Médecine vasculaire & Médecine interne & Médecine de famille
Thrombose veineuse profonde (phlébite)
La thrombose veineuse profonde (TVP) — communément désignée phlébite dans le langage courant — est la formation d'un thrombus (caillot sanguin) dans le système veineux profond, touchant le plus souvent les veines des membres inférieurs (veines tibiales, poplitée, fémorale superficielle, fémorale commune, iliaque) et, plus rarement, les veines des membres supérieurs (thrombose axillo-sous-clavière), les veines mésentériques ou les sinus veineux cérébraux. La TVP et l'embolie pulmonaire (EP) — migration d'un fragment de thrombus dans la circulation artérielle pulmonaire — constituent ensemble la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), une entité pathologique unique avec un spectre de gravité allant de la TVP distale asymptomatique à l'EP massive fatale. La MTEV représente la troisième cause de décès cardiovasculaire après l'infarctus du myocarde et l'AVC, avec une incidence annuelle de 1 à 2 événements pour 1 000 personnes dans les pays occidentaux, et une mortalité précoce liée à l'EP de 1 à 8 % selon la sévérité. Sa physiopathologie est fondée sur la triade de Virchow — stase veineuse + lésion endothéliale + hypercoagulabilité — dont l'un ou plusieurs de ces éléments sont présents dans chaque cas de TVP. La stase veineuse (immobilisation prolongée, alitement, insuffisance veineuse), les facteurs de risque thrombophiliques acquis (cancer actif, chirurgie récente, contraception estro-progestative, grossesse, syndrome des anti-phospholipides) et constitutionnels (mutations du facteur V Leiden, de la prothrombine G20210A, déficits en protéine C, S ou antithrombine) se combinent pour déterminer le risque individuel de thrombose. La prise en charge contemporaine s'est profondément transformée par l'avènement des anticoagulants oraux directs (AOD ou NACO — rivaroxaban, apixaban, dabigatran, édoxaban) qui ont remplacé la warfarine comme traitement anticoagulant de référence grâce à leur efficacité équivalente, leur sécurité hémorragique améliorée, et l'absence de nécessité de monitoring de l'INR.
Risk factors and Virchow's triad
- Venous stasis immobilisation prolongée (alitement > 72 h + long voyage en avion ou en voiture > 4–6 h + plâtre ou attelle d'un membre inférieur) + insuffisance veineuse chronique + insuffisance cardiaque congestive + compression extrinsèque (tumeur + hématome + adénopathie)
- Lésion endothéliale : Recent surgery (maximal risk in the first 4 weeks — prosthetic orthopedic hip and knee surgery ++ + neurosurgery + oncological abdominal surgery) + vascular trauma + central venous catheterization + cytotoxic chemotherapy (direct endothelial toxicity)
- Hypercoagulabilité acquise : Active cancer (paraneoplastic coagulopathy — 4 to 7-fold increased VTE risk) + pregnancy and postpartum (physiologic hypercoagulable state + caval compression by uterus) + estrogen-progestin oral contraceptives (3 to 5-fold risk — particularly with second-generation levonorgestrel) + oral menopausal hormone therapy (oral route) + antiphospholipid syndrome (APS) + nephrotic syndrome + chronic inflammatory diseases
- Thrombophilies héréditaires : mutation du facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée) — la plus fréquente (5 % population générale + risque × 3 à 8 chez l'hétérozygote) + mutation de la prothrombine G20210A (2 %) + déficit en protéine C + protéine S + antithrombine (rares mais risque thrombotique élevé) + hyperhomocystéinémie
Score de Wells — probabilité clinique pré-test
| Clinical criterion | Points |
|---|---|
| Active cancer (treatment ongoing or within the last 6 months + palliative care) | +1 |
| Paralysie + parésie + plâtre récent d'un membre inférieur | +1 |
| Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie majeure dans les 12 semaines (sous anesthésie générale ou loco-régionale) | +1 |
| Sensibilité localisée le long du trajet du système veineux profond | +1 |
| Œdème de la jambe entière unilatéral | +1 |
| Gonflement du mollet > 3 cm par rapport au côté asymptomatique (mesuré 10 cm sous la tubérosité tibiale) | +1 |
| Œdème prenant le godet (œdème déclive) uniquement du côté symptomatique | +1 |
| Veines superficielles dilatées non variqueuses (collatérales) | +1 |
