Chirurgie générale & Gastroentérologie & Médecine d'urgence
Intestinal obstruction
L'obstruction intestinale — également appelée occlusion intestinale — est un syndrome clinique défini par l'arrêt ou la réduction sévère du transit du contenu intestinal (gaz, liquides et matières) à travers la lumière du tube digestif, quelle qu'en soit la cause. Elle constitue une urgence chirurgicale fréquente représentant 15 à 20 % des admissions hospitalières pour douleur abdominale aiguë dans les services de chirurgie digestive. Elle est classifiée selon deux grands mécanismes physiopathologiques : l'obstruction mécanique — un obstacle physique s'oppose au transit — et l'obstruction fonctionnelle (iléus paralytique) — le péristaltisme intestinal est absent ou insuffisant sans obstacle anatomique identifiable. L'obstruction mécanique de l'intestin grêle représente la forme la plus fréquente dans les pays occidentaux, dont la cause principale est la bride ou l'adhérence péritonéale post-chirurgicale (60 à 75 % des cas), suivie de la hernie abdominale étranglée (15 à 20 %), de la carcinose péritonéale et des tumeurs obstructives du côlon. Le pronostic dépend de la précocité du diagnostic et de la détection d'une souffrance ischémique de l'anse obstruée — la strangulation vasculaire, qui compromet l'irrigation sanguine du segment intestinal obstrué, constitue une urgence chirurgicale absolue dont le retard de prise en charge expose à la nécrose et à la perforation intestinale avec péritonite et sepsis sévère pouvant être mortels. L'enjeu diagnostique principal est précisément de distinguer une occlusion simple (sans strangulation) — pouvant bénéficier d'un traitement conservateur initial par aspiration nasogastrique et réhydratation intraveineuse — d'une occlusion avec strangulation ou d'une occlusion fermée nécessitant une intervention chirurgicale urgente sans délai.
Classification étiologique
| Type d'obstruction | Mechanism and main etiologies | Caractéristiques cliniques et fréquence |
|---|---|---|
| Obstruction mécanique de l'intestin grêle — brides et adhérences | Cicatrices péritonéales post-chirurgicales (appendicectomie + chirurgie gynécologique + chirurgie colorectale + laparotomies antérieures) → brides fibreuses comprimant l'anse grêle ou formant un point de rotation (volvulus) + cause la plus fréquente d'occlusion du grêle dans les pays industrialisés | 60 à 75 % des occlusions du grêle + antécédent chirurgical abdominal obligatoire + début souvent brutal + peut récidiver + traitement conservateur possible dans 60–70 % des cas simples |
| Obstruction mécanique — hernie étranglée | Hernie inguinale + crurale + ombilicale + éventration → anse grêle ou côlon piégée dans le sac herniaire avec compression vasculaire (étranglement) → ischémie → nécrose si non traitée → douleur locale intense + masse herniaire irréductible non réductible + érythème et œdème de la peau sus-jacente | 15 à 20 % des occlusions du grêle + deuxième cause après les brides + urgence chirurgicale absolue dès l'étranglement confirmé + la hernie crurale (féminine ++) s'étrangle plus fréquemment que la hernie inguinale + ne jamais forcer la réduction manuelle d'une hernie étranglée |
| Obstruction mécanique colique — cancer colorectal | Adénocarcinome du côlon sigmoïde ou du côlon gauche (zone de plus petit calibre) → croissance tumorale progressive → sténose luminale → occlusion souvent progressive et insidieuse + parfois révélatrice du cancer + le côlon droit est plus rare car de plus grand calibre | 60 à 70 % des occlusions coliques + patient souvent âgé + contexte de perte de poids + anémie ferriprive + alternance diarrhée-constipation + ACE élevé + scanner abdomino-pelvien révèle la masse + colonoscopie urgente pour décompression et biopsie |
| Obstruction mécanique colique — volvulus | Rotation axiale du côlon sigmoïde (le plus fréquent — 75 % des volvulus coliques) ou du cæcum autour de son méso → occlusion fermée avec compromis vasculaire rapide → distension extrême du segment volvulé → risque de nécrose et perforation en quelques heures | Volvulus du sigmoïde : sujet âgé + constipation chronique + mégacôlon + institutions gériatriques + traitement endoscopique (détorsion par sigmoïdoscopie) en première intention si pas de péritonite + volvulus du cæcum : plus rare + souvent opéré d'emblée |
| Iléus paralytique (obstruction fonctionnelle) | Arrêt du péristaltisme sans obstacle mécanique → post-opératoire (cause la plus fréquente) + troubles électrolytiques sévères (hypokaliémie ++) + péritonite + pancréatite aiguë + occlusion vasculaire mésentérique + médicaments (opioïdes + anticholinergiques + inhibiteurs calciques) | Distension abdominale diffuse + silence auscultatoire + absence de bruits hydroaériques + pas de douleur localisée + imagerie : dilatation diffuse de tous les segments digestifs sans niveau hydroaérique prédominant ni point de transition + traitement médical (correction de la cause + stimulation du transit) |
