Hématologie & Immunologie & Médecine interne
Immune thrombocytopenic purpura (ITP)
Le purpura thrombopénique immun (PTI) — anciennement appelé purpura thrombopénique idiopathique, terme abandonné car la physiopathologie auto-immune est maintenant bien établie — est une maladie auto-immune caractérisée par une thrombocytopénie isolée (numération plaquettaire inférieure à 100 × 10⁹/L) résultant d'une destruction périphérique accélérée des plaquettes par des auto-anticorps — principalement des IgG dirigés contre les glycoprotéines membranaires plaquettaires GPIIb/IIIa (intégrine αIIbβ3) et GPIb/IX — et d'une production médullaire insuffisante, paradoxalement inhibée malgré la thrombocytopénie par ces mêmes auto-anticorps qui ciblent aussi les mégacaryocytes. Le PTI est le diagnostic d'exclusion par excellence en hématologie — il n'existe pas de test diagnostique spécifique et le diagnostic repose sur l'élimination méthodique de toutes les autres causes de thrombocytopénie (médicaments, infections, hémopathies malignes, coagulation intravasculaire disséminée, thrombocytopénies constitutionnelles). Sa prévalence est estimée à 5 à 10 pour 100 000 habitants avec une incidence annuelle de 1 à 3 pour 100 000, touchant deux populations distinctes : les enfants de 2 à 10 ans, chez qui le PTI est souvent aigu, post-viral et résolutif spontanément dans 80 à 90 % des cas en quelques semaines à mois ; et les adultes, en particulier les femmes en âge de procréer (ratio femme/homme de 1,7/1), chez qui le PTI est plus souvent chronique (plus de 12 mois d'évolution), récidivant et nécessitant un traitement de fond. La prise en charge a considérablement évolué depuis 2008 avec l'introduction des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (TPO-RA) — eltrombopag (Revolade®) et romiplostim (Nplate®) — qui stimulent directement la production plaquettaire et constituent aujourd'hui la pierre angulaire du traitement des PTI chroniques réfractaires.
Pathophysiology
- Destruction périphérique auto-immune : production d'auto-anticorps IgG (et parfois IgM) dirigés contre les glycoprotéines membranaires plaquettaires GPIIb/IIIa + GPIb/IX + GPIa/IIa → les plaquettes opsonisées sont phagocytées par les macrophages spléniques (récepteurs FcγRIII) → destruction prématurée + durée de vie plaquettaire réduite de 7–10 jours à quelques heures → la rate est le principal site de production des auto-anticorps ET de destruction des plaquettes → justifie l'efficacité de la splénectomie
- Production médullaire insuffisante : les auto-anticorps anti-GPIIb/IIIa inhibent également la maturation des mégacaryocytes (précurseurs des plaquettes dans la moelle osseuse) → altération de la thrombopoïèse → mégacaryocytes nombreux en moelle mais libération plaquettaire réduite + c'est ce mécanisme qui explique l'action des TPO-RA (eltrombopag + romiplostim) qui surstimulent les mégacaryocytes pour compenser l'inhibition auto-immune
- Rôle des lymphocytes T : dysfonctionnement des lymphocytes T régulateurs (Treg) → perte de la tolérance périphérique → activation des lymphocytes B auto-réactifs → production d'auto-anticorps → la compréhension du rôle des LT a ouvert la voie aux traitements immunomodulateurs (rituximab + fostamatinib)
- Triggering factors infections virales (parvovirus B19 + EBV + CMV + hépatite C + VIH + SARS-CoV-2) → mimétisme moléculaire ou activation polyclonale des lymphocytes B → PTI aigu post-viral chez l'enfant + vaccins (très rarement — PTI post-RRO dans 1/22 000 à 1/40 000 doses) + médicaments (quinidine + héparine voir TIH + sulfamides) → PTI médicamenteux à exclure en premier
Clinical presentation and diagnosis
- Manifestations hémorragiques : purpura cutané pétéchial ou ecchymotique (taches rouges ou violacées plates + non blanchi à la pression + non palpable) + localisé aux membres inférieurs et aux zones de pression + épistaxis + gingivorragies + ménorragies (cause fréquente de diagnostic chez la femme jeune) + bulles hémorragiques buccales (signe de thrombocytopénie profonde < 10 × 10⁹/L) + hémorragie du système nerveux central (SNC) — la complication la plus grave et potentiellement fatale — survient dans moins de 1 % des PTI mais impose une prise en charge d'urgence absolue
