Endocrinology & General Surgery & Internal Medicine
Pheochromocytoma
Le phéochromocytome est une tumeur neuroendocrine chromaffine développée aux dépens des cellules de la médullosurrénale — les cellules dérivées des crêtes neurales qui synthétisent et stockent les catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine) — dont la sécrétion autonome et non régulée provoque des accès hypertensifs paroxystiques potentiellement fatals. Les paragangliomes — tumeurs chromaffines développées en dehors de la surrénale à partir des ganglions sympathiques ou parasympathiques extra-surrénaliens — constituent la forme extra-surrénalienne de la même entité biologique, localisées principalement dans le rétropéritoine (paragangliomes sympathiques le long de l'aorte abdominale) ou la tête et le cou (paragangliomes parasympathiques : corps carotidien, glomus jugulaire). Ensemble, phéochromocytomes et paragangliomes (PPGL) représentent une cause rare mais curable d'hypertension artérielle secondaire, estimée à environ 0,1 à 0,6 % de tous les patients hypertendus, avec une prévalence de 2 à 8 pour 1 million d'habitants — mais dont la prévalence parmi les incidentalomes surrénaliens dépasse 5 %. La règle des « 10 % » classiquement enseignée — 10 % bilatéraux, 10 % malins, 10 % extra-surrénaliens, 10 % pédiatriques, 10 % héréditaires — est aujourd'hui largement révisée à la hausse : 30 à 40 % des phéochromocytomes et paragangliomes sont désormais reconnus comme héréditaires, résultant de mutations germinales dans plus de 15 gènes de susceptibilité identifiés (SDH sous-unités A, B, C, D — VHL — RET — NF1 — MAX — TMEM127) ; et 15 à 17 % sont malins (métastases à distance définissant la malignité). La présentation clinique classique en « triade de Ménard » — céphalée, palpitations, diaphorèse (sueurs) associées à une hypertension paroxystique — bien que caractéristique, n'est présente que dans 25 à 40 % des cas, de nombreux phéochromocytomes étant asymptomatiques ou peu typiques, découverts à l'occasion d'une imagerie abdominale ou d'un bilan systématique dans le cadre d'un syndrome génétique.
Physiopathologie et syndromes héréditaires associés
- Sécrétion de catécholamines : Tumor chromaffin cells synthesize and store adrenaline, noradrenaline, and dopamine in secretory granules, with episodic release (spontaneous or triggered by pressure, stress, medications, or anesthesia). This leads to a surge of catecholamines, causing vasoconstriction, severe paroxysmal hypertension, and tachycardia. Catecholamine metabolism into metanephrines (O-methylated metabolites) occurs continuously within the tumor, meaning plasma and urinary metanephrines have better diagnostic sensitivity than catecholamines themselves.
- Néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2) : mutation of RET proto-oncogene + MEN2A: pheochromocytoma (50 %) + medullary thyroid carcinoma (100 %) + primary hyperparathyroidism + MEN2B: pheochromocytoma + medullary thyroid carcinoma + mucosal neuromas + marfanoid habitus + pheochromocytoma often bilateral + rarely malignant in MEN2
- Von Hippel-Lindau disease (VHL): VHL tumor suppressor gene mutation + cerebellar and retinal hemangioblastomas + clear cell renal cell carcinoma + pancreatic cysts + pheochromocytoma (10–20 % of VHL patients) + often bilateral + primarily secretes norepinephrine
- Neurofibromatosis type 1 (NF1): NF1 mutation + pheochromocytoma in 0.1–5.7 % of NF1 + often unilateral + secretes adrenaline and noradrenaline
- Mutations SDH (succinate déshydrogénase) : SDHB — high risk of malignancy (30–50 %) + often extra-adrenal location + SDHD — head and neck paragangliomas preferentially + SDHC + SDHA + SDHAF2 — less frequent mutations + genetic testing recommended in all patients with pheochromocytoma or paraganglioma
Clinical presentation
| Event | Clinical description | Mécanisme et fréquence |
|---|---|---|
| Triade de Ménard | Céphalée intense + palpitations + diaphorèse profuse survenant ensemble — caractéristique de la décharge paroxystique de catécholamines + la triade complète est pathognomonique lorsque associée à une HTA paroxystique | Présente simultanément dans 25–40 % des cas seulement + sensibilité de la triade pour le phéochromocytome : 90 % si les 3 symptômes sont présents + spécificité : 94 % + valeur prédictive positive dans une population hypertensive : environ 2–3 % |
| Hypertension | HTA soutenue permanente (50 % des cas) + ou paroxystique (25 %) + ou alternance HTA paroxystique sur fond permanent (25 %) + les paroxysmes durent de quelques minutes à une heure + peuvent être déclenchés par la palpation abdominale + la miction (si phéochromocytome vésical) + l'activité physique + les changements posturaux + certains médicaments (métoclopramide + morphine + glucagon + tyramine + anesthésie générale) | HTA résistante aux antihypertenseurs habituels (classique) + HTA avec hypotension orthostatique marquée (déplétion volémique par vasoconstriction chronique) + HTA sans triade = forme silencieuse fréquente (jusqu'à 30 % des phéochromocytomes) |
