Chirurgie colorectale & Proctologie & Médecine de famille
Rectal prolapse
Le prolapsus rectal est défini par l'extériorisation anormale de la paroi rectale — en totalité ou en partie — à travers le canal anal et l'orifice anal, résultant d'un affaiblissement progressif des structures de soutien et de fixation du rectum à la paroi pelvienne postérieure (mésorectum + ligament de Waldeyer + fascia pelvien) et d'un relâchement du plancher pelvien et de l'appareil sphinctérien. Il constitue l'une des pathologies du plancher pelvien les plus fréquentes et les plus invalidantes, touchant préférentiellement les femmes de plus de 50 ans (ratio femme/homme de 6 à 9/1), les personnes âgées institutionnalisées, et les personnes atteintes de constipation chronique sévère avec poussées défécatoires répétées — bien qu'il puisse également survenir chez l'homme adulte, les enfants (souvent transitoire et bénin avant 3 ans) et les adultes jeunes dans des contextes particuliers (syndromes de Marfan + maladies neuromusculaires + séquelles obstétricales). L'impact fonctionnel du prolapsus rectal est majeur et multidimensionnel : incontinence fécale (présente dans 50 à 75 % des cas par altération du sphincter et de la sensibilité rectale), troubles de la défécation (dyschésie + ténesme + sensation d'évacuation incomplète), rectorragies liées aux traumatismes répétés de la muqueuse prolabée, gêne périnéale permanente et retentissement psychosocial sévère (réduction des activités sociales + dépression réactionnelle + sentiment de honte). La classification distingue le prolapsus rectal complet (procidence rectale complète — toutes les couches de la paroi rectale extériorisées, y compris la musculeuse), le prolapsus muqueux (prolapsus partiel — seulement la muqueuse rectale et la sous-muqueuse extériorisées) et le prolapsus rectal interne (intussusception recto-rectale ou recto-anale — invagination de la paroi rectale sur elle-même sans extériorisation). La distinction entre ces types est cliniquement importante car elle conditionne le traitement — en particulier l'indication chirurgicale, qui est la règle dans le prolapsus rectal complet symptomatique.
Classification and types of rectal prolapse
| Type | Anatomical description | Présentation clinique et traitement |
|---|---|---|
| Complete rectal prolapse (procidence) | Extériorisation de toutes les couches de la paroi rectale (muqueuse + musculeuse + séreuse) à travers l'anus + intussusception recto-rectale descendant jusqu'à l'anus + plis concentriques circulaires (tout le tour) + signe majeur : pas de sillon entre les plis radiaux (contrairement aux hémorroïdes) + longueur variable de 1 à > 10 cm | Initialement réductible spontanément ou manuellement + progressivement irréductible + incontinence fécale fréquente + rectorragies + traitement : chirurgical (rectopexie abdominale ou résection-anastomose périnéale selon le patient) |
| Mucosal prolapse (partial) | Extériorisation de la muqueuse et de la sous-muqueuse uniquement + plis radiaux (en étoile) autour de l'anus + sillon entre le prolapsus et le canal anal préservé + souvent < 3–4 cm | Lié aux hémorroïdes évoluées (prolapsus hémorroïdaire — stade III/IV) + prurit anal + rectorragies + soiling (salissures) + traitement : ligature élastique + hémorroïdectomie + ou procédure de Longo (agrafage muqueux) |
| Internal rectal prolapse (intussusception) | Invagination de la paroi rectale supérieure sur elle-même sans extériorisation + visible uniquement à la défécographie dynamique ou à l'IRM dynamique + peut être recto-rectale + recto-anale | Symptômes fonctionnels (dyschésie + ténesme + évacuation incomplète + douleur pelvienne) + sans masse extériorisée visible + diagnostic par défécographie + traitement : rééducation + biofeedback + chirurgie si très symptomatique et résistant au traitement conservateur (ventouse STARR) |
Facteurs de risque et pathogénie
- Sexe féminin et multiparité : obstetrical trauma → pudendal nerve injury + pelvic floor muscle rupture + progressive denervation + multiparity (≥ 2 vaginal deliveries) multiplies the risk by 3 to 5 + prolonged deliveries + forceps + fetal macrosomia
- Constipation chronique et poussées défécatoires : repeated pushing → increased intra-abdominal pressure → gradual perineal descent → stretching of the pudendal nerves → denervation of the external sphincter → incontinence + worsening of the prolapse
- Âge avancé : loss of pelvic ligament elasticity + pelvic floor muscle atrophy + menopause (estrogen deficiency → atrophy of pelvigenital structures)
- Neuromuscular disorders : multiple sclerosis + myelomeningocele + spinal cord injury + cauda equina syndrome → pelvic floor denervation → prolapse
- Prolapsus rectal de l'enfant : special form before age 3 + often benign and transient + associated with cystic fibrosis (cystic fibrosis) - systematic screening - + intestinal parasitosis + malnutrition + conservative treatment in 80 % of cases + surgery rarely necessary
Diagnosis
- Examen clinique en position accroupie ou à la selle : have the patient push as if to defecate → the prolapse appears → assess its size + color (pink or purplish mucosa if ischemia) + reducibility + circular folds (complete) vs radial folds (mucous) + palpation of the apex (wall splitting = complete) + rectal touch: sphincter tone often diminished
- Rigid or flexible rectoscopy: evaluation of the mucosa + search for solitary ulceration of the rectum (lesion often associated with internal prolapse + pearly white appearance on the anterior surface of the rectum 7-10 cm from the anus)
- Défécographie dynamique (ou IRM dynamique du plancher pelvien) : gold standard for internal prolapses + visualizes perineal descent + intussusception + elytrocele + cystocele + associated rectocele + indispensable before any surgical decision to map all pelvic floor disorders
- Manométrie anorectale : evaluates resting and contracting sphincter pressure + rectal sensitivity + inhibitory recto-anal reflex (IRAR) + essential before surgery to assess basal continence and predict post-operative functional outcome
- EMG of the anal sphincter: assesses pudental denervation + useful if severe incontinence or obstetrical history
ℙ️
Le prolapsus rectal complet est souvent confondu avec le prolapsus hémorroïdaire extériorisé (stade III/IV) par le patient et parfois par le médecin. La distinction clinique est simple : les plis du prolapsus rectal complet sont circulaires et concentriques (comme des cercles emboîtés) et l'apex présente un dédoublement pariétal à la palpation (deux feuillets musculaires) — tandis que le prolapsus hémorroïdaire présente des mamelons séparés par des sillons radiaux en étoile et la palpation ne retrouve pas de dédoublement pariétal. Cette distinction est essentielle car le traitement est radicalement différent.
