Infectiologie & Orthopédie & Médecine interne
Ostéomyélite
L'ostéomyélite est une infection de l'os — cortex osseux, moelle osseuse et périoste — d'origine bactérienne dans la grande majorité des cas, plus rarement fongique ou mycobactérienne, caractérisée par une inflammation destructrice du tissu osseux pouvant évoluer vers la nécrose (formation de séquestres osseux avasculaires), la fistulisation cutanée et le passage à la chronicité si le traitement est inadéquat ou retardé. Elle est classifiée selon son mode de contamination — hématogène (dissémination bactérienne par voie sanguine, prédominante chez l'enfant) ou par contiguïté (extension depuis un foyer infectieux adjacent — plaie traumatique, ulcère du pied diabétique, chirurgie osseuse) — et selon son évolution — aiguë (moins de 2 semaines), subaiguë (2 semaines à 3 mois) ou chronique (au-delà de 3 mois). Staphylococcus aureus is the pathogenic agent responsible for 40 to 70 % of all osteomyelitis cases, regardless of age or mode of contamination, due to its multiple virulence factors favoring adhesion to the bone matrix (protein A, teichoic acid, fibronectin-binding proteins) and biofilm formation on bone sequestrates and prosthetic material - staphylococcal biofilm being particularly difficult to eradicate by antibiotics and host immune mechanisms. In newborns and infants, group B streptococci and enterobacteria (Escherichia coli, Klebsiella) are frequent agents. In sickle-cell patients, Salmonella spp. is a specific and important cause of osteomyelitis. MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) infections are a growing concern, particularly in nosocomial osteomyelitis and infections on prosthetic material. Diagnosis is based on a combination of suggestive clinical signs, biological inflammatory syndrome and, above all, imaging - MRI being the reference method - and microbiology by guided bone biopsy, which is essential to obtain a precise bacteriological diagnosis enabling targeted antibiotic therapy. Treatment involves prolonged antibiotic therapy (4 to 6 weeks, sometimes up to 3 to 6 months in chronic forms) and surgical debridement of necrotic tissue in complicated forms.
Classification, voies de contamination et agents pathogènes
| Clinical form | Population and context | Agents pathogènes principaux |
|---|---|---|
| Ostéomyélite hématogène aiguë de l'enfant | Enfant 2 à 12 ans + atteint préférentiellement les métaphyses des os longs à forte vascularisation (fémur distal + tibia proximal + humérus proximal) + bactériémie transitoire (souvent après un traumatisme mineur) → emboles septiques dans les capillaires métaphysaires (boucles vasculaires sinusoïdes à faible flux → rétention bactérienne) | S. aureus (50-70 %) + Streptococcus pyogenes (Group A) + (Group B) Streptococcus agalactiae (group B - infant) + Haemophilus influenzae (enfant non vacciné < 5 ans — rare depuis Hib) + Kingella kingae (enfant < 5 ans — en augmentation) |
| Ostéomyélite hématogène de l'adulte | Adulte + foyer infectieux primaire identifiable dans 50 % des cas (endocardite + infection urinaire + cathéter + accès IV chez UDIV) + vertèbres +++ (spondylodiscite — voir diagnostic différentiel) + os longs moins fréquents que chez l'enfant | S. aureus (40-60 %) + Streptococcus spp. + enterobacteria (E. coli + Klebsiella) in elderly or urological patients +. Pseudomonas aeruginosa (IVDU + heroin addicts) + Candida spp. (immunocompromised) |
| Ostéomyélite par contiguïté — ulcère du pied diabétique | Forme la plus fréquente chez l'adulte dans les pays occidentaux + neuropathie périphérique + artériopathie oblitérante + ulcères chroniques plantaires + atteinte préférentielle des os du pied (métatarses + phalanges + calcanéum) + diagnostic souvent retardé par la douleur absente (neuropathie) | Polymicrobien dans 50–75 % des cas : S. aureus (dominant) + streptococci + enterobacteria (Proteus + E. coli) + anaerobic (Bacteroides + Peptostreptococcus) + Pseudomonas aeruginosa (chronic wound + water exposure) |
| Ostéomyélite post-traumatique ou post-chirurgicale | Fractures ouvertes + chirurgie orthopédique (ostéosynthèse + prothèses articulaires) + contamination peropératoire ou plaie traumatique + matériel chirurgical (plaques + clous + prothèses) favorise la formation de biofilm bactérien | S. aureus (dominant) + coagulase-negative staphylococci (S. epidermidis - biofilm ++ on material) + Gram-negative (Pseudomonas + enterobacteria) |
| Ostéomyélite de l'immunodéprimé et formes spéciales | Drépanocytose : Salmonella spp. (specific cause - bone marrow ischemia + bacteremia) + HIV : Mycobacterium avium + fungi + Bartonella + bone tuberculosis (Pott's disease - tuberculous spondylodiscitis) | Depending on the terrain : Salmonella (sickle cell anemia) + Mycobacterium tuberculosis (bone tuberculosis) + (bone tuberculosis) Aspergillus + Candida (immunocompromised) + (immunocompromised) + (immunocompromised) + (immunocompromised) Bartonella henselae (HIV) |
Clinical presentation
- Ostéomyélite hématogène aiguë de l'enfant : often abrupt onset + high fever (39-40°C) + intense localized bone pain + refusal to support or mobilize the affected limb (lameness + pseudo-paralysis in infants) + exquisite point of pain on palpation of the metaphysis + erythema + local heat + edema within a few hours to days + without treatment → subperiosteal abscess + spontaneous drainage + skin fistula + passage to chronicity
- Ostéomyélite de l'adulte — pied diabétique : chronic non-healing plantar ulcer + often painless (neuropathy) + palpable bone at the bottom of the ulcer (positive stylet sign - sensitivity 89 %, specificity 85 %) + erythema + oedema + local warmth + characteristic odour if anaerobic + purulent drainage + absence of pain should not be reassuring - neuropathic diabetics may have advanced osteomyelitis with no pain complaints.