| Symptômes paroxystiques | Bouffées de chaleur + pâleur ou rougeur faciale + anxiété ou sensation de mort imminente + douleur thoracique + douleur abdominale + nausées + vomissements + tremblements + pâleur des extrémités + pouls rapide et fort + vision trouble | Durée variable de quelques minutes à plusieurs heures + fréquence de quelques fois par an à plusieurs fois par jour + les crises non déclenchées survenant au repos ou au sommeil favorisent le diagnostic |
| Cardiomyopathie catécholaminergique | Cardiomyopathie dilatée ou Tako-Tsubo (syndrome de ballonnement apical) par toxicité directe des catécholamines sur le myocarde + peut se présenter comme un tableau d'insuffisance cardiaque ou de choc cardiogénique + réversible après résection tumorale | Complication grave (mortalité élevée si non diagnostiquée) + survient lors de crises hypertensives majeures + la cardiomyopathie de phéochromocytome peut précéder ou masquer le diagnostic de la tumeur |
| Incidentalome surrénalien | Masse surrénalienne découverte fortuitement sur une imagerie abdominale réalisée pour une autre indication + asymptomatique ou paucisymptomatique + représente 5–10 % des incidentalomes surrénaliens | Tout incidentalome surrénalien doit faire l'objet d'un bilan biochimique systématique pour exclure un phéochromocytome avant toute biopsie ou intervention chirurgicale non préparée |
Biochemical diagnostics
- Métanéphrines plasmatiques libres — test de référence : dosage des métanéphrines libres (métanéphrine + normétanéphrine) dans le plasma veineux + prélèvement en décubitus dorsal après 30 minutes de repos + sensibilité : 99 % + spécificité : 89 % + valeur prédictive négative quasi-parfaite (un résultat normal élimine pratiquement un phéochromocytome) + méthode chromatographique HPLC-MS/MS ou ELISA selon les laboratoires + interférences : médicaments (antidépresseurs tricycliques + ISRS + phénoxybenzamine + labétalol) qui élèvent les métanéphrines
- Métanéphrines urinaires totales et catécholamines sur urines de 24 heures : 24-hour urine collection with acidification (HCl) + total metanephrines (including methoxytyramine) + catecholamines (epinephrine + norepinephrine + dopamine) + slightly lower sensitivity than plasma metanephrines (85–90 %) + equivalent specificity + advantage: less sensitive to postural interferences + can be requested on an outpatient basis without strict collection conditions
- Interférences médicamenteuses à connaître : Medications that falsely increase metanephrines: tricyclic antidepressants (TCAs) + SSRIs + SNRIs + labetalol + metoclopramide + large amounts of acetaminophen + Medications that can decrease results: drugs that block catecholamine synthesis + to be noted on the dosage request and ideally stopped 2 weeks prior if possible
- Chromogranine A sérique : Generic neuroendocrine tumor marker + elevated in most PPGL + useful in post-operative monitoring + less specific than metanephrines + can be elevated in other neuroendocrine tumors (carcinoids + insulinomas)
- Interprétation : Plasma metanephrines 3 times above the ULN → very high probability of pheochromocytoma → proceed directly to imaging + slightly elevated metanephrines (1–3 times the ULN) → repeat strictly adhering to collection conditions + eliminate drug interference + clonidine suppression test (functional test) in dubious cases: clonidine 0.3 mg oral suppresses non-tumor metanephrines but not those from a pheochromocytoma
Imaging and Localization
- Abdomino-pelvic CT scan (CT) with contrast: premier examen d'imagerie après confirmation biochimique + sensibilité 89–98 % pour les phéochromocytomes surrénaliens + aspect caractéristique : masse surrénalienne hyperdense avant injection (densité > 10 unités Hounsfield = suspect de phéochromocytome si ≤ 10 UH = adénome riche en lipides bénin) + rehaussement intense et hétérogène après injection + centres nécrotiques ou kystiques fréquents
- IRM surrénalienne : preferred over scanner in children + pregnant women + and for cervical and thoracic paragangliomas + characteristic signal in intense T2 hyperintensity («bright» like water) + no radiation + less available in emergencies
- Scintigraphie au MIBG marqué à l'iode 123 ou 131 (méta-iodobenzylguanidine) : functional imaging of chromaffin cells + noradrenaline analogue marker taken up by PPGL secretory granules + sensitivity 77–90% % + specificity 95–100% % + indicated to search for multiple locations + recurrence + and metastatic disease + MIBG-SPECT/CT + or 68Ga-DOTATATE PET for SDHB PPGL (often MIBG-negative)
- TEP scanner (18F-FDOPA or 68Ga-DOTATATE): superior to MIBG for hereditary pheochromocytomas and paragangliomas + 68Ga-DOTATATE particularly effective for metastatic PPGLs and SDH-mutated
Traitement — préparation médicale et chirurgie
- Blocage alpha-adrénergique préopératoire — étape OBLIGATOIRE : Phenoxybenzamine (Dibenzyline®) 10 mg twice a day, gradually increasing by 10 mg every 2-3 days up to 20-40 mg twice a day. Alpha-blockade before any surgical procedure to prevent potentially fatal intraoperative hypertensive crises. Duration: 10 to 14 days minimum (ideally 2-3 weeks). Signs of adequate alpha-blockade: controlled hypertension, mild orthostatic hypotension (sign of effective alpha-blockade), nasal sedation (nasal congestion is a sign of mucosal vasodilation). Alternatives: doxazosin, prazosin (selective alpha-1 blockers—less orthostatic hypotension but less effective).
