ORL & Médecine de famille & Infectiologie
Sinusitis (rhinosinusitis)
La sinusite — désignée aujourd'hui rhinosinusite dans la nomenclature médicale internationale pour refléter l'implication quasi-constante et simultanée de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux (car les muqueuses nasale et sinusale sont en continuité anatomique et inflammatoire) — est l'inflammation de la muqueuse tapissant les cavités sinusales (maxillaires + ethmoidales + frontales + sphénoïdales), le plus souvent déclenchée par une infection virale des voies respiratoires supérieures (rhinovirus + coronavirus saisonniers + influenza + VRS) dans le contexte d'un rhume commun, avec obstruction de l'ostium sinusal + accumulation de sécrétions + terrain favorable à la surinfection bactérienne secondaire dans une minorité de cas. La rhinosinusite aiguë est l'une des affections les plus fréquentes en médecine de première ligne — représentant près de 20 millions de consultations médicales annuelles aux États-Unis — et l'une des premières causes de prescription d'antibiotiques dans les pays occidentaux, malgré le fait que 90 à 98 % des rhinosinusites aiguës sont d'origine virale et ne nécessitent aucun antibiotique. Les lignes directrices cliniques canadiennes (CMAJ + IDSA) insistent sur la distinction entre rhinosinusite virale (traitement symptomatique uniquement — durée 7–10 jours) et rhinosinusite bactérienne aiguë (antibiotiques uniquement si 3 critères spécifiques : voir ci-dessous) pour réduire la prescription inappropriée d'antibiotiques et préserver leur efficacité. La rhinosinusite chronique (RSC — durée > 12 semaines) est une entité distincte, souvent associée à une rhinite allergique + une polypose nasale + une dysfonction mucociliaire + ou une déviation septale, nécessitant une approche thérapeutique différente centrée sur les corticoïdes intranasaux + les lavages nasaux + et parfois la chirurgie endoscopique sinusale.
Critères diagnostiques et distinction virale vs bactérienne
- Rhinosinusite virale aiguë (rhume pur) : symptoms < 10 jours + amélioration en cours + 4 symptômes cardinaux : congestion nasale + rhinorrhée (claire ou colorée) + pression ou douleur faciale (sinusale) + réduction de l'odorat + la couleur des sécrétions (jaune + vert) n'est PAS un critère de bactériémie → traitement : symptomatique uniquement
- Rhinosinusite bactérienne aiguë — critères IDSA (3 scenarios) :
- Scénario 1 — Symptômes persistants ≥ 10 jours sans amélioration : rhinorrhée + congestion + pression faciale persistant > 10 jours sans signe d'amélioration → une sinusite virale ne dure pas > 10 jours
- Scénario 2 — Aggravation après amélioration initiale (double aggravation) : Symptoms improving after D5–D7 then worsening with fever + increased nasal discharge + facial pain → bacterial superinfection on initial viral rhinosinusitis
- Scénario 3 — Symptômes sévères d'emblée : Fever ≥ 39°C + intense unilateral facial pain + unilateral dental pain → probable bacterial rhinosinusitis from onset
Bactéries responsables des rhinosinusites bactériennes aiguës
- Streptococcus pneumoniae Pneumococcus 30–40 % → primary cause + increasing penicillin resistance (PSPN + PSPI) → standard-dose amoxicillin remains effective if MIC ≤ 2 µg/mL
- Haemophilus influenzae non-typable 20–30% of % strains → beta-lactamase production in 30–40% of % strains → amoxicillin-clavulanate if beta-lactamase is suspected
- Moraxella catarrhalis : 10–20 % → nearly constant beta-lactamase production (90 %) → amoxicillin-clavulanate
- Anaérobies (sinusite dentaire d'origine odontogène) : Bacteroides + Fusobacterium + Prevotella → maxillary sinusitis associated with recent tooth extraction + or apical abscess + treatment: amoxicillin-clavulanate + or metronidazole
Traitement de la rhinosinusite aiguë
| Situation | Recommended Treatment | Duration and remarks |
|---|---|---|
| Viral rhinosinusitis (< 10 days + no worsening) | Symptomatique uniquement : lavages nasaux au NaCl (sérum physiologique ou hypertonique) + décongestionnants nasaux topiques (oxymétazoline 0,1 % × 3–5 jours max) + paracétamol ou AINS pour la douleur + corticoïde intranasal (fluticasone + mométasone) si rhinite allergique sous-jacente + PAS d'antibiotiques | Résolution spontanée en 7–10 jours pour la grande majorité + 2 % évoluent vers une sinusite bactérienne + pas de bénéfice des antibiotiques sur la durée des symptômes dans la sinusite virale |
| Rhinosinusite bactérienne légère à modérée (1 des 3 critères IDSA) | Amoxicilline 500–875 mg × 2–3/j × 5–7 jours (adulte) + ou amoxicilline 40–45 mg/kg/j × 5–7 jours (enfant) + ou attente armée 2–3 jours avec traitement symptomatique si symptômes légers (option « wait-and-see » des guidelines canadiennes) | Taux de guérison spontanée de 60–70 % même sans antibiotiques → la décision doit peser le bénéfice vs le risque de résistances + préférer l'amoxicilline à spectre étroit en première intention |
| Rhinosinusite bactérienne sévère (fièvre ≥ 39 °C + douleur intense) ou échec amoxicilline à 72h | Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg × 2/j × 7–10 jours (adulte) + ou lévofloxacine 500 mg × 1/j × 5 jours (allergie pénicilline non anaphylactique) + ou ceftriaxone 1 g IM/IV si formes très sévères | Couvre les béta-lactamases de H. influenzae + M. catarrhalis + allergie pénicilline vraie : aztréonam (parentéral) + ou quinolone respiratoire |