- Ostéomyélite chronique : chronic bone pain, dull + intermittent + exacerbated during relapses + skin fistula with chronic purulent drainage (pathognomonic of chronic osteomyelitis) + bone sequestrum (necrotic, avascular bone fragment visible on imaging) + absence of fever outside acute relapses + inflammatory biology less disturbed than in acute phase
- Biology : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile (surtout en phase aiguë) + CRP élevée (souvent > 50–100 mg/L) + VS accélérée + PCT (procalcitonine) élevée dans les formes bactériémiques + hémocultures positives dans 50–60 % des ostéomyélites hématogènes aiguës de l'enfant + moins souvent positives dans les formes de l'adulte et les formes par contiguïté
Imaging diagnosis
| Imaging | Diagnostic signs and performance | Indications and limitations |
|---|---|---|
| IRM — méthode de référence | Sensibilité 90–100 % + spécificité 79–90 % + hypersignal T2 et STIR de la moelle osseuse (œdème médullaire infectieux) + hyposignal T1 remplacement de la graisse médullaire + prise de contraste après gadolinium + visualisation de l'abcès sous-périosté + étendue de l'infection dans les tissus mous + séquestre osseux (zone de non prise de contraste) | Examen de choix pour le diagnostic précoce (positif dès J3–J5 de l'infection) + évaluation préopératoire + surveillance sous traitement + limites : coût + disponibilité + artefacts sur matériel métallique (prothèses + ostéosynthèse) |
| Standard radiography | Normale dans les 7 à 14 premiers jours de l'infection (délai avant la destruction osseuse visible) + signes tardifs : ostéolyse focale + réaction périostée + irrégularité corticale + séquestre (densification dans une zone d'ostéolyse) + involucrum (néoformation osseuse périphérique) | Premier examen réalisé + peu sensible en phase aiguë précoce mais utile pour le diagnostic différentiel (fracture + tumeur) et le suivi à long terme + indispensable avant tout autre imagerie |
| Scintigraphie osseuse au technétium-99m | Sensibilité 80–90 % + spécificité 70–80 % + hyperfixation dans les 3 phases (vasculaire + tissulaire + osseuse) dès J2–J3 de l'infection + exploration du squelette entier en une seule acquisition (utile si foyer multiple ou inconnu) | Utile si IRM non disponible ou si recherche de foyers multiples + moins performante que l'IRM pour délimiter l'extension locale + faux positifs nombreux (fractures + tumeurs + inflammation non infectieuse) + SPECT-CT améliore la spécificité |
| PET scan (18F-FDG) | Sensibilité 96 % + spécificité 91 % + hypermétabolisme glucidique du foyer infectieux + particulièrement performant pour les ostéomyélites chroniques + les infections sur matériel prothétique et les spondylodiscites | Meilleure performance que la scintigraphie pour les infections chroniques et sur matériel + disponibilité limitée et coût élevé au Québec + à réserver aux cas complexes ou discordants |
| Ultrasound | Détection de l'abcès sous-périosté (collection liquidienne périostée) + épanchement articulaire associé + collection des parties molles + guide les ponctions et biopsies | Utile surtout chez l'enfant pour détecter un abcès sous-périosté débutant + guide la biopsie osseuse ou la ponction de l'abcès + pas d'information sur la moelle osseuse (contrairement à l'IRM) |
ℹ️
La biopsie osseuse avec culture microbiologique est indispensable avant tout traitement antibiotique prolongé de l'ostéomyélite — sauf en cas de sepsis nécessitant un traitement empirique urgent. Sans identification précise de l'agent pathogène et de son antibiogramme, le traitement risque d'être inadéquat, favorisant la sélection de résistances et le passage à la chronicité. Chez l'adulte atteint d'ostéomyélite du pied diabétique, la biopsie osseuse réalisée par voie chirurgicale propre (et non à travers la plaie infectée) est le standard diagnostique recommandé par les lignes directrices IDSA.