- Bêtabloquants — en seconde intention seulement : propranolol or atenolol → added ONLY after complete alpha blockade + NEVER before alpha blockade (a beta-blocker without prior alpha blockade leaves the alpha effect of catecholamines unopposed → malignant hypertension) + indicated if residual tachycardia or arrhythmias under alpha blockade
- Expansion volémique préopératoire : High salt diet + consumption of salty liquids + during the preparation period to compensate for chronic volume depletion related to tumor vasoconstriction → prevents deep postoperative hypotension during tumor resection
- Surrénalectomie laparoscopique : Curative treatment for unilateral adrenal pheochromocytomas: laparoscopy is the standard of care (less invasive + rapid recovery). Partial adrenalectomy for bilateral pheochromocytomas (preserve healthy cortical tissue to avoid adrenal insufficiency). Invasive hemodynamic monitoring during surgery is mandatory. IV antihypertensive agents must be available in the operating room (nitroprusside + phentolamine + labetalol).
- Phéochromocytome malin (métastatique) : Curative treatment impossible + CVD chemotherapy (cyclophosphamide + vincristine + dacarbazine) + MIBG-I131 therapy (Lu-177 DOTATATE in somatostatin receptor-positive PPGLs) + sunitinib + axitinib + lifelong surveillance by imaging and metanephrines after resection of any PPGL
- Bilan génétique : analyse génétique recommandée chez tous les patients avec phéochromocytome ou paragangliome (lignes directrices Endocrine Society 2014) + en particulier si : âge < 45 ans + paragangliome extra-surrénalien + bilatéral + multifocal + malin + ou contexte syndromique + conseil génétique pour la famille
ℹ️
La règle absolue avant toute chirurgie d'un phéochromocytome : le blocage alpha-adrénergique préopératoire pendant au moins 10 à 14 jours est non négociable. Une surrénalectomie ou une biopsie surrénalienne sans préparation alpha-adrénergique préalable chez un patient porteur d'un phéochromocytome peut déclencher une crise hypertensive catécholaminergique avec arythmies malignes, infarctus du myocarde et décès peropératoire. Cette complication est évitable dans 100 % des cas avec une préparation adéquate.
Urgence hypertensive catécholaminergique — composez le 911
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une pression artérielle extrêmement élevée (souvent > 200/120 mmHg) s'accompagne de céphalées explosives + de palpitations + de sueurs profuses + de douleur thoracique ou d'un tableau d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus — cette crise peut être la première manifestation d'un phéochromocytome non connu. En contexte chirurgical ou anesthésique, si ce tableau survient chez un patient non préparé, l'administration immédiate de phentolamine IV (antagoniste alpha non sélectif) est le traitement de choix de la crise aiguë.
Pour le bilan d'une hypertension artérielle résistante, la prescription des métanéphrines plasmatiques ou urinaires et l'orientation vers l'endocrinologie pour la prise en charge d'un phéochromocytome suspecté, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients présentant une HTA résistante ou paroxystique avec des symptômes suggestifs de phéochromocytome (triade de Ménard), prescrivent le dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires de 24 heures, orientent vers l'endocrinologie pour la confirmation diagnostique et la planification chirurgicale, et coordonnent la préparation médicale préopératoire (blocage alpha-adrénergique). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un endocrinologue, d'un chirurgien endocrinien ou d'un interniste. La prise en charge du phéochromocytome requiert une équipe multidisciplinaire spécialisée (endocrinologue + chirurgien + anesthésiste) pour assurer une préparation préopératoire adéquate et réduire le risque de complications chirurgicales potentiellement mortelles.
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