| Rhinosinusite aiguë chez l'enfant (critères bactériologiques remplis) | Amoxicilline 45–90 mg/kg/j × 10 jours (haute dose si pneumocoque résistant ou crèche + ou antibiothérapie récente < 3 mois) | Durée 10 jours chez l'enfant (vs 5–7 jours chez l'adulte) + amoxicilline-clavulanate si béta-lactamase suspectée |
Chronic rhinosinusitis (CRS)
- Definition: Symptoms of rhinosinusitis ≥ 12 weeks despite adequate medical treatment + confirmed by nasal endoscopy + or sinus CT scan (mucosal thickening + opacification)
- Shapes CRS with nasal polyps (CRSwNP) - bilateral nasal polyps + often associated with the Yenner triad (asthma + aspirin sensitivity + polyps) + type 2 (eosinophilic) + or CRS without nasal polyps (CRSsNP) - neutrophilic + often linked to septal deviation + recurrent infections
- Traitement médical : Daily intranasal corticosteroid spray (fluticasone + mometasone + budesonide) for at least 3–6 months → reduction in polyp size + improved sinus drainage + hypertonic nasal rinses (2% NaCl — squeeze bottle) × 2/day → clearance of secretions + improvement in mucus + oral corticosteroids (prednisone 0.5 mg/kg/day × 2 weeks) during acute polyposis flare-ups
- Biothérapies (RSCaPN type 2 sévère réfractaire) : dupilumab (Dupixent® — anti-IL-4/IL-13) 300 mg SC every 2 weeks → Health Canada approved for severe type 2 eosinophilic chronic rhinosinusitis refractory to corticosteroid therapy + significant reduction in polyp volume + improved sense of smell + mepolizumab (anti-IL-5) + omalizumab (anti-IgE if associated allergic asthma)
- Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS): if medical treatment has failed for ≥ 3 months + or complications are present + or there is extensive polyposis + under general anesthesia + results: 75–85% improvement in long-term symptoms + surgery does not cure chronic sinusitis but significantly improves quality of life + sinus patency + and response to postoperative medical treatments
ℙ️
La couleur verte ou jaune des sécrétions nasales n'indique PAS une sinusite bactérienne nécessitant des antibiotiques. Cette coloration reflète simplement la présence de polynucléaires neutrophiles mobilisés contre le virus — elle fait partie de l'évolution normale d'une rhinosinusite virale entre J3 et J7. Le vrai critère d'une surinfection bactérienne est la durée (> 10 jours sans amélioration) + ou la double aggravation après amélioration initiale + ou les symptômes sévères d'emblée (fièvre ≥ 39 °C + douleur unilatérale intense).
Complications — urgences à reconnaître
- Cellulite orbitaire (préseptale ou postseptale) : Ethmoidal sinusitis extension → periorbital edema + erythema + pain → if postseptal: proptosis + limited eye movements + diplopia + vision loss → ophthalmological and ENT emergency + CT scan of orbits + sinuses + IV antibiotics + surgical drainage if abscess
- Abcès intracrânien (empyème sous-dural + abcès épidural + abcès cérébral) : severe headaches + fever + focal neurological signs + nuchal rigidity → urgent brain MRI + neurosurgery + intensive care
- Méningite bactérienne secondaire : extension of sphenoidal or ethmoidal sinusitis + stiff neck + severe headaches → lumbar puncture + urgent ceftriaxone
- Ostéomyélite frontale (tumeur de Pott) : Frontal sinus extension → painful + fluctuant frontal swelling + frontal CT scan + prolonged antibiotics + surgery
- Sinusite sphénoïdale isolée : often unknown → very intense retro-orbital and occipital headaches + without obvious rhinorrhea + risk of intracranial extension + urgent CT or MRI
Urgent medical consultation
Consulter un médecin si une sinusite s'accompagne d'un gonflement ou d'une rougeur autour des yeux + de difficultés à ouvrir l'œil + d'une vision trouble + de céphalées intenses + de rigidité de nuque + d'une confusion + ou d'une fièvre très élevée (≥ 39,5 °C) résistante aux antipyrétiques — ces signes évoquent une complication orbitaire ou intracrânienne d'une sinusite, urgence médicale et chirurgicale. Pour l'évaluation d'une sinusite + la prescription des antibiotiques si les critères bactériens sont remplis + et les lavages nasaux + les corticoïdes intranasaux, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent et distinguent les rhinosinusites virales (traitement symptomatique) des rhinosinusites bactériennes (critères IDSA — antibiotiques si indiqués), prescrivent l'amoxicilline ou l'amoxicilline-clavulanate selon la sévérité et les facteurs de risque, recommandent les lavages nasaux et les corticoïdes intranasaux, reconnaissent les complications orbitaires et intracrâniennes nécessitant une orientation urgente, et assurent le suivi des rhinosinusites chroniques avec orientation vers l'ORL pour la FESS si nécessaire. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un ORL. La grande majorité des sinusites aiguës sont virales et guérissent spontanément sans antibiotiques en 7 à 10 jours — les antibiotiques ne sont indiqués que si les critères de sinusite bactérienne sont remplis selon les lignes directrices canadiennes. La couleur des sécrétions nasales n'est pas un critère de prescription antibiotique.
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