| Pseudo-obstruction colique aiguë (syndrome d'Ogilvie) | Dilatation colique massive (cæcum ++ + côlon droit) sans obstruction mécanique identifiable + mécanisme : déséquilibre sympathique-parasympathique → atonie du côlon droit + survient dans les suites d'une chirurgie lourde + pathologie médicale grave + traumatisme + sepsis | Cæcum dilaté > 9–12 cm → risque de perforation → urgence + traitement médical en première intention : néostigmine IV (0,5–2 mg IV lent — efficacité 90 %) + colonoscopie de décompression si néostigmine inefficace + chirurgie en dernier recours |
Présentation clinique — la tétrade occlusive
- Douleur abdominale : douleur à type de crampe ou de colique + paroxystique + rythmée par les contractions péristaltiques de l'intestin qui tente de vaincre l'obstacle + intensité croissante avec le temps + localisée ou diffuse selon le siège de l'obstruction + une douleur initialement colique qui devient continue et très intense evoque une strangulation avec ischémie intestinale → signe d'alarme
- Vomissements : précoces et bilieux (liquide jaune-vert) dans les obstructions hautes (grêle proximal) + tardifs et fécaloïdes (liquide brunâtre malodorant) dans les obstructions basses (grêle distal + côlon) + les vomissements fécaloïdes sont pathognomoniques d'une occlusion basse ou d'une pullulation bactérienne dans une anse occluse depuis longtemps + absents dans les occlusions coliques fermées (valve iléo-cæcale continente)
- Arrêt du transit (arrêt des matières et des gaz) : arrêt complet des gaz et des matières = signe cardinal de l'occlusion complète + l'émission de gaz ou de selles après le début des symptômes n'exclut pas une occlusion (vidange du segment en aval de l'obstacle) + dans les iléus fonctionnels : arrêt partiel ou alternance + la distinction entre occlusion complète et sub-occlusion guide la décision chirurgicale
- Distension abdominale : météorisme + ballonnement progressif + l'abdomen devient globuleux + tympanisme à la percussion + dans les occlusions du grêle proximal : distension modérée (peu d'anse en aval) + dans les occlusions du grêle distal et du côlon : distension majeure + les anses dilatées peuvent être visibles à travers la paroi abdominale
- Signes de gravité évoquant la strangulation : fièvre + tachycardie + hypotension (choc) + défense ou contracture abdominale (péritonite) + douleur abdominale continue et intense + altération de l'état général + leucocytose très élevée + acidose métabolique (lactates élevés) → strangulation et ischémie intestinale → chirurgie d'urgence immédiate
Diagnostic — imagerie et biologie
- Scanner abdomino-pelvien avec injection (TDM) — examen de référence : confirme l'obstruction + localise le siège précis + identifie la cause (bride + hernie + tumeur + volvulus + fécalome) + détecte les signes de strangulation (pneumatose intestinale — air dans la paroi de l'anse → nécrose commençante + air portal + liquide péritonéal) + le « point de transition » entre l'anse dilatée et l'anse affondrée indique le siège de l'obstacle + sensibilité 94 % + spécificité 96 % pour l'occlusion mécanique + réalisé avant toute décision chirurgicale sauf urgence absolue (péritonite)
- Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) : premier examen réalisé aux urgences + signes classiques : niveaux hydroaériques (air surmontant du liquide dans les anses dilatées — aspect en « cloches de verre ») + grêle dilaté > 3 cm + côlon dilaté > 6 cm (cæcum > 9 cm = risque de perforation) + absence d'air dans le rectum (occlusion complète) + insuffisamment spécifique seul → toujours compléter par un scanner
- Biology : NFS (leucocytose modérée dans l'obstruction simple + très élevée dans la strangulation) + ionogramme (hyponatrémie + hypokaliémie fréquentes par vomissements et séquestration liquidienne) + créatinine (insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation) + lactates artériels (élevés si ischémie intestinale) + CRP + PCT + bilan préopératoire complet (TP + TCA + groupe sanguin + RAI)
- Échoprotase — signes échographiques : anses dilatées + liquide péritonéal + absence de péristaltisme (iléus) + masse obstructive parfois visible + épanchement péritonéal + utilisée en complément du scanner dans les cas douteux ou chez la femme enceinte
ℹ️
La distinction clinique entre une occlusion simple (sans strangulation) et une occlusion avec strangulation est l'enjeu diagnostique principal — mais elle est souvent impossible sur la seule clinique. La fièvre, la tachycardie, la leucocytose très élevée et les lactates artériels élevés sont des signes indirects de strangulation, mais leur absence ne l'exclut pas. Le scanner abdomino-pelvien avec injection est le seul examen permettant une évaluation fiable des signes de strangulation (pneumatose + mésentère épaissi + rehaussement altéré de la paroi de l'anse). Toute suspicion clinique de strangulation impose une chirurgie urgente sans attendre la confirmation scannographique.
