Gastroentérologie & Proctologie & Médecine de famille
Rectitis (proctitis)
La rectite — désignée proctite en anglais et dans la nomenclature médicale internationale — est une inflammation de la muqueuse rectale limitée aux 15 à 20 derniers centimètres du tube digestif (rectum), se manifestant cliniquement par la triade caractéristique de rectorragies (sang rouge vif dans les selles ou à l'essuyage) + ténesme (sensation douloureuse de besoin impérieux et persistant de déféquer malgré un rectum vide ou quasi-vide) + urgenturies rectales (envie impérieuse de déféquer ne pouvant être différée), sans diarrhée profuse ni altération de l'état général dans les formes limitées au rectum. Elle constitue le spectre le plus distal et le plus localisé des maladies inflammatoires de l'intestin — et plus précisément la forme la plus limitée de la rectocolite hémorragique (RCH), qui par définition débute toujours au niveau du rectum et peut s'étendre de façon variable vers l'amont — mais elle peut également résulter d'une grande variété d'autres causes : infections sexuellement transmissibles (IST) transmises par voie anorectale (gonorrhée + chlamydia + herpès + syphilis + CMV chez l'immunodéprimé) constituant la principale cause de proctite chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) + radiothérapie pelvienne (proctite radique aiguë et chronique après irradiation du rectum + de la prostate + du col de l'utérus + de l'endomètre + des voies urinaires) + ischémie rectale + traumatisme (corps étranger) + diversion fécale (proctite de diversion sur anus artificiel). La distinction étiologique est fondamentale car le traitement diffère radicalement selon la cause : une proctite ulcéreuse (RCH limitée) se traite par mesalazine locale, une proctite gonorrhéique par ceftriaxone IM dose unique, et une proctite radique chronique par plasma argon ou électrocoagulation endoscopique.
Étiologies — classification
| Category | Etiology | Contexte clinique et éléments distinctifs |
|---|---|---|
| MICI — RCH (proctite ulcéreuse) | Rectocolite hémorragique limitée au rectum (E1 selon la classification de Montréal) → forme la plus fréquente de rectite en dehors du contexte IST | Pas de facteur infectieux + rectorragies ++ + ténesme + urgenturies + début progressif + évolution par poussées et rémissions + coloscopie : muqueuse érythémateuse + granulee + friable + ulcérations + biopsies histologiques : cryptite + abcès cryptiques |
| Proctite gonorrhéique | Neisseria gonorrhoeae → IST transmise par rapports sexuels anorectaux (pénétration anale non protégée) | HSH ++ + symptômes intenses (douleur anorectale + écoulement purulent + rectorragies) + ou asymptomatique + exsudat purulent au toucher rectal + TAAN (PCR gonorrhée-chlamydia sur écouvillon rectal) + traitement : céftriaxone 500 mg IM dose unique |
| Proctite à Chlamydia | Chlamydia trachomatis sérovars D–K (IST classique) + sérovars L1–L3 (lymphogranulome vénérien — LGV) → forme particulièrement sévère | LGV : proctite sévère + ulcérations profondes + adénopathies inguinales + abcès périanaux + fistules + tableau similaire à la maladie de Crohn → TAAN PCR chlamydia avec génotypage LGV si positif + traitement LGV : doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours (vs azithromycine pour chlamydia classique) |
| Proctite herpétique | HSV-2 +++ (ou HSV-1) → infection anorectale par contacts sexuels anaux | Douleur anorectale intense + brûlures + vésicules ou ulcérations périanales + fièvre + écoulement rectal + adénopathies inguinales + rétention urinaire possible (atteinte sacrée) + PCR HSV sur frottis + traitement : aciclovir 400 mg × 3/j × 7–10 jours ou valaciclovir 1 g × 2/j |
| Syphilis ano-rectale | Treponema pallidum → chancre anal (syphilis primaire) + proctite dans la syphilis secondaire | Chancre anal indolore (syphilis primaire) + adénopathies inguinales + syphilis secondaire : condylomata lata + rectorragies + sérologie VDRL + TPHA + FTA-ABS + traitement : benzathine pénicilline G 2,4 MUI IM dose unique (primaire) + ou 3 doses hebdomadaires si secondaire tardive |
| Proctite radique aiguë | Complication précoce (pendant ou dans les 3 mois suivant) d'une radiothérapie pelvienne (prostate + col utérus + endomètre + rectum + voies urinaires) | Rectorragies + ténesme + diarrhée + mucorrhée + début pendant ou peu après la radiothérapie + résolution spontanée dans 90 % des cas en 3–6 mois + traitement symptomatique (sucralfate lavements + mésalazine locale) |
| Proctite radique chronique | Complication tardive (> 3 mois à plusieurs années après) de la radiothérapie pelvienne → fibrose + télangiectasies + oblitération vasculaire de la muqueuse rectale | Rectorragies chroniques + ténesme + sténose rectale + fistules + plasma argon (coagulation au plasma argon) = traitement de référence endoscopique des télangiectasies hémorragiques + formaline intrarectale dans les cas réfractaires |
| Proctite de diversion | Inflammation du segment rectal mis à l'écart du flux fécal après colostomie ou iléostomie + carence en acides gras à chaîne courte (butyrate) produits par fermentation fécale | Découverte endoscopique lors de la surveillance du moignon + souvent peu symptomatique + lavements aux acides gras à chaîne courte (butyrate) + ou réintégration chirurgicale du segment |
Diagnosis