| Alternative diagnosis at least as likely as DVT | -2 |
| Interprétation : score ≤ 0 = low probability + score 1–2 = moderate probability + score ≥ 3 = high probability |
Diagnostic approach
- D-dimères (test ELISA haute sensibilité) : produits de dégradation de la fibrine + élevés si thrombus présent mais peu spécifiques (élevés aussi dans les infections + cancers + grossesse + post-opératoire + personnes âgées) + valeur prédictive négative élevée (> 97 %) si négatifs → excluent une TVP si probabilité clinique faible ou modérée (Wells ≤ 2) + inutiles si probabilité élevée (procéder directement à l'écho-Doppler) + seuil ajusté à l'âge : 500 µg/L standard + ou âge × 10 µg/L pour les patients > 50 ans (réduit les faux positifs liés à l'âge)
- Écho-Doppler veineux des membres inférieurs — examen de référence : visualize the thrombus + test vein compressibility (incompressible vein = thrombus) + evaluate color Doppler flow + sensitivity 90-95% % for proximal DVTs + less sensitive for distal DVTs (tibial veins) + non-invasive exam + no radiation + available in emergencies + repeat on D5-D7 if negative with moderate to high clinical probability (possible evolution of distal DVT to proximal)
- Thrombophilia testing - when to prescribe it: TVP ou EP chez le sujet jeune (< 50 ans) sans facteur de risque évident + TVP récidivante + antécédents familiaux de MTEV au premier degré + localisation inhabituelle (mésentérique + cave + sinus veineux cérébral) + à ne pas réaliser en phase aiguë ni sous anticoagulants (résultats faussés) + orienter vers l'hématologie ou la médecine interne pour le bilan
ℹ️
L'algorithme diagnostique optimal : évaluer le score de Wells → si score ≤ 1 + D-dimères négatifs → TVP exclue sans imagerie. Si score ≤ 1 + D-dimères positifs → écho-Doppler. Si score ≥ 2 → écho-Doppler directement sans D-dimères (les D-dimères n'excluent pas la TVP à probabilité élevée). Un écho-Doppler négatif avec probabilité modérée-élevée → répéter à J5–J7 ou scanner veineux si TVP iliocave suspectée (non visualisée à l'écho standard).
Anticoagulant therapy
| Anticoagulant | Dosage and protocol | Indications préférentielles et remarques |
|---|---|---|
| Rivaroxaban (Xarelto®) — NACO de première ligne | 15 mg × 2/jour × 21 jours (phase initiale) → puis 20 mg × 1/jour (phase de maintien et prophylaxie étendue) + avec le repas du soir (améliore l'absorption) + pas de monitoring INR | NACO de premier choix au Canada pour la TVP et l'EP non massive + essai EINSTEIN-DVT : non-inférieur à la warfarine + moins d'hémorragies majeures + antidote : andexanet alfa (Ondexxya®) si hémorragie grave + à éviter si DFG < 15 mL/min + grossesse + syndrome des anti-phospholipides (risque d'échec) |
| Apixaban (Eliquis®) — NACO première ligne | 10 mg × 2/jour × 7 jours (phase initiale) → puis 5 mg × 2/jour (phase de maintien) → puis 2,5 mg × 2/jour (prophylaxie étendue si bénéfice) + avec ou sans aliments | Alternative au rivaroxaban + essai AMPLIFY : efficacité équivalente à la warfarine + moins d'hémorragies majeures + profile de sécurité favorable chez l'insuffisant rénal modéré + antidote : andexanet alfa + meilleure tolérance digestive que le dabigatran |
| Dabigatran (Pradaxa®) | Nécessite un traitement parentéral initial 5–10 jours (HBPM ou fondaparinux) → puis dabigatran 150 mg × 2/jour (ou 110 mg × 2/jour si ≥ 80 ans ou risque hémorragique élevé) | Antidote spécifique : idarucizumab (Praxbind®) — avantage si risque élevé d'hémorragie grave nécessitant une réversion rapide + moins prescrit que rivaroxaban et apixaban en pratique canadienne pour la TVP + à éviter si DFG < 30 mL/min |
| HBPM (héparine de bas poids moléculaire) | Énoxaparine (Lovenox®) 1 mg/kg SC × 2/jour + ou tinzaparine 175 UI/kg SC × 1/jour + dose ajustée au poids + monitoring anti-Xa si IRC modérée + obésité morbide + grossesse | Traitement de référence pendant la grossesse (les NACO sont contre-indiqués) + cancer actif (supérieure à la warfarine — études CATCH + CLOT) + de plus en plus remplacée par les NACO chez les patients avec cancer (NACO approuvés en oncologie) |
