Hépatologie & Médecine interne & Médecine de famille
NAFLD — Stéatose hépatique non alcoolique (MASLD)
La stéatose hépatique non alcoolique — désignée par l'acronyme anglais NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) or, according to the new international nomenclature adopted in 2023, MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) - is the abnormal accumulation of fat (triglycerides) in hepatocytes representing more than 5 % of liver weight, in the absence of significant alcohol consumption (less than 20 g/day in women and 30 g/day in men) and in the presence of at least one metabolic risk factor. With a worldwide prevalence estimated at 25 to 30 % of the general adult population - reaching 70 to 90 % in obese or type 2 diabetic patients - NAFLD/MASLD is today the most common chronic liver disease worldwide, and represents the fastest-growing indication for liver transplantation in Western countries. The spectrum of the disease ranges from simple benign steatosis (without inflammation or fibrosis) to non-alcoholic steatohepatitis (NASH or MASH), an inflammatory form associated with hepatocyte lesions (hepatocyte ballooning, Mallory-Denk bodies) and progressive fibrosis that can progress over decades to cirrhosis and its complications - portal hypertension, hepatocellular insufficiency, hepatocellular carcinoma (HCC). NAFLD is the hepatic manifestation of the metabolic syndrome: abdominal obesity, insulin resistance, type 2 diabetes, dyslipidemia and arterial hypertension are the main cofactors. Long lacking a specific drug treatment, 2024 marked a turning point with FDA approval of resmetirom (Rezdiffra®), the first drug specifically indicated for NASH/MASH with advanced fibrosis in adults, while GLP-1 receptor agonists (semaglutide, tirzepatide) are transforming management by simultaneously acting on weight, insulin resistance and liver histology.
Physiopathologie et mécanismes de progression
- Résistance à l'insuline et flux lipidique hépatique : insulin resistance in adipose tissue lifts inhibition of lipolysis → increased flow of non-esterified fatty acids (NEFA) to the liver via the portal vein + hepatic insulin resistance increases de novo lipogenesis (hepatic synthesis of triglycerides from glucose) and reduces mitochondrial beta-oxidation → accumulation of triglycerides in hepatocytes → steatosis
- Lipotoxicité et stress oxydatif — mécanismes de la NASH : toxic lipid species (ceramides + diacylglycerols + saturated free fatty acids) accumulate in hepatocytes → activation of oxidative stress pathways + endoplasmic reticulum stress + programmed cell death (apoptosis + necroptosis) → hepatocyte ballooning + Mallory-Denk bodies + necrosis → histological definition of NASH
- Inflammation hépatique et axe intestin-foie : injured hepatocytes release danger signals (DAMPs) → activation of Kupffer cells (hepatic resident macrophages) via TLR4 receptors → pro-inflammatory cytokines (TNF-α + IL-6 + IL-1β) → steatohepatitis + intestinal dysbiosis increases intestinal permeability → passage of bacterial LPS to the liver via the portal vein (intestine-liver axis) → amplification of hepatic inflammation