Treatment
- Mesures conservatrices (traitement de la constipation + rééducation) : first-line treatment for mildly symptomatic prolapse or in patients at high surgical risk + transit regulation (dietary fiber 25-30 g/day + hydration + avoidance of pushing efforts + osmotic laxatives) + perineal re-education with biofeedback + pelvic floor electrostimulation + work on the levator ani muscles + may improve associated incontinence but does NOT cure complete structural prolapse → stand-by or adjuvant treatment
- Voie abdominale — rectopexie (laparotomie ou coelioscopie) : gold-standard surgical treatment of complete rectal prolapse in operable patients + mobilization of the rectum to the pelvic floor + fixation of the mesorectum to the anterior face of the sacral promontory (prosthetic rectopexy with mesh - Orr-Loygue technique + or sutured rectopexy - Wells technique) + ± concomitant sigmoid resection if associated severe constipation (Frykman-Goldberg technique) + recurrence rate : 2-5 % + continence improvement in 50-75 % of cases + morbidity: dyspareunia + anastomotic stenosis + micturition disorders (nerve floor dissection)
- Voie périnéale — résection-anastomose périnéale (opération de Altemeier) : resection of the prolapsed rectum using a purely perineal approach + manual transanal colorectal anastomosis + indicated in elderly patients + comorbid patients + at high risk of anaesthesia + or if the abdominal approach is refused + higher recurrence rate (10-15 %) than the abdominal approach + but lower perioperative morbidity + less well tolerated in terms of long-term continence.
- Voie périnéale — proctopexie de Delorme : résection de la muqueuse prolabée + plication de la musculeuse + anastomose mucosale + préservation du rectum + indiquée pour les prolapsus courts (< 5 cm) + ou les patients fragiles + taux de récidive intermédiaire (5–10 %)
- Réduction manuelle en urgence (prolapsus irréductible ou étranglé) : if the prolapse is incarcerated (irreducible + edematous + painful) → application of powdered sugar or osmotic solutions to the mucosa to reduce edema → gentle manual reduction + analgesia + if necrosis begins (blackish + necrotic mucosa) → urgent surgery
Urgence chirurgicale — prolapsus irréductible ou nécrosé
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si un prolapsus rectal extériorisé ne peut plus être réduit manuellement + si la muqueuse extériorisée devient violacée puis noirâtre (ischémie + nécrose) + ou si une douleur intense et une fièvre accompagnent le prolapsus — ces signes indiquent un prolapsus rectal étranglé avec ischémie nécessitant une intervention chirurgicale urgente pour éviter la nécrose et la perforation intestinale. Consulter un médecin dans les 24 heures si un prolapsus rectal apparaît pour la première fois ou augmente rapidement de volume.
Pour l'évaluation initiale d'un prolapsus rectal, l'orientation vers la proctologie ou la chirurgie colorectale et la prescription de la rééducation périnéale, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les symptômes évocateurs de prolapsus rectal (masse périnéale extériorisée + incontinence fécale + rectorragies + dyschésie), distinguent le prolapsus rectal complet du prolapsus hémorroïdaire, prescrivent la rééducation périnéale comme traitement conservateur de première intention, orientent vers la proctologie ou la chirurgie colorectale pour l'évaluation endoscopique, la défécographie et la décision chirurgicale, et traitent la constipation sous-jacente qui aggrave le prolapsus. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un proctologue ou d'un chirurgien colorectal. Le prolapsus rectal complet nécessite une évaluation spécialisée incluant une défécographie dynamique et une manométrie anorectale avant toute décision chirurgicale — la voie et la technique opératoire doivent être adaptées au profil individuel du patient.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.