Gastroentérologie & Hépatologie & Médecine de famille
Stéatohépatite non alcoolique (NASH / MASLD)
La stéatohépatite non alcoolique — historiquement désignée NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis) and recently renamed MASH (Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis) within the framework of the new MASLD nomenclature (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) adoptée par les sociétés savantes internationales en 2023 pour remplacer les termes NAFLD et NASH — est la forme inflammatoire et fibroseuse de la stéatose hépatique métabolique, caractérisée histologiquement par la triade de stéatose (accumulation de triglycérides dans les hépatocytes) + inflammation lobulaire (infiltrat de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes) + ballonnisation hépatocytaire (dégénérescence des hépatocytes — marqueur de mort cellulaire) + avec ou sans fibrose — sur une biopsie hépatique, en l'absence de consommation alcoolique significative (< 20 g/jour chez la femme + < 30 g/jour chez l'homme) et en présence d'au moins un facteur de risque métabolique (surpoids + obésité + diabète de type 2 + hypertriglycéridémie + hypertension artérielle). Avec une prévalence de la stéatose hépatique de 25–30 % dans les pays occidentaux (dont 5–10 % avec stéatohépatite inflammatoire active) et une incidence en augmentation parallèle à l'épidémie d'obésité et de diabète de type 2, la MASLD est devenue la maladie hépatique chronique la plus fréquente dans le monde et la principale indication de transplantation hépatique en progression dans les pays développés. Son importance pronostique tient à sa capacité d'évolution — chez une minorité significative de patients — vers la fibrose avancée + la cirrhose (10–20 % à 20 ans pour les formes avec NASH actif) + le carcinome hépatocellulaire (CHC — qui peut survenir sans cirrhose préalable dans la MASLD) + l'insuffisance hépatique terminale. En mars 2024, la FDA américaine a approuvé le résmétirome (Rezdiffra®) comme premier traitement pharmacologique spécifiquement approuvé pour la MASH avec fibrose ≥ F2 — marquant une étape majeure après des décennies de prise en charge uniquement basée sur les modifications du mode de vie.
Histological appearance and stages of fibrosis
- Stéatose simple (MASLD sans MASH — anciennement NAFL) : accumulation of triglycerides in ≥ 5 % of hepatocytes + without inflammation + nor ballooning + nor significant fibrosis → favorable prognosis + progression to fibrosis slow (2–3 % per year to F1) + treatment = lifestyle changes + liver monitoring
- Stéatohépatite active (MASH — anciennement NASH) : Steatosis + lobular inflammation + hepatocyte ballooning + ± Mallory-Denk bodies + ± apoptosis → progressive form + risk of fibrosis + cirrhosis + HCC → requires active management + potentially pharmacological treatment
- Fibrose hépatique — stades (système de Metavir ou système de Kleiner pour la MASLD) : F0 = absent + F1 = mild perisinusoidal or portal fibrosis + F2 = moderate perisinusoidal and portal fibrosis + F3 = bridging fibrosis (fibrous septa connecting portal spaces) + F4 = cirrhosis (entirely destroyed lobular architecture with regenerative nodules)
- Risk of progression: Simple steatosis → cirrhosis: very rare + MASH F0–F1 → cirrhosis: 5–10 % at 10 years + MASH F2–F3 → cirrhosis: 20–30 % at 10 years + MASH F4 (cirrhosis) → HCC: 1–2 % per year (higher than alcoholic or viral cirrhosis without screening)
Physiopathologie — modèle multi-hits