- Fibrogenèse par les cellules étoilées hépatiques : inflammatory signals (TGF-β + PDGF) and oxidative stress activate quiescent hepatic star cells → transformation into collagen-producing myofibroblasts → progressive fibrosis (F0 → F1 → F2 → F3 → F4 cirrhosis) + once advanced fibrosis (F3-F4) has set in → spontaneous regression difficult even with correction of metabolic factors
- Facteurs génétiques modificateurs : rs738409 (I148M) variant of the PNPLA3 gene → doubled risk of NAFLD and NASH + TM6SF2 E167K variant → increased risk of advanced fibrosis + HSD17B13 protective variant → reduced risk of NASH and fibrotic progression → explain interindividual variability in severity for the same level of exposure to metabolic factors
Disease spectrum and nomenclature (NAFLD / MASLD 2023)
| Entité (ancienne / nouvelle nomenclature) | Définition histologique | Prévalence et pronostic |
|---|---|---|
| Stéatose simple (NAFL / MASLD stéatose pure) | Accumulation de triglycérides dans > 5 % des hépatocytes — sans inflammation lobulaire significative — sans ballonnement hépatocytaire — sans fibrose | 80 % des NAFLD + pronostic généralement bénin + progression vers la NASH dans 10 à 25 % des cas sur 5 à 10 ans + risque faible de cirrhose mais morbidité cardiovasculaire augmentée indépendamment de la fibrose |
| Stéatohépatite non alcoolique (NASH / MASH) | Stéatose + inflammation lobulaire + ballonnement hépatocytaire ± corps de Mallory-Denk ± fibrose périsinusoïdale et portale — score NAS ≥ 4 requis pour le diagnostic histologique — fibrose cotée F0 à F4 | 20 % des NAFLD + 30 à 40 % progressent d'au moins un stade de fibrose sur 5 ans + risque de cirrhose à 15–20 ans de 10 à 15 % des NASH confirmées + première cause de transplantation hépatique en croissance au Canada |
| Fibrose avancée NAFLD (F3) | Fibrose en ponts (bridging fibrosis) sans architecture complètement distordue | Risque annuel de CHC de 0,5 à 1 % même sans cirrhose établie — particularité de la NAFLD par rapport aux hépatites virales + surveillance semestrielle par échographie ± AFP indiquée dès le stade F3 |
| Cirrhosis NAFLD/MASLD (F4) | Fibrose extensive — architecture hépatique distordue — nodules de régénération — hypertension portale | Risque annuel de CHC de 1 à 2 % + indication potentielle de transplantation hépatique + surveillance endoscopique (varices œsophagiennes) + suivi hépatologique spécialisé obligatoire |
| Carcinome hépatocellulaire (CHC) sur NAFLD | Transformation maligne sur cirrhose NAFLD (60–70 % des CHC sur NAFLD) ou sans cirrhose préalable (30–40 % — particularité importante distinguant la NAFLD des hépatites virales) | Proportion croissante de tous les CHC au Canada et au Québec + le CHC peut survenir sans cirrhose établie → limite l'efficacité des programmes de surveillance basés sur la cirrhose seule |
ℹ️
La nouvelle nomenclature MASLD (2023) remplace NAFLD et NASH par les termes MASLD (stéatose associée à une dysfonction métabolique) et MASH (stéatohépatite associée à une dysfonction métabolique), éliminant la définition par exclusion au profit d'une définition positive fondée sur la présence d'au moins un facteur de risque métabolique (obésité + diabète + dyslipidémie + hypertension + surpoids avec tour de taille augmenté). Les deux nomenclatures coexistent dans la littérature actuelle ; les termes NAFLD et NASH restent largement utilisés au Québec en pratique courante.