Antibiotic treatment
- Principe général — antibiothérapie documentée : start empirical IV antibiotic therapy as a matter of urgency if sepsis or severe acute osteomyelitis + after microbiological sampling (blood cultures + bone biopsy) + then adapt according to the antibiogram as soon as possible + total duration: 4 to 6 weeks for acute forms (including 1 to 2 weeks IV followed by oral relief for uncomplicated forms) + 6 weeks to 6 months for chronic forms
- Ostéomyélite à S. aureus meticillin-sensitive (SAMS) : flucloxacillin 2 g IV every 4 hours (Canada + Europe) + or cefazolin 2 g IV every 8 hours (well-tolerated equivalent + SC route possible) + oral relief: cloxacillin + cefalexin + or amoxicillin-clavulanate depending on sensitivity + duration 4 to 6 weeks
- Ostéomyélite à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) : vancomycin IV (target AUC/CMI ≥ 400-600) + or daptomycin 6 mg/kg/d IV + oral relief if well tolerated and bioavailable: linezolid 600 mg × 2/d + or cotrimoxazole + rifampicin (synergistic combination for biofilm) + duration 6 weeks minimum
- Ostéomyélite polymicrobienne (pied diabétique) : piperacillin-tazobactam IV + or ertapenem + or ampicillin-sulbactam + anaerobic coverage mandatory + adaptation according to bone biopsy cultures + rifampicin may be added for its activity on biofilm + duration 6 weeks after the last surgical debridement
- Ostéomyélite tuberculeuse (mal de Pott) : standard quadruple anti-tuberculosis therapy (isoniazid + rifampicin + pyrazinamide + ethambutol × 2 months + then dual therapy × 4 months) + specialist infectious diseases opinion + surgical stabilization if vertebral instability
- Rifampicin in combination : active on staphylococci in biofilm phase (stationary) + NEVER as monotherapy (rapid selection of resistance) + always in combination + numerous drug interactions (CYP3A4 enzyme inducer) + to be initiated after the active bacteremia phase to avoid selection of resistance
Surgical treatment
- Formal indications : collected subperiosteal or intraosseous abscess + bone sequestrum (avascular necrotic bone tissue inaccessible to antibiotics) + failure of antibiotic therapy alone after 48-72 hours + associated septic arthritis (urgent joint drainage) + vertebral instability (complicated spondylodiscitis) + infected hardware (prosthesis + osteosynthesis hardware)
- Surgical techniques : bone curettage (removal of infected and necrotic tissue) + sequestrectomy + fistulectomy + irrigation-drainage + bone reconstruction (bone graft + musculocutaneous flaps to fill loss of substance) + removal of infected material + two-stage prosthetic replacement (removal + antibiotic therapy + reimplantation after infectious eradication)
- Traitement du pied diabétique avec ostéomyélite : surgical debridement of necrotic tissue + resection of infected bone (resection arthroplasty + radius or transmetatarsal amputation if necessary) + revascularization if severe arteriopathy limits healing + strict unloading of the foot (full-contact cast + wheelchair)
Situations requiring urgent medical assessment
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une douleur osseuse localisée intense s'accompagne de fièvre élevée + de frissons + ou de signes de sepsis (hypotension + tachycardie + confusion) — une ostéomyélite hématogène aiguë avec bactériémie peut évoluer vers un choc septique en quelques heures et requiert une antibiothérapie IV urgente après hémocultures. Chez un enfant présentant un refus d'appui ou de mobilisation d'un membre associé à une fièvre, une ostéomyélite ou une arthrite septique doit être suspectée et une évaluation aux urgences pédiatriques réalisée sans délai — le pronostic fonctionnel de l'articulation dépend de la précocité du drainage si une arthrite septique est associée.
Pour un patient diabétique présentant un ulcère du pied non cicatrisant depuis plus de 2 semaines, une consultation médicale rapide est recommandée pour évaluer la présence d'une ostéomyélite sous-jacente par examen clinique (test du stylet + IRM du pied) et initier une prise en charge pluridisciplinaire (infectiologie + chirurgie vasculaire + podiatrie). Pour prendre rendez-vous dans ses points de service au Québec ou en télémédecine, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron assurent le diagnostic précoce de l'ostéomyélite par l'évaluation clinique, la prescription du bilan biologique (NFS + CRP + PCT + hémocultures) et de l'IRM, et l'orientation urgente vers les équipes spécialisées en infectiologie et en chirurgie orthopédique pour la biopsie osseuse, l'antibiothérapie ciblée et le traitement chirurgical des formes compliquées. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un infectiologue ou d'un chirurgien orthopédiste. L'ostéomyélite est une infection grave nécessitant une prise en charge médicale et chirurgicale spécialisée pour éviter le passage à la chronicité et les complications irréversibles.
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