Tachycardia
Classification — tachycardies à complexes étroits (QRS < 0,12 s)
| Type | Mechanism | ECG | Acute treatment |
|---|---|---|---|
| Tachycardie sinusale | Activation du nœud sinusal à fréquence accélérée (fièvre + anémie + hyperthyroïdie + douleur + anxiété + déshydratation + EP + sepsis + médicaments) | Ondes P normales avant chaque QRS + axe normal + fréquence 100–180 bpm + début et fin progressifs | Traiter la cause sous-jacente — jamais de cardioversion ni d'adénosine |
| TRNAV (Tachycardie par Réentrée Nodale AV) | Circuit de réentrée dans et autour du nœud AV (voie lente + voie rapide) → la plus fréquente des TSV (60 %) | QRS étroits + réguliers + ondes P rétrogrades dans ou immédiatement après le QRS (pseudo-onde r' en V1 + pseudo-onde S en D2 D3 aVF) + début et fin brutaux («paroxystique») | Manœuvres vagales (Valsalva + massage sinocarotidien) → adénosine 6 mg IV bolus rapide (12 mg si échec) → vérapamil ou métoprolol IV si persistance → cardioversion si instabilité |
| TRAV (Tachycardie par Réentrée AV — syndrome de Wolff-Parkinson-White) | Voie accessoire (faisceau de Kent) court-circuitant le nœud AV → réentrée entre nœud AV (descendant) et voie accessoire (remontant) = orthodromique (QRS étroit) + ou voie accessoire descendante = antidromique (QRS large) | Orthodromique : QRS étroits + réguliers + P rétrogrades après le QRS (RP court) + à jeun ECG : delta wave (WPW) + PR court + QRS élargi | Adénosine (orthodromique) → attention : CONTRE-INDIQUÉE dans la FA préexcitée (WPW + FA) → risque de fibrillation ventriculaire → utiliser procaïnamide IV ou cardioversion |
| Atrial flutter | Circuit de macro-réentrée dans l'oreillette droite (isthme cavo-tricuspidien) → activité atriale à 300 bpm + bloc AV 2:1 (FC 150 bpm typique) + ou 3:1 + ou 4:1 | Ondes en «dents de scie» (F) régulières à 300 bpm + mieux visibles en D2 D3 aVF + V1 + FC souvent 150 bpm (2:1) → évoquer le flutter devant toute tachycardie régulière à 150 bpm | Contrôle de la fréquence (β-bloquants + vérapamil) + anticoagulation (risque thromboembolique similaire à la FA) + cardioversion + ablation par radiofréquence (traitement curatif — succès 95 %) |
| Atrial fibrillation (AFib) | Activité atriale chaotique (400–600 bpm) + conduction AV irrégulière → tachycardie irrégulière → voir fiche dédiée FA | Absence d'ondes P + intervalles RR irréguliers + QRS habituellement étroits sauf si bloc de branche + FC variable 100–180 bpm | Voir fiche FA — contrôle de la fréquence + anticoagulation + cardioversion si indiquée |
| Tachycardie atriale focale | Foyer automatique ectopique dans l'oreillette (hors nœud sinusal) | Ondes P de morphologie différente de l'onde P sinusale + avant chaque QRS + fréquence 100–250 bpm + régulière | β-bloquants + vérapamil + ablation par radiofréquence si récidivante |
Tachycardies à complexes larges (QRS ≥ 0,12 s) — règle fondamentale
- Absolute rule: toute tachycardie à complexes larges doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire (TV) jusqu'à preuve du contraire + traiter comme une TV si incertitude → JAMAIS d'adénosine ni de vérapamil devant une TV (risque de fibrillation ventriculaire et de décès)
- Tachycardie ventriculaire (TV) : foyer ectopique ou réentrée dans le ventricule → complexes QRS larges (> 0,12 s) + dissociation AV (ondes P indépendantes des QRS — signe pathognomonique si visible) + complexes de capture + complexes de fusion + concordance positive ou négative des QRS précordiales + critères de Brugada pour distinguer TV de TSV avec aberrance
- Critères ECG en faveur de la TV (critères de Brugada) : absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordiales → TV + si RS présent : RS > 100 ms → TV + dissociation AV → TV + critères morphologiques (QRS type BBG atypique + ou BBD avec axe gauche) → TV
- Traitement de la TV stable (sans instabilité hémodynamique) : amiodarone 300 mg IV en 20–60 min → puis perfusion 900 mg/24 h + ou procaïnamide IV + ou lidocaïne (TV post-IDM) + ou sotalol