Facteurs de risque et populations à surveiller
| Risk factor | Prévalence de NAFLD dans ce groupe | Mécanisme et remarques cliniques |
|---|---|---|
| Obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) | 60 à 90 % | L'obésité viscérale (tour de taille > 102 cm chez l'homme et > 88 cm chez la femme) est plus fortement associée à la NAFLD que l'IMC seul + corrèle avec la sévérité histologique + perte de poids > 7 à 10 % améliore histologiquement la stéatose et la NASH |
| Type 2 diabetes | 50 à 75 % | Résistance à l'insuline sévère + risque accru de NASH et de fibrose avancée indépendamment du degré d'obésité + certains antidiabétiques (agonistes GLP-1 + pioglitazone + inhibiteurs SGLT-2) ont un bénéfice hépatique histologique démontré → choix préférentiels chez les patients NAFLD + diabète de type 2 |
| Hypertriglycéridémie et hypo-HDLémie | 50 à 80 % pour l'hypertriglycéridémie | Reflet de la lipogenèse hépatique accrue et de la résistance à l'insuline + composantes classiques du syndrome métabolique + les triglycérides élevés à jeun sont un marqueur indirect de la stéatose hépatique |
| Hypertension | 30 à 70 % | Composante du syndrome métabolique + association indépendante avec la fibrose hépatique avancée dans certaines études prospectives |
| NAFLD sans obésité (lean NAFLD) | 7 à 20 % des personnes de poids normal | Résistance à l'insuline malgré un IMC normal + adiposité viscérale relative (abdomen proéminent avec IMC normal) + prédisposition génétique (PNPLA3) + peut être aussi sévère histologiquement que la NAFLD associée à l'obésité + particulièrement fréquente en Asie du Sud et en Asie de l'Est |
Présentation clinique et bilan biologique initial
- Asymptomatique dans 80 à 90 % des cas : fortuitous discovery on abdominal ultrasound prescribed for another indication or during transaminase elevation on routine workup + when present - discomfort or heaviness in right hypochondrium (moderate hepatomegaly) + unexplained chronic asthenia + mild nausea - no symptoms are specific or correlated with histological severity
- Transaminases (ALT/ASAT) : ALT (ALAT) typiquement plus élevée que l'AST (ASAT) — ratio AST/ALT < 1 dans la stéatose simple (ratio inverse dans la cirrhose alcoolique) + élévation modérée dans la stéatose simple (1 à 2 fois la normale) → plus marquée dans la NASH (2 à 5 fois) + des transaminases normales n'excluent pas une NAFLD ni une fibrose avancée — 20 à 30 % des patients avec NASH confirmée histologiquement ont des transaminases dans les valeurs normales
- Gamma-GT (GGT) fréquemment élevée : reflet de l'induction enzymatique par la stéatose hépatique et la résistance à l'insuline + GGT > 3 fois la normale combinée à une ALT élevée oriente vers la NASH
- Bilan métabolique associé indispensable : fasting blood glucose + HbA1c + complete lipid profile (TG + HDL + LDL) + waist circumference + BMI - essential elements to be systematically evaluated in all cases of NAFLD to quantify overall metabolic and cardiovascular risk.
- Bilan étiologique d'exclusion : sérologies hépatites B (AgHBs) et C (Ac anti-VHC) + bilan auto-immun (ANA + ASMA + anti-LKM1) pour hépatite auto-immune + ferritine et saturation de la transferrine pour hémochromatose héréditaire + céruloplasmine pour maladie de Wilson (sujets < 40 ans) + alpha-1-antitrypsine + consommation d'alcool détaillée — pour exclure toute autre cause de maladie hépatique chronique avant de retenir le diagnostic de NAFLD
Non-invasive diagnosis of fibrosis stage
Le stade de fibrose hépatique — et non la stéatose ni la NASH — est le principal déterminant du pronostic à long terme dans la NAFLD. L'objectif est d'identifier les patients avec fibrose avancée (F3-F4) nécessitant une surveillance intensifiée et un traitement prioritaire :
| Diagnostic tool | Méthode et disponibilité au Québec | Diagnostic performance and indications |
|---|---|---|