Treatment
| Therapeutic approach | Indications and procedures | Résultats et limites |
|---|---|---|
| Traitement conservateur — réanimation et décompression | Hospitalisation + voie veineuse IV + réhydratation (cristalloïdes selon les pertes) + correction électrolytique (hypokaliémie ++) + sonde nasogastrique (aspiration des sécrétions digestives — décompression + réduction des vomissements) + mise à jeun + surveillance rapprochée (pouls + TA + diurèse + bilan des entrées-sorties) + antalgiques (morphiniques après examen clinique) + catharsis distale (lavement) si obstruction colique partielle | 60 à 70 % des occlusions du grêle sur bride simple se résolvent avec le traitement conservateur en 24 à 72 heures + surveillance clinique toutes les 4–6 heures avec décision chirurgicale si aggravation ou non-résolution à 48 heures + ne jamais dépasser 48–72 heures de traitement conservateur sans réévaluation chirurgicale |
| Chirurgie urgente — indications absolues | Strangulation suspectée ou confirmée (pneumatose + mésentère épaissi + choc septique) + hernie étranglée non réductible + volvulus avec souffrance colique + occlusion fermée (valve iléo-cæcale continente + côlon obstrué) + aggravation clinique sous traitement conservateur + absence de résolution après 48–72 heures + péritonite | Résection intestinale si nécrose (avec ou sans anastomose primaire selon l'état du patient et la contamination péritonéale) + colostomie temporaire en cas de résection colique en urgence + levée de bride par section simple si bride unique + hernioplastie d'urgence avec réintégration de l'anse si viable ou résection si nécrotique |
| Coloscopie de décompression | Volvulus du sigmoïde sans signe de souffrance + pseudo-obstruction colique (syndrome d'Ogilvie) + sténose tumorale colique (avec pose de prothèse endoscopique métallique auto-expansible — SEMS — comme pont vers la chirurgie élective) | Décompression coloscopique du volvulus du sigmoïde : succès dans 70–80 % + mais récidive dans 50 % sans chirurgie élective secondaire → sigmoïdectomie élective à prévoir + prothèse colique (SEMS) : permet de convertir une urgence en chirurgie planifiée après préparation du patient |
| Traitement de l'iléus fonctionnel | Correction de la cause (hypokaliémie + médicaments responsables + infections) + kinésithérapie respiratoire et mobilisation précoce post-opératoire + déambulation + suppression des opioïdes si possible (alvimopan — antagoniste périphérique μ — accélère la reprise du transit post-opératoire) + nutrition entérale précoce si tolérée + néostigmine IV pour le syndrome d'Ogilvie | L'iléus post-opératoire se résout habituellement en 2 à 4 jours + la reprise des bruits intestinaux et des gaz précède la reprise alimentaire + les protocoles de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) réduisent la durée de l'iléus post-opératoire de 1 à 2 jours |
Absolute emergency - dial 911
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si des douleurs abdominales crampoïdes intenses s'accompagnent d'un arrêt complet des gaz et des matières + de vomissements répétés + d'un abdomen distendu et douloureux + ou de signes de choc (hypotension + tachycardie + sueurs + pâleur + confusion) — ces signes évoquent une obstruction intestinale avec ou sans strangulation, urgence chirurgicale dont le pronostic vital et fonctionnel dépend directement de la rapidité de la prise en charge. Une obstruction intestinale avec strangulation peut évoluer vers la nécrose et la perforation intestinale avec sepsis fatal en quelques heures sans intervention chirurgicale.
Une masse herniaire (gonflement dans l'aine + autour du nombril + dans une cicatrice) devenant soudainement douloureuse, irréductible et érythémateuse constitue une hernie étranglée — urgence chirurgicale absolue. Ne jamais tenter de réduire manuellement une hernie étranglée : l'anse intestinale possiblement nécrotique pourrait être réintroduite dans l'abdomen avec les conséquences d'une péritonite.
Pour la prise en charge d'une sub-occlusion ou d'une constipation sévère, ou pour une évaluation digestive après une chirurgie abdominale récente, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients présentant des douleurs abdominales avec signes d'altération du transit, prescrivent les examens d'imagerie initiaux (radiographie + scanner abdominal), et orientent en urgence vers les services de chirurgie digestive ou les urgences hospitalières lorsqu'une obstruction intestinale est suspectée. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un chirurgien digestif. L'obstruction intestinale est une urgence chirurgicale — toute suspicion clinique impose une évaluation médicale immédiate aux urgences hospitalières sans délai.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.