- Targeted medical history: contexte sexuel (HSH + partenaires multiples + rapports anaux non protégés) + antécédent de radiothérapie pelvienne + antécédent de MICI + médicaments (AINS + antibiotiques + suppositoires au bismuth) + voyages récents
- Toucher rectal : douleur à l'introduction du doigt + exsudat mucopurulent possible + évaluation de la tonicité sphinctérienne + palpation d'une éventuelle masse ou d'un rétrécissement
- Rectosigmoïdoscopie souple (ou anuscopie + rectoscopie rigide) : examen de référence + visualise directement la muqueuse rectale + biopsies multiples indispensables pour l'histologie + apprécie l'aspect : érythème + granularité + fragilité + ulcérations + exsudat + télangiectasies + la limite supérieure de l'inflammation oriente le diagnostic (RCH : jonction rectosigmoïdienne nette + proctite radique : distribution vasculaire)
- Bilan IST systématique si contexte évocateur : TAAN PCR gonorrhée + chlamydia (avec génotypage LGV si positif) sur écouvillon rectal + PCR HSV si lésions vésiculeuses ou ulcérées + sérologie syphilis (VDRL + TPHA) + sérologie VIH + hépatite B et C (dépistage complet IST)
- Coproculture + parasitologie des selles : si diarrhée associée + voyages récents + immunodépression → Campylobacter + Salmonella + Shigella + Clostridium difficile + Entamoeba histolytica
- Calprotectine fécale : élevée si MICI active → aide à distinguer MICI d'une cause fonctionnelle + non spécifique
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Le lymphogranulome vénérien (LGV) à Chlamydia trachomatis sérovars L1-L2-L3 est une cause de proctite sévère et invasive fréquemment méconnu, en recrudescence depuis les années 2000 parmi les HSH en Europe et en Amérique du Nord. Il provoque une proctite ulcéreuse profonde ressemblant à la maladie de Crohn (ulcérations + fistules + sténose rectale) et peut être diagnostiqué à tort comme une MICI. Tout patient HSH avec proctite sévère + ulcérations profondes doit bénéficier d'un TAAN rectal avec génotypage LGV. Le traitement par doxycycline 21 jours est curatif si initié précocement.
Traitement selon l'étiologie
- Proctite ulcéreuse (RCH E1) — mésalazine locale : suppositoires de mésalazine 1 g/soir au coucher × 4 à 8 semaines → traitement de référence + supérieur aux corticoïdes locaux et à la mésalazine orale pour la proctite isolée + taux de rémission 70–85 % + en entretien : suppositoires 3 fois par semaine pour maintenir la rémission + lavements de mésalazine 4 g si extension au sigmoïde
- Proctite ulcéreuse réfractaire à la mésalazine : corticoïdes locaux (mousse de budésonide + suppositoires de prednisolone) en association ou en substitution + ou mésalazine orale additionnée + ou biothérapies (infliximab + vedolizumab) si proctite sévère résistante aux traitements conventionnels
- Proctite gonorrhéique : céftriaxone 500 mg IM dose unique + test de guérison à 2 semaines + traitement des partenaires
- Proctite à Chlamydia non LGV : azithromycine 1 g per os dose unique + ou doxycycline 100 mg × 2/j × 7 jours
- Proctite à Chlamydia LGV : doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours → guérison des ulcérations + prévention des fistules et des sténoses
- Proctite herpétique : valaciclovir 1 g × 2/j × 7–10 jours + ou aciclovir 400 mg × 3/j + prophylaxie anti-herpétique au long cours si récidives fréquentes (> 6/an)
- Syphilis anorectale : benzathine pénicilline G 2,4 MUI IM dose unique (primaire) + 3 doses hebdomadaires si syphilis secondaire tardive + dépistage et traitement des partenaires
- Proctite radique chronique : coagulation au plasma argon (APC) endoscopique → destruction des télangiectasies hémorragiques + résultats excellents + 1 à 3 séances + sucralfate lavements 2 g dans 20 mL × 2/j + vitamine E orale + hyperbarique si disponible dans les cas réfractaires sévères
Medical consultation recommended
Consulter un médecin si des rectorragies + un ténesme + des urgenturies rectales persistent plus d'une semaine — ces symptômes nécessitent une rectosigmoïdoscopie et des biopsies pour identifier la cause et initier le traitement adapté. Consulter également si des symptômes de proctite apparaissent dans les semaines suivant des rapports sexuels anaux non protégés — un bilan IST complet (gonorrhée + chlamydia + LGV + herpès + syphilis + VIH) doit être réalisé systématiquement. Pour l'évaluation d'une rectite, la rectosigmoïdoscopie si indiquée et l'initiation du traitement, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les rectites par l'anamnèse ciblée (contexte sexuel + antécédents de MICI + radiothérapie pelvienne), prescrivent le bilan IST rectal complet (TAAN gonorrhée + chlamydia + génotypage LGV + PCR HSV + sérologie syphilis + VIH) si contexte approprié, initient les traitements des IST anorectales selon le pathogène identifié, prescrivent les suppositoires de mésalazine pour la proctite ulcéreuse, orientent vers la gastroentérologie pour la coloscopie + biopsies diagnostiques et les MICI nécessitant une biothérapie, et vers la proctologie ou la radiologie interventionnelle pour la proctite radique chronique. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un gastroentérologue. Toute rectite doit faire l'objet d'une investigation étiologique complète avant d'initier un traitement spécifique — le traitement de la proctite ulcéreuse (MICI) par immunosuppresseurs sans avoir exclu une proctite infectieuse pourrait aggraver une infection non traitée.
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