| FIB-4 (Fibrosis-4 score) — première intention | Score calculé à partir de l'âge + plaquettes + AST + ALT : FIB-4 = (âge × AST) / (plaquettes × √ALT) + calcul gratuit en ligne ou sur application mobile + aucun coût supplémentaire + utilisable dès la première consultation en soins primaires | Test de première intention recommandé par l'AASLD et l'EASL + FIB-4 < 1,30 : fibrose avancée peu probable (VPN 90 %) → surveillance standard sans investigation urgente + FIB-4 > 2,67 : fibrose avancée probable → élastographie hépatique recommandée + zone intermédiaire 1,30–2,67 : élastographie pour affiner l'évaluation + à recalculer annuellement chez les patients à risque |
| Élastographie hépatique (FibroScan® — élastographie transitoire) | Mesure de la rigidité hépatique en kPa par ultrasonographie + examen non invasif + indolore + durée 5 à 10 minutes + module CAP mesurant simultanément la stéatose en dB/m + disponible dans les centres spécialisés en hépatologie et certaines cliniques de gastroentérologie au Québec + nécessite un jeûne de 2 heures | Méthode non invasive de référence pour l'évaluation de la fibrose + seuils NAFLD : < 8 kPa → fibrose légère (F0-F1) + 8 à 12 kPa → fibrose significative (F2-F3) + > 12 à 14 kPa → fibrose sévère ou cirrhose (F3-F4) + limites : résultats faussés par obésité morbide (IMC > 40) + inflammation hépatique aiguë (ALT > 5× normale) + ascite + jeûne insuffisant |
| IRM hépatique avec spectroscopie et élastographie (MRE) | Quantification de la stéatose par MRI-PDFF (fraction de densité de protons) + mesure de la rigidité hépatique par élastographie IRM + disponibilité limitée et coût élevé en pratique courante au Québec | Méthode la plus précise non invasive pour quantifier simultanément la stéatose et évaluer la fibrose + MRI-PDFF corrèle mieux avec l'histologie que l'échographie conventionnelle + critère d'évaluation de référence dans les essais cliniques thérapeutiques sur la NAFLD/MASH |
| Biopsie hépatique — gold standard histologique | Prélèvement percutané guidé par échographie + analyse histologique avec score NAS (NAFLD Activity Score cotant stéatose + inflammation + ballonnement) et score de fibrose de Brunt-Kleiner (F0 à F4) + risque de saignement cliniquement significatif 1/500 à 1/1 000 + douleur post-procédure dans 30 % des cas | Réservée aux situations où les méthodes non invasives sont discordantes ou insuffisantes + ou avant inclusion dans un essai clinique + ou quand un diagnostic différentiel histologique est nécessaire (hépatite auto-immune + hépatite médicamenteuse) + score NAS ≥ 4 requis pour retenir le diagnostic de NASH + erreur d'échantillonnage possible (variabilité intra-hépatique de la fibrose) |
ℹ️
Les maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde + AVC) représentent la première cause de mortalité dans la NAFLD — dépassant les causes hépatiques — quel que soit le stade de fibrose. L'évaluation et la prise en charge du risque cardiovasculaire global (statines + antihypertenseurs + antiplaquettaires selon le score de risque individuel) sont des composantes aussi essentielles que la surveillance hépatique dans le suivi de tout patient NAFLD. Les statines ne sont pas contre-indiquées dans la NAFLD — elles sont sûres et recommandées si le risque cardiovasculaire le justifie.
Traitement — modifications du mode de vie, médicaments et surveillance
- Perte de poids par modifications du mode de vie — objectif thérapeutique central : loss of 5 % of weight → improves steatosis + loss of 7 to 10 % → improves lobular inflammation and steatohepatitis + loss of 10 % and more → can reduce fibrosis by at least one stage and induce histological resolution of NASH in 45 to 90 % of cases depending on studies + Mediterranean diet (fruits + vegetables + olive oil + fatty fish + legumes + whole grains) → best-validated nutritional approach in NAFLD + reduction of simple sugars (fructose + sweetened beverages) particularly important as de novo lipogenesis is stimulated by fructose
- Physical activity : 150 to 300 minutes per week of moderate-intensity aerobic activity (brisk walking + cycling + swimming) + resistance training (weight training) → independently reduce hepatic steatosis and improve insulin resistance even without significant weight loss + regular physical activity is beneficial independently of its weight impact on liver histology