- Diagnostic différentiel — thrombocytopénies à exclure : fausse thrombocytopénie EDTA (agrégats plaquettaires sur le frottis → contrôle sur tube citraté) + TIH (thrombocytopénie induite par l'héparine — score 4T + anti-PF4) + MAT et PTT (schizocytes sur le frottis + ADAMTS13 effondré) + thrombocytopénie gestationnelle + thrombocytopénie médicamenteuse + syndrome de Evans (PTI + anémie hémolytique auto-immune) + LED (AAN + anti-ADN) + hémopathies malignes (LLC + lymphome + leucémie — frottis + biopsie médullaire si nécessaire) + infections (VIH + hépatite C + CMV + EBV — sérologies systématiques)
- Baseline biological workup NFS + frottis sanguin (confirme la thrombocytopénie + exclut les schizocytes + vérifie la morphologie des plaquettes) + groupe sanguin + RAI + réticulocytes + test de Coombs direct (exclure le syndrome de Evans) + sérologies VIH + hépatite B + hépatite C + AAN + anti-ADN + bilan de coagulation (TP + TCA — normaux dans le PTI) + dosage des immunoglobulines + électrophorèse des protéines + TSH (dysthyroïdie associée possible) + sérologie H. pylori (l'éradication de HP améliore les plaquettes dans 50 % des PTI HP positifs)
- Myélogramme (ponction médullaire) : non indiqué en routine dans le PTI typique + indiqué si : âge > 60 ans (exclure une myélodysplasie) + fièvre + sueurs nocturnes + splénomégalie + adénopathies + résistance au traitement + suspicion d'hémopathie + montre des mégacaryocytes nombreux (production compensatrice) mais ne confirme pas le diagnostic de PTI
ℹ️
La décision de traiter un PTI ne dépend pas uniquement du chiffre de plaquettes mais aussi de la présence et de la sévérité des symptômes hémorragiques. Un PTI asymptomatique avec plaquettes à 40 × 10⁹/L peut ne nécessiter qu'une surveillance. À l'inverse, un PTI avec bulles hémorragiques buccales, saignements muqueux actifs ou hématome intracrânien impose un traitement urgent même si les plaquettes sont à 30 × 10⁹/L. Le seuil général pour initier un traitement en première ligne est une numération plaquettaire inférieure à 20–30 × 10⁹/L ou tout saignement cliniquement significatif.
Treatment
| Ligne de traitement | Médicament et protocole | Efficiency and comments |
|---|---|---|
| Première ligne — corticoïdes | Prednisone 1 mg/kg/jour × 2–4 semaines puis décroissance progressive sur 4–6 semaines + ou dexaméthasone 40 mg/jour × 4 jours (cycles répétés toutes les 2–4 semaines × 1–4 cycles) → rémission plus rapide avec dexaméthasone | Réponse initiale chez 70–80 % des patients + mais rémission durable à 12 mois seulement 20–30 % + effets indésirables des corticoïdes à long terme : ostéoporose + diabète + HTA + infections + psychose + ne jamais maintenir les corticoïdes au long cours pour maintenir les plaquettes (remplacer par un traitement épargneur de corticoïdes) |
| Première ligne — immunoglobulines IV (IVIG) | IVIG 1 g/kg/jour × 2 jours (ou 0,4 g/kg/jour × 5 jours) + mécanisme : saturation des récepteurs FcγR des macrophages spléniques + blocage de la phagocytose des plaquettes opsonisées → élévation rapide des plaquettes en 24–72 h | Réponse rapide chez 80 % des patients + mais transitoire (durée 2–4 semaines) + indiquées si urgence hémorragique + préparation chirurgicale + grossesse + enfant avec saignement actif + coût élevé + risque de céphalées + méningite aseptique + thrombose |
| Première ligne — anti-D IV (WinRho SDF®) | Anti-D 75 µg/kg IV dose unique + seulement chez les patients Rh positif non splénectomisés + mécanisme similaire aux IVIG (saturation des FcγR) mais par destruction des globules rouges opsonisés + moins coûteux que les IVIG | Réponse chez 70–80 % des patients Rh+ + durée plus longue que les IVIG (4–6 semaines) + effets indésirables : anémie hémolytique modérée + rarement hémolyse intravasculaire sévère (précaution si taux d'Hb bas) + contre-indiqué si Rh négatif + splénectomisé + anémie hémolytique préexistante |