| Warfarine (Coumadin®) | Dose initiale 5–10 mg/jour → ajustement selon INR (cible INR 2–3) + INR quotidien en phase initiale → espacer à hebdomadaire puis mensuel si stable + nombreuses interactions alimentaires (vitamine K) et médicamenteuses | De moins en moins utilisée pour la TVP/EP (remplacée par les NACO) + reste indiquée dans le SAPL (INR cible 2,5–3,5 si thrombose artérielle) + et si NACO contre-indiqués + suivi INR mensuel obligatoire + antidote : vitamine K + plasma frais congelé + concentré de complexe prothrombinique (CCP) |
Durée du traitement anticoagulant
- TVP distale isolée (en dessous du genou) symptomatique : 3 months + if transient risk factor resolved + low recurrence risk + oral anticoagulant for 3 months then stop + if risk factor persistent or recurrent -> discuss extension
- Proximal TVP or PE + major transient risk factor (surgery + trauma): 3 months + very low risk of relapse after stopping if risk factor resolved
- TVP proximale ou EP non provoquée (sans facteur de risque identifié) : minimum 3 months, then individual reassessment of the benefit/risk ratio of prolonged anticoagulation plus recurrence risk scores (HERDOO2 + Vienna + DASH) + if high recurrence score → indefinite prolongation + if low bleeding risk → extended prophylaxis at low dose (rivaroxaban 10 mg/day or apixaban 2.5 mg twice daily)
- TVP ou EP associée au cancer actif : minimum duration of 6 months + often indefinite treatment as long as cancer is active or undergoing treatment + NOAC (rivaroxaban or apixaban) or LMWH depending on cancer type and gastrointestinal bleeding risk
- Thrombophilie majeure (déficit en protéine C/S/antithrombine + SAPL + double hétérozygotie FVL + prothrombine) : indefinite anticoagulation often recommended after a first episode if major thrombophilia documented
Post-thrombotic syndrome and non-pharmacological measures
- Post-thrombotic syndrome (PTS): chronic complication occurring in 20 to 50 % of patients after proximal DVT + results from valvular sequelae and chronic venous hypertension → pain + edema + heaviness + leg cramps + lipodermatosclerosis + venous leg ulcer in severe forms + prevention: class 2 compression stockings (20–30 mmHg) worn from diagnosis and for at least 2 years + 50 % reduction in moderate to severe PTS with compression (SOX trial — nuanced results)
- Compression élastique : Class 2 anti-thrombosis or compression stockings to be worn during the day from waking until bedtime, plus throughout the duration of anticoagulant treatment. Reduces acute pain and swelling. Prevents post-thrombotic syndrome. Formal indication for symptomatic proximal deep vein thrombosis.
- Mobilisation précoce : Active walking as soon as pain allows (Day 1 if possible) → improves venous return + reduces thrombus extension + reduces pain + bed rest is no longer routinely recommended for uncomplicated DVT
Urgence — composez le 911 si embolie pulmonaire suspectée
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une TVP suspectée ou connue s'accompagne d'une dyspnée d'apparition soudaine + de douleurs thoraciques + d'une tachycardie + ou d'une hémoptysie (crachat de sang) — ces signes évoquent une embolie pulmonaire, complication potentiellement fatale de la thrombose veineuse profonde nécessitant une évaluation et une prise en charge en urgence absolue. Une saturation en oxygène inférieure à 94 % ou une fréquence cardiaque supérieure à 100/min chez un patient avec TVP est un signal d'alarme devant conduire au 911 immédiatement.
Pour l'évaluation d'une suspicion de TVP (douleur + gonflement + rougeur unilatérale d'une jambe), le calcul du score de Wells, la prescription des D-dimères et de l'écho-Doppler, et l'initiation du traitement anticoagulant, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients présentant une suspicion de TVP par le score de Wells, prescrivent les D-dimères et l'écho-Doppler veineux des membres inférieurs, initient le traitement anticoagulant par NACO dès le diagnostic confirmé, prescrivent les bas de compression, et assurent le suivi de la durée optimale de l'anticoagulation — en orientant vers la médecine interne ou l'hématologie pour les formes complexes (thrombophilie + cancer + SAPL + récidives). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en médecine vasculaire. Toute dyspnée ou douleur thoracique chez un patient avec TVP doit conduire à une évaluation médicale urgente pour exclure une embolie pulmonaire.
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