- Optimisation du traitement du diabète de type 2 : pioglitazone (thiazolidinedione) → histological improvement of NASH with fibrosis in diabetic and non-diabetic patients (level 1 evidence) + GLP-1 receptor agonists (semaglutide 2,4 mg weekly + liraglutide) → histological resolution of NASH in 40-60 % of cases in clinical trials (LEAN + SEMINAL + ESSENCE) + reduction of one stage of fibrosis in phase 3 trials + SGLT-2 inhibitors (empagliflozin + dapagliflozin) → reduce hepatic steatosis measured by MRI-PDFF + these drugs are the preferred choices in NAFLD patients with type 2 diabetes
- Resmétirom (Rezdiffra®) — premier médicament spécifique approuvé pour la NASH : selective hepatic thyroid hormone receptor beta (THRβ) agonist → stimulates mitochondrial beta-oxidation of fatty acids and reduces de novo lipogenesis without cardiovascular or bone effects of systemic thyroid hormones + approved by FDA in March 2024 for NASH/MASH with moderate to advanced fibrosis (F2-F3) in adults + MAESTRO-NASH trial: resolution of NASH without worsening fibrosis in 29 % vs. 10 % placebo + reduction of one fibrosis stage in 26 % vs. 14 % + not yet approved by Health Canada at time of writing
- Chirurgie bariatrique et agonistes GLP-1 de nouvelle génération : sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass → most effective treatment of NAFLD associated with morbid obesity → histological resolution of NASH in 80 to 90 % + regression of fibrosis in 40 to 50 % of cases + tirzepatide (dual GIP/GLP-1 agonist) → weight losses of 20 to 22 % with very high rates of histological resolution of NASH in phase 3 trials (SURMOUNT-NASH)
- Monitoring HCC and cirrhosis: confirmed F3-F4 fibrosis → biannual liver ultrasound ± AFP to screen for HCC + cirrhosis → upper GI endoscopy (EOGD) to screen for esophageal varices at diagnosis then according to results + specialized hepatological follow-up every 6 to 12 months + screening for metabolic comorbidities annually
- Cofacteurs à corriger : abstinence or minimal alcohol consumption (even light alcohol consumption aggravates steatosis and fibrosis in NAFLD) + avoidance of steatogenic drugs (amiodarone + tamoxifen + long-term corticosteroids + methotrexate + valproate) if possible + vaccination against hepatitis A and B if no acquired immunity + treatment of obstructive sleep apnea if present (OSA aggravates NAFLD through intermittent hypoxia)
Situations requiring urgent medical assessment
Tout patient avec une NAFLD connue ou suspectée présentant une jaunisse (ictère) + des douleurs abdominales intenses + une augmentation rapide du périmètre abdominal avec œdème des membres inférieurs (ascite) + des vomissements de sang ou des selles noires (hémorragie par varices œsophagiennes) + une confusion ou désorientation (encéphalopathie hépatique) + ou une asthénie soudainement et rapidement aggravée doit consulter en urgence — ces signes peuvent témoigner d'une décompensation de cirrhose (insuffisance hépatique aiguë + hémorragie variqueuse + encéphalopathie) nécessitant une prise en charge hospitalière immédiate.
Pour une évaluation initiale de la NAFLD, la prescription du FIB-4, l'orientation vers une élastographie hépatique (FibroScan®) ou vers un gastroentérologue-hépatologue, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron accompagnent les patients avec stéatose hépatique non alcoolique dans l'évaluation initiale du risque de fibrose (calcul du FIB-4 + bilan métabolique complet), l'orientation vers l'élastographie hépatique (FibroScan®) et les équipes spécialisées en hépatologie, la mise en place des modifications du mode de vie et l'optimisation du traitement des comorbidités métaboliques (diabète de type 2 + dyslipidémie + obésité). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un gastroentérologue-hépatologue. La NAFLD/MASLD avec fibrose avancée (F3-F4) nécessite un suivi spécialisé en hépatologie pour la surveillance des complications (carcinome hépatocellulaire + varices + insuffisance hépatique) et l'évaluation des nouvelles thérapies disponibles.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.