| Deuxième ligne — agonistes TPO-RA | Eltrombopag (Revolade®) 25–75 mg/jour per os + ou romiplostim (Nplate®) 1–10 µg/kg/semaine SC + stimulent les récepteurs de la thrombopoïétine sur les mégacaryocytes → augmentation de la production plaquettaire + traitement de fond des PTI chroniques réfractaires ou cortico-dépendants | Réponse plaquettaire chez 80–90 % des patients + maintien de la réponse dans 50–60 % à long terme + nécessitent un traitement continu (les plaquettes rechutent à l'arrêt) + eltrombopag : surveillance hépatique (élévation des transaminases 10 %) + romiplostim : injection hebdomadaire + risque théorique de progression en myélofibrose (fibrose médullaire — rare) + remboursés par la RAMQ sous critères stricts |
| Deuxième ligne — rituximab (Rituxan®) | Rituximab 375 mg/m² IV × 4 perfusions hebdomadaires (protocole standard) + ou 100 mg IV × 4 semaines (faible dose — efficacité comparable) + anticorps anti-CD20 → déplétion des lymphocytes B → réduction de la production d'auto-anticorps | Réponse initiale dans 60–70 % des cas + rémission à long terme (≥ 2 ans) dans 20–30 % + délai de réponse de 4 à 8 semaines + effets indésirables : réactions à la perfusion + infections (pneumonies + réactivation VHB — dépistage AgHBs obligatoire avant) + leucoencéphalopathie multifocale progressive (rarissime) + hypogammaglobulinémie tardive |
| Deuxième ligne — splénectomie | Splénectomie laparoscopique + traitement curatif potentiel + supprime à la fois le principal site de production des auto-anticorps (lymphocytes B spléniques) et le principal site de destruction des plaquettes + vaccinations obligatoires avant la splénectomie : pneumocoque + méningocoque + Haemophilus influenzae b + influenza | Rémission complète dans 60–70 % des cas + durable à long terme dans 50–60 % + traitement le plus susceptible d'aboutir à une rémission définitive + effets indésirables : infection à bactéries encapsulées à vie (OPSI — overwhelming post-splenectomy infection) + thrombose + réservée généralement aux patients ayant échoué 1 à 2 lignes de traitement médicamenteux + moins prescrite depuis les TPO-RA |
| Troisième ligne — fostamatinib (Tavalisse®) | Fostamatinib 100–150 mg × 2/jour per os + inhibiteur de la tyrosine kinase SYK (Spleen tyrosine kinase) → bloque la signalisation des récepteurs FcγR dans les macrophages → réduit la phagocytose des plaquettes opsonisées + approuvé par la FDA (2018) et Santé Canada (2021) pour les PTI chroniques réfractaires | Réponse stable dans 18 % des patients réfractaires + actif chez les patients ayant échoué aux TPO-RA et au rituximab + effets indésirables : hypertension + diarrhée + nausées + élévation des transaminases + disponible au Canada sur ordonnance de spécialiste |
Absolute emergency - dial 911
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si un patient avec PTI connu présente des céphalées soudaines et intenses + une confusion + une faiblesse d'un côté du corps + des troubles visuels ou de la parole — ces signes peuvent indiquer une hémorragie intracrânienne, complication rare mais potentiellement mortelle du PTI. En urgence : transfusion de plaquettes + IVIG + méthylprednisolone IV à hautes doses + avis neurochirurgical immédiat.
Tout saignement muqueux actif + des bulles hémorragiques buccales + une épistaxis incoercible ou une hématurie macroscopique chez un patient avec une numération plaquettaire inférieure à 10 × 10⁹/L nécessitent une évaluation hospitalière urgente. Pour la gestion d'un PTI connu, les ajustements thérapeutiques et le suivi hématologique, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron réalisent le bilan diagnostique d'une thrombocytopénie isolée (NFS + frottis + sérologies + bilan auto-immun), initient le traitement de première ligne des PTI nouvellement diagnostiqués (prednisone ou dexaméthasone) selon les lignes directrices, coordonnent avec l'hématologie pour les formes réfractaires nécessitant des traitements de deuxième et troisième ligne (TPO-RA + rituximab + fostamatinib + splénectomie) et assurent le suivi à long terme. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue. Le PTI est une maladie auto-immune chronique dont la prise en charge nécessite une individualisation du traitement selon le niveau de thrombocytopénie, les manifestations hémorragiques, les comorbidités et les préférences du patient, sous supervision médicale spécialisée.
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