- TV instable ou fibrillation ventriculaire : cardioversion électrique synchronisée immédiate (TV) + ou choc non synchronisé (FV) → protocole de réanimation ACLS
- TSV avec bloc de branche préexistant + ou conduction aberrante : complexes larges + mais morphologie identique aux QRS en rythme sinusal (si disponible pour comparaison) + adénosine peut être utilisée avec prudence si certitude de l'origine supraventriculaire
- Tachycardie de type torsades de pointes : TV polymorphe avec QRS changeant d'axe autour de la ligne isoélectrique + sur un fond de QT long + traitement : magnésium sulfate 2 g IV en 2 min + ou pace-maker temporaire + identifier et corriger la cause du QT long (médicaments + hypokaliémie + hypomagnésémie)
Traitement selon la stabilité hémodynamique
- Patient INSTABLE (hypotension + état de choc + syncope + douleur thoracique + insuffisance cardiaque aiguë) : CARDIOVERSION ÉLECTRIQUE SYNCHRONISÉE IMMÉDIATE → 100–200 joules biphasique → sédation/analgésie si temps le permet → pas de délai pour traitement pharmacologique préalable
- Patient STABLE — tachycardie à QRS étroit : identifier la tachycardie par ECG → manœuvres vagales si TSV probable (Valsalva modifié en position couchée jambes élevées — très efficace dans TRNAV) → adénosine 6 mg IV bolus rapide si pas de contre-indication → si échec : vérapamil 5 mg IV + ou diltiazem + ou métoprolol IV → si FA ou flutter : contrôle de la fréquence + anticoagulation + cardioversion selon le contexte
- Manœuvre de Valsalva modifiée : patient allongé + expiration forcée contre résistance (souffler dans une seringue de 10 mL) × 15 s + puis allongement passif des jambes → efficacité 43 % pour terminer une TRNAV (vs 17 % pour la manœuvre classique — étude REVERT 2015)
- Adénosine — précautions : contre-indiquée dans l'asthme sévère + le WPW avec FA préexcitée + le bloc AV du 2e ou 3e degré + la maladie sinusale sans pacemaker + interactions : dipyridamole (potentialise) + théophylline (antagonise) + prévenir le patient de la sensation désagréable transitoire (flush + oppression thoracique + quelques secondes) + avoir un défibrillateur disponible + injecter en bolus rapide avec flush de sérum physiologique
Composer le 911 immédiatement si une tachycardie s'accompagne de syncope + de douleur thoracique + d'essoufflement sévère + de confusion + ou d'hypotension — ces signes indiquent une instabilité hémodynamique nécessitant une cardioversion électrique en urgence. Se rendre aux urgences rapidement si des palpitations rapides et régulières ou irrégulières apparaissent de façon soudaine et persistent au-delà de quelques minutes sans résolution spontanée. Pour le bilan d'arythmies récidivantes (Holter + ECG d'effort + bilan thyroïdien + bilan cardiaque) et la prescription d'antiarythmiques, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les palpitations récidivantes et prescrivent l'ECG + le Holter 24–48 h + le bilan étiologique (TSH + NFS + électrolytes + échocardiographie si indiquée), distinguent les tachycardies bénignes (sinusale réactionnelle + extrasystoles) des arythmies nécessitant un traitement spécialisé, initient le traitement chronique des TSV récidivantes (β-bloquants + vérapamil) selon le profil du patient, orientent vers la cardiologie pour l'ablation par radiofréquence (TRNAV + flutter + TSV récidivante), et adressent immédiatement aux urgences les tachycardies avec instabilité hémodynamique. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un cardiologue. Toute tachycardie à complexes QRS larges doit être traitée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire — ne jamais administrer du vérapamil ou de l'adénosine devant une tachycardie à complexes larges d'origine incertaine. Un patient avec une tachycardie et une instabilité hémodynamique doit être cardioversé électriquement en urgence.
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