élevées (hépatite EBV — dans 80 % des cas) + monotest (test hétérophile — monospot) : IgM hétérophiles → sensibilité 85–90 % + spécificité >99 % → faux négatifs dans les 2 premières semaines (séronégativité précoce) → faux positifs rares (lupus + Burkitt + maladies auto-immunes) + sérologies spécifiques EBV si monotest négatif : anti-VCA IgM (aiguë) + anti-VCA IgG + anti-EA (early antigen) + anti-EBNA → EBNA absent en phase aiguë = infection récente
Traitement, complications et séquelles à long terme
| Appearance / treatment | Data, protocols and results | References and recommendations |
|---|---|---|
| Symptomatic treatment and absolute contraindications AMOXICILLINE AMPICILLINE CONTRE-INDIQUÉES — rash maculopapuleux 80–90 % — pas allergie pénicilline vraie — NE PAS inscrire allergie — repos — analgésiques — antipyrétiques — restriction sportive 3–4 semaines rupture splénique — hydratation — gorge douloureuse — paracétamol ibuprofène — antiviraux inutiles MNI aiguë |
Traitement de la mononucléose infectieuse — règles fondamentales : RÈGLE ABSOLUE N°1 — amoxicilline et ampicilline FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉES dans la MNI : l'amoxicilline + l'ampicilline (et dans une moindre mesure d'autres aminopénicillines) provoquent un rash maculopapuleux confluent généralisé (érythème diffus + prurit) dans 80–90 % des patients avec MNI → mécanisme : les LB activés par l'EBV produisent des IgM anti-aminopénicillines → réaction immune non allergique → ce rash N'EST PAS une allergie vraie à la pénicilline → NE PAS inscrire une allergie à la pénicilline dans le dossier → cela peut priver le patient à vie d'une classe d'antibiotiques efficace → traitement symptomatique (seul traitement validé dans la MNI non compliquée) : repos au lit + activité réduite pendant la phase aiguë + paracétamol 500–1 000 mg PO toutes 6h pour la fièvre et les douleurs + ou ibuprofène 400 mg × 3/j → hydratation orale + anesthésiques locaux (xylocaïne viscqueuse + ou bain de bouche anesthésiant) pour les douleurs pharyngées sévères → restriction des activités physiques et des sports de contact : pendant 3–4 semaines minimum → jusqu'à normalisation de la splénomégalie (clinique + échographique si doute) → risque de rupture splénique + antiviraux (acyclovir + valacyclovir + ganciclovir) : INEFFICACES dans la MNI aiguë → l'EBV est déjà dissminé dans les LB au moment du diagnostic → les antiviraux n'ont aucune influence clinique démontrable → Luzuriaga 2010 — NEJM : acyclovir + MNI → pas de bénéfice clinique → Hamill 1988 — Pediatrics : acyclovir + MNI enfant → pas de bénéfice | Luzuriaga 2010 — NEJM : MNI + acyclovir → pas de bénéfice → référence + Hamill 1988 — Pediatrics : acyclovir + MNI enfant → pas de bénéfice + Lennon 2019 — Pediatrics : MNI + amoxicilline + rash → référence + CPS (Canadian Paediatric Society) 2021 : MNI + traitement + amoxicilline → contre-indication + ASPC + INSPQ Québec + INESSS Québec + RAMQ : traitement symptomatique + paracétamol + ibuprofène → remboursés + monotest + sérologies EBV → remboursés |
| Corticoïdes, complications graves et SAM Corticoïdes prednisone obstruction VAS — amygdales volumineuses — stridor — dysphagie — rupture splénique douleur abdominale gauche — urgence chirurgicale — SAM HLH étoposide anakinra — purpura thrombopénique ITP — encéphalite — myocardite — syndrome de Guillain-Barré |
Corticoïdes et prise en charge des complications graves de la MNI : corticoïdes — indications sélectives (ne pas utiliser systématiquement) : obstruction des voies aériennes supérieures (amygdales très volumineuses → dysphagie + stridor + difficultés respiratoires) → prednisone 40–60 mg/j × 7–10 jours → ou méthylprednisolone IV si obstruction sévère → effet rapide sur le volume amygdalien → thrombopénie sévère (<20 × 10⁹/L avec hémorragie) + ou anémie hémolytique sévère → rupture splénique (complication rare — 0,1–0,3 % des cas) : douleur abdominale gauche soudaine + irradiation vers l'épaule gauche (signe de Kehr — irritation diaphragmatique) + hypotension + tachycardie → urgence chirurgicale → écho abdominale urgente → chirurgie (splénorraphie + ou splénectomie) → la restriction sportive précoce est la meilleure prévention → syndrome d'activation macrophagique (SAM — HLH — Hemophagocytic Lymphohistiocytosis) : complication rare mais potentiellement fatale → critères HLH-2004 : fièvre + splénomégalie + cytopénies (≥2 lignées) + ferritine très élevée (>500 µg/L + souvent >10 000 µg/L) + hypertriglycéridémie + fibrinogène bas + hémophagocytose sur BOM → traitement : étoposide + dexaméthasone (protocole HLH-2004) + ou anakinra (anti-IL-1) dans les formes modérées + consultation hématologue urgente → autres complications neurologiques : encéphalite + méningite aseptique + syndrome de Guillain-Barré + paralysie faciale → traitement selon la complication + myocardite : ECG + troponine + échocardiographie + purpura thrombopénique immun (PTI) : traitement si plaquettes <20–30 × 10⁹/L ou hémorragie → IVIG + ou corticoïdes | Janka 2012 — Hematology ASH : SAM + HLH + traitement → étoposide + Henter 2007 — Pediatric Blood Cancer (HLH-2004) : protocole SAM → référence + Luzuriaga 2010 — NEJM : MNI + complications + Baumgarten 2019 — Deutsches Ärzteblatt : MNI + rupture splénique + restriction sport → CPS 2021 + ASPC + INESSS Québec + RAMQ : corticoïdes + IVIG → remboursés si complication documentée |
| EBV et maladies associées à long terme EBV lymphome Burkitt — lymphome Hodgkin CD15 CD30 — carcinome nasopharyngé — sclérose en plaques SEP — fatigue chronique — CAEBV infection chronique active — immunodéprimé PTLD — vaccin EBV en développement — retour au sport — critères guérison |
EBV et maladies associées à long terme — oncologie et neurologie : EBV et lymphoproliférations malignes : lymphome de Burkitt : t(8;14) (translocation c-Myc/IgH) → LB transformés → endémique en Afrique (mâchoire + orbite) + sporadique (abdomen + iléon) → souvent EBV+ → chimiothérapie intensive + lymphome de Hodgkin : CD15+ CD30+ → cellules de Reed-Sternberg → EBV détectable dans 40–70 % → pronostic excellent sous ABVD + carcinome du nasopharynx : EBV+ dans presque 100 % → populations d'Asie du Sud-Est et d'Afrique du Nord ++ → traitement : chimioradiothérapie → syndrome lymphoprolifératif post-transplantation (PTLD) : chez les greffés immunodéprimés → LB EBV+ prolifèrent incontrôlés → réduction de l'immunosuppression + rituximab + EBV et sclérose en plaques (SEP) : Bjornsson 2020 — NEJM + Mokry 2022 — NEJM : EBV est une cause nécessaire (mais pas suffisante) de la SEP → risque de SEP × 32 après primo-infection à EBV → mécanisme : mimétisme moléculaire (protéine EBNA1 vs protéine GlialCAM) + activation des LT autoréactifs anti-myéline → infection chronique active à EBV (CAEBV) : rare + enfants + adultes + EBV détectable persistant + cytopénies + fièvre chronique + traitement : greffe allogénique de cellules souches → retour au sport après MNI : recommandations actuelles : attendre au minimum 3–4 semaines + confirmer la disparition de la splénomégalie clinique + ou par échographie abdominale avant le retour aux sports de contact → pas de critères biologiques stricts → décision individuelle + vaccin EBV : mRNA-1189 (Moderna) — essais cliniques de phase 1–2 en cours → résultats attendus 2025–2026 | Bjornsson 2020 — NEJM : EBV + SEP → risque × 32 → référence + Mokry 2022 — NEJM : EBV + SEP + mimétisme moléculaire EBNA1 GlialCAM → Luzuriaga 2010 — NEJM : EBV + MNI + complications + Henter 2007 — PBC (HLH-2004) + Baumgarten 2019 : retour sport + splénomégalie + CPS 2021 + ASPC + SCNC + Société canadienne du cancer + INESSS Québec + RAMQ : sérologies EBV + imagerie abdominale → remboursés |
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L'amoxicilline et l'ampicilline sont FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉES dans la mononucléose infectieuse — elles provoquent un rash dans 80–90 % des cas. Ce rash n'est PAS une allergie vraie à la pénicilline — ne jamais l'inscrire dans le dossier comme allergie : Antivirals (acyclovir) are also ineffective in acute EBV. Any sudden left abdominal pain in a patient with EBV should raise suspicion for splenic rupture—a surgical emergency. Restriction of physical activities and contact sports is mandatory for at least 3–4 weeks.
Situations requiring urgent care
Patient avec MNI + amygdales très volumineuses + stridor + difficulté à déglutir sa salive + ou à avaler les liquides + voix étouffée + ou désaturation en oxygène → Upper airway obstruction → Emergency → Methylprednisolone IV 1 mg/kg → Monitor saturation → Intubation if severe obstruction → ENT + Anesthesia emergency → DO NOT tonsillectomy in the acute phase.
Patient avec MNI + douleur abdominale gauche soudaine et intense + ou douleur irradiant vers l'épaule gauche (signe de Kehr) + tachycardie + hypotension + ou syncope → ruptured spleen → call 911 → emergency room → urgent abdominal ultrasound → surgery (splenorrhaphy or splenectomy) → transfusion if hemorrhagic shock → life-threatening emergency.
Patient avec MNI + fièvre persistante >2 semaines malgré le repos + pancytopénie progressive (anémie + leucopénie + thrombopénie) + ferritine très élevée (>500 µg/L) + splénomégalie volumineuse + hypertriglycéridémie + altération de l'état général → Macrophage activation syndrome (MAS — HLH) → hematologic emergency → HLH-2004 criteria + BM → etoposide + dexamethasone → urgent hematologist consultation.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent la mononucléose infectieuse cliniquement et biologiquement (NFS + monotest + sérologies EBV), prescrivent le traitement symptomatique adapté, rappellent systématiquement la contre-indication absolue à l'amoxicilline et à l'ampicilline, prescrivent la restriction sportive pendant 3–4 semaines, vérifient la résolution de la splénomégalie avant le retour au sport, reconnaissent et orientent rapidement les complications (obstruction VAS + rupture splénique + SAM), et assurent le suivi de la fatigue post-MNI. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en maladies infectieuses. La mononucléose infectieuse est une maladie généralement bénigne mais peut se compliquer — la restriction des sports de contact et la contre-indication formelle à l'amoxicilline/ampicilline sont les deux points clés à retenir.
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Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.