- Premier hit — stéatose hépatique : insulin resistance → excessive influx of free fatty acids into the liver (increased peripheral lipolysis + gluconeogenesis) + increased hepatic triglyceride synthesis + reduced VLDL export → intrahepatic triglyceride accumulation
- Deuxième hit — stress oxydatif et inflammation : Mitochondrial fatty acid oxidation → excessive ROS (reactive oxygen species) production → lipid peroxidation → membrane damage → activation of cell death pathways (apoptosis + necrosis) → release of DAMPs (damage-associated molecular patterns) → Kupffer cell activation → production of pro-inflammatory cytokines (TNF-α + IL-6 + IL-1β) → neutrophil recruitment → lobular inflammation
- Troisième hit — activation des cellules stellaires et fibrogénèse : Fibrogenic cytokines (TGF-β + PDGF) produced by activated macrophages + injured hepatocytes → activation of hepatic stellate cells (Ito cells) → transformation into myofibroblasts → collagen production → progressive fibrosis
- Rôle du microbiome intestinal : Intestinal dysbiosis → increased intestinal permeability → bacterial translocation (LPS + SCFAs) into the portal vein → activation of Kupffer cell TLR4 receptors → amplified liver inflammation
Évaluation non invasive de la fibrose
| Test | Calcul / Méthode | Interpretation |
|---|---|---|
| FIB-4 (Fibrosis-4 index) | FIB-4 = (âge × ASAT) / (plaquettes × √ALAT) + calculé à partir des résultats biologiques courants | FIB-4 < 1,30 = fibrose avancée peu probable (VPN 90 %) → surveillance simple + FIB-4 1,30–2,67 = zone intermédiaire → élastographie recommandée + FIB-4 > 2,67 = fibrose avancée probable (F3–F4) → référence hépatologique + le FIB-4 est le test non invasif de première intention recommandé par les lignes directrices EASL et AASLD |
| NFS (NAFLD Fibrosis Score) | Utilise : âge + IMC + glycémie + plaquettes + albumine + ratio ASAT/ALAT | Score < −1,455 = fibrose avancée peu probable + Score > 0,676 = fibrose avancée probable → moins utilisé que le FIB-4 en pratique |
| Élastographie hépatique (FibroScan — ELT) | Mesure de la rigidité hépatique par onde de cisaillement + kPa + examen non invasif + ambulatoire + 10 min | Rigidité < 7 kPa = fibrose légère (F0–F1) + 7–9 kPa = F2 + 9–11 kPa = F3 + > 11–13 kPa = F4 (cirrhose) + les valeurs seuils varient selon la cause de la maladie hépatique + repas récent → surestimation → à faire à jeun + l'IMC élevé réduit la fiabilité (capteur XL pour obèse) |
| Biopsie hépatique (gold standard) | Prélèvement d'un fragment de parenchyme hépatique (percutanée ou transjugulaire) → examen histologique + score NAS (NAFLD Activity Score) + score de fibrose | Seul examen permettant de confirmer le diagnostic de MASH + de grader l'activité (NAS ≥ 5 = MASH active) + de stadifier la fibrose précisément → indiquée si tests non invasifs discordants + ou avant initiation d'un traitement pharmacologique dans les essais cliniques + risque de complications : saignement 0,5 % + douleur + décès < 0,01 % |
ℙ️
Le FIB-4 est calculable immédiatement à partir des résultats biologiques courants (âge + ASAT + ALAT + plaquettes) sans coût supplémentaire et est recommandé comme test de triage de première intention chez tout patient diabétique de type 2 ou obèse pour dépister une fibrose hépatique avancée liée à la MASLD — population dans laquelle la prévalence de la MASLD avec fibrose avancée atteint 10–20 %. Un FIB-4 < 1,30 est rassurant et ne nécessite pas d'investigation supplémentaire à court terme.
Treatment
- Perte de poids (traitement central — toutes les formes) : perte de ≥ 5 % du poids corporel → réduction de la stéatose + amélioration des transaminases + perte de ≥ 7–10 % → résolution de la MASH active dans 60–80 % des cas + régression de la fibrose dans 30–40 % des cas + perte de > 10 % → régression de la fibrose même avancée dans certains cas + régime hypocalorique (déficit de 500–1 000 kcal/jour) + activité physique (150 min/semaine d'aérobie modérée) + régime méditerranéen préféré
- Résmétirome (Rezdiffra® — premier traitement approuvé FDA mars 2024) : Selective hepatic thyroid hormone receptor beta-1 (THR-β) agonist → activation of hepatic lipid metabolism → reduction of steatosis, inflammation, and fibrosis + Dosage: 80 mg or 100 mg orally once daily + Approved for patients with confirmed MASH + fibrosis F2–F3 + MAESTRO-NASH trial results: MASH resolution without worsening fibrosis: 29.9 % vs 9.7 % (placebo) + Fibrosis improvement ≥ 1 stage without worsening activity: 24.2 % vs 14.2 % + Not yet approved by Health Canada (access via Special Access Program or clinical studies)
- Sémaglutide (Ozempic® + Wegovy®) — données prometteuses : GLP-1 agonist → significant weight reduction + improved steatosis + inflammation + Phase 3 ESSENCE trial (2024 results): demonstrated MASH resolution and fibrosis improvement → semaglutide 2.4 mg/week SC = cornerstone treatment for MASH with obesity pending specific approval
- Tirzepatide (Mounjaro® — double agoniste GLP-1 + GIP) : SYNERGY-NASH trial data promising + MASH resolution + fibrosis improvement + awaiting specific approval
- Traitement des comorbidités métaboliques : Type 2 diabetes control (prefer SGLT2 and GLP-1) + dyslipidemia treatment (statins - safe in MASLD despite elevated transaminases - DO NOT contraindicate them) + hypertension treatment (ACE inhibitors or ARBs - hepatoprotective effects) + complete alcohol withdrawal
- Bariatric surgery: if severe obesity (BMI ≥ 35 + comorbidities + or BMI ≥ 40) + MASH resolution in 80–90 % of cases + fibrosis regression + reduced risk of HCC + sleeve gastrectomy + Roux-en-Y gastric bypass
- Surveillance du carcinome hépatocellulaire (CHC) : MASLD cirrhosis: hepatic ultrasound + alpha-fetoprotein every 6 months (standard for HCC surveillance on cirrhosis) + if MASH without cirrhosis: low but not zero HCC risk → monitor if advanced fibrosis F3
Medical consultation recommended
Consulter un médecin si un bilan hépatique de routine montre une élévation persistante des transaminases (ALAT + ASAT) chez un patient obèse ou diabétique — ces anomalies peuvent témoigner d'une stéatohépatite active nécessitant un bilan de fibrose (FIB-4 + élastographie). Un FIB-4 > 2,67 ou une élastographie ≥ 9–11 kPa doit conduire à une référence hépatologique pour évaluation de la fibrose avancée et discussion des options thérapeutiques. Pour le calcul du FIB-4, la prescription de l'élastographie et l'initiation de la prise en charge métabolique, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron dépistent la MASLD chez les patients obèses + diabétiques + ou avec syndrome métabolique, calculent le FIB-4 à partir du bilan hépatique courant, prescrivent l'élastographie hépatique (FibroScan) si FIB-4 intermédiaire ou élevé, initient les modifications du mode de vie (régime méditerranéen + exercice + perte de poids) et optimisent le traitement des comorbidités métaboliques (SGLT2 + GLP-1 + statines + IEC), orientent vers la gastroentérologie et l'hépatologie pour les formes avec fibrose avancée ou candidats à la biopsie ou aux nouveaux traitements pharmacologiques. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hépatologue. La terminologie MASLD/MASH a remplacé NAFLD/NASH dans la nomenclature internationale depuis 2023. Le résmétirome (Rezdiffra®) n'est pas encore approuvé par Santé Canada — son accès au Québec est limité aux essais cliniques ou à des programmes d'accès spéciaux. Les statines ne sont PAS contre-indiquées dans la MASLD même avec élévation modérée